Procedura di imaging essenziale per la valutazione

Le lesioni epatiche benigne sono reperti comuni nella diagnostica per immagini addominale. Nella maggior parte dei casi, non causano alcun sintomo e vengono scoperti per caso. Pertanto, è difficile fare affermazioni valide sulla prevalenza. Negli studi con coorti di grandi dimensioni, le lesioni epatiche si riscontrano in circa il 6-10% dei casi; il numero aumenta a circa il 15% quando si includono i disturbi focali dell’obesità [1]. La diversità delle lesioni epatiche benigne rappresenta una sfida diagnostica. La classificazione eziologica è importante, poiché la gestione clinica di ciascuna entità differisce in modo significativo [2].

La sonografia svolge un ruolo importante nella diagnosi delle lesioni focali del fegato [3]. Da un lato, è spesso il metodo con cui vengono rilevati principalmente i cambiamenti, sia nel contesto di esami ‘preventivi’ che in quelli effettuati a causa di valori epatici elevati o di dolori addominali. D’altra parte, grazie alla sua buona disponibilità e alla mancanza di controindicazioni, l’ecografia è il primo metodo per caratterizzare una lesione epatica in modo più dettagliato. Per aumentare l’importanza diagnostica della sonografia in scala di grigi e della duplex, l’uso dell’ecografia con contrasto (CEUS) per differenziare le lesioni epatiche è uno standard da diversi anni [3]. L’autore è sempre stupito dal fatto che, da un lato, l’accuratezza diagnostica del metodo è dimostrata da ampi studi e il suo utilizzo è raccomandato dalle linee guida [4,5]. Ma d’altra parte, né il livello di consapevolezza del metodo tra i medici e gli studenti, né la disponibilità di ecografie KM hanno finora reso giustizia a questo fatto.

Dal momento che le lesioni focali solide del fegato non possono in ultima analisi essere attribuite a una chiara eziologia per mezzo dell’ecografia in scala di grigi e dell’ecografia duplex, l’uso di mezzi di contrasto aumenta significativamente l’importanza del metodo ecografico. Non bisogna dimenticare che anche i metodi di imaging alternativi (TC, RM) si basano sui mezzi di contrasto per ottenere un’accuratezza diagnostica sufficiente. L’unico mezzo di contrasto ecografico approvato in Germania, Austria e Svizzera, ^SonoVue® (esafluoruro di zolfo), a differenza dei mezzi di contrasto per TAC o RM, può essere utilizzato anche nell’insufficienza renale avanzata, in quanto non viene eliminato per via renale, ma espirato.

Un vantaggio significativo della sonografia KM è che la perfusione può essere visualizzata in tempo reale (esame in tempo reale). Oltre a confrontare l’intensità del contrasto di una massa con il parenchima circostante in diverse fasi dell’esame (come nella TAC e nella risonanza magnetica), questo permette anche di valutare l’architettura vascolare. Nei casi in cui non è possibile una chiara assegnazione eziologica, si può almeno distinguere con un alto grado di certezza tra lesioni benigne e maligne, grazie al doppio apporto di sangue al fegato (arterioso e venoso portale).

Le lesioni epatiche benigne più comuni rilevate ecograficamente sono le cisti, i disturbi grassi, gli emangiomi e l’iperplasia nodulare focale [1]. Oltre ai reperti rilevati principalmente nel corso di un esame ecografico, spesso è necessario correlare i reperti spaziali rilevati nella TAC con i reperti ecografici. Il dominio dell’ecografia in scala di grigi è principalmente il rilevamento delle alterazioni cistiche. Per questo motivo, nel seguito verranno discusse separatamente dalle masse epatiche solide benigne.

Lesioni epatiche cistiche

Si usa spesso il termine “cisti”, ma a rigore non si tratta di un’entità, bensì di un termine collettivo. Si raccomanda pertanto di utilizzare il termine cisti epatica disontogenetica per una cisti in senso stretto. Al contrario, il termine lesione cistica epatica può riassumere le altre entità (ad esempio, cisti solitarie non parassitarie dei dotti biliari, cisti periportali, cistoadenomi biliari) e importanti diagnosi differenziali (ad esempio, ascessi, cisti da echinococco).

Le cisti epatiche disontogenetiche sono cavità riempite di liquido sieroso e rivestite di epitelio monostrato. La loro diagnosi è di competenza dell’ecografia in scala di grigi. I criteri più importanti per le cisti sono: assenza di eco, confine netto, riflesso della parete delicato, aumento del suono dorsale, ombra del bordo della cisti (Fig. 1). Nella sonografia duplex, le cisti disontogenetiche non mostrano vasi. Se i criteri della cisti sono certamente soddisfatti, non sono necessarie ulteriori diagnosi. Se invece i criteri non vengono presi sul serio, è facile che si verifichino diagnosi errate. In particolare, occorre menzionare le piccole lesioni dello spazio vascolare con bassi echi (ad esempio, le metastasi), che possono apparire prive di eco se l’impostazione dell’immagine non è ottimale. Non appena le lesioni cistiche mostrano una parete fortemente eco-ricca, un doppio contorno, contenuti ecogeni o porzioni di parete solida, è necessario eseguire ulteriori chiarimenti (Fig. 2). L’ecografia con contrasto può essere utile in questo caso e può mostrare le porzioni di parete perfuse.

Lesioni epatiche solide

Una chiara assegnazione eziologica delle lesioni epatiche solide non è possibile, in ultima analisi, senza l’uso di stimolatori di contrasto. Tuttavia, sulla base delle manifestazioni tipiche e di una distribuzione di frequenza nota, a seconda del contesto clinico, è possibile effettuare un’assegnazione sufficientemente valida anche senza mezzo di contrasto. Di solito è anche possibile valutare l’urgenza di ulteriori chiarimenti sulla base dell’immagine in scala di grigi.

Oltre alle lesioni epatiche solide già elencate in precedenza, verranno presentate altre entità importanti nel contesto della diagnostica differenziale.

1. Gli emangiomi sono le neoplasie epatiche benigne più comuni e sono di origine mesenchimale. Sono costituiti da una convoluta di vasi sanguigni e poco stroma. Le numerose interfacce tra i lumi dei vasi e le pareti dei vasi causano l’aspetto prevalentemente ecografico (Fig. 3). Con l’aumento della degenerazione grassa del parenchima epatico, questo diventa più ecologico e la differenza di ecogenicità tra l’emangioma e il parenchima circostante si riduce. Soprattutto in presenza di un fegato grasso, un emangioma può quindi presentarsi con poca eco. Tali emangiomi sono generalmente definiti “atipici”. La differenziazione da altre lesioni epatiche – soprattutto maligne – non è quindi possibile senza l’uso di stimolatori di contrasto.

Nella sonografia duplex , spesso si riconosce un vaso di alimentazione. I vasi all’interno della lesione di solito non sono rappresentabili.

Anche il comportamento al contrasto degli emangiomi non è uniforme. Un grande gruppo di emangiomi mostra il tipico contrasto “nodulare periferico” (Fig. 4) . Questo avviene contemporaneamente al parenchima circostante o prematuramente, con un accumulo di microbolle sotto forma di noduli o laghi di contrasto nell’area marginale della lesione. I singoli vasi di solito non sono riconoscibili. Nel corso dello studio, questi laghi aumentano di dimensioni, il cosiddetto “pooling”. Infine, gli accumuli di mezzo di contrasto confluiscono e riempiono la lesione dal bordo verso l’interno (centripeto) (Fig. 5).

Per questo, il termine “fenomeno dell’iride” è stato adottato dalla tomografia computerizzata. Il riempimento può essere completo o alcune parti dell’emangioma possono rimanere prive di microbolle a causa della scleroterapia. L’intensità del contrasto è tipicamente superiore a quella del parenchima circostante e rimane a lungo (fino alla fase tardiva). Pochi emangiomi mostrano – soprattutto con un tempo di sonicazione lungo e la distruzione artificiale della bolla associata – un basso contrasto focale nella fase venosa portale o nella fase tardiva e possono quindi essere scambiati per lesioni maligne. Tuttavia, se il contrasto nodulare periferico era chiaramente rilevabile nella fase arteriosa, questo è decisivo per la diagnosi di specie.

Gli emangiomi con un flusso sanguigno elevato sono più difficili da diagnosticare. Sono caratterizzati da un contrasto rapido nella direzione centripeta. A seconda delle dimensioni dell’emangioma, bastano pochi secondi perché si riempia completamente. Pertanto, la valutazione del pattern di contrasto nella fase arteriosa è più difficile. Come ulteriore complicazione, alcuni emangiomi ad alto flusso sanguigno non presentano il tipico motivo nodulare periferico.

In questi casi, una chiara assegnazione eziologica non avrà successo. Una dichiarazione sulla dignità può quindi essere ricavata solo dal comportamento nella fase finale.

2. Altre lesioni ricche di eco sono gli amartomi benigni del dotto biliare, i cosiddetti complessi di von Meyenburg . Appartengono alle malformazioni della placca duttale e rappresentano proliferazioni dei dotti biliari con dilatazioni cistiche in uno stroma fibroso [3]. Le lesioni ricche di eco sono per lo più sferiche e piccole, cioè i diametri sono spesso inferiori a 10 mm, solo in casi isolati fino a 20 mm (Fig. 6). Nessun vaso può essere delineato dalla sonografia duplex. La valutazione del contrasto nella fase arteriosa di solito non è utile a causa delle dimensioni ridotte. Nelle strutture più grandi, di solito non c’è un comportamento di contrasto specifico né un comportamento di contrasto che si discosta dal parenchima circostante. La mancanza di contrasto ridotto nella fase tardiva è importante per differenziare le metastasi piccole e ricche di eco.

3. I disturbi grassi focali sono di solito aree irregolarmente limitate nel parenchima epatico, dove gli epatociti hanno un diverso contenuto di grasso. Un sospetto fondato della presenza di un disturbo adiposo focale può essere sollevato già dalla scansione B, a condizione che si trovino nei siti di predilezione tipici: Le lesioni grasse multiple focali (ricche di eco) si trovano di solito ventralmente alla biforcazione della vena porta in S IV e lungo il legamento. falciforme. Grasso ridotto focale (eco-povero) nel letto della cistifellea e anche a livello periportale (Fig. 7). La somministrazione di un mezzo di contrasto deve essere presa in considerazione soprattutto se la lesione è localizzata altrove e non è irregolare o limitata “a mappa”, ma piuttosto sferica. Il contrasto non mostrerà alcuna differenza rispetto al parenchima circostante in tutte le fasi.

L’iperplasia nodulare focale (FNH) è una struttura simile a un tumore, piuttosto che una neoplasia in senso stretto. Dopo gli emangiomi, sono i tumori solidi benigni più comuni e si verificano più frequentemente nelle giovani donne (5-12 volte più spesso che negli uomini) [6]. La base fisiopatologica è una fistola arterovenosa (AV), che spiega le proprietà di contrasto essenziali di queste lesioni. Si verifica un’iperplasia degli epatociti. Pertanto, l’ecogenicità di un FNH in un fegato sano di solito differisce poco da quella del parenchima circostante (circa. Il 60% è isoecogeno, Fig. 8A e B). Analogamente all’esempio degli emangiomi già illustrato, un FNH nel fegato grasso può apparire povero di eco. I processi di invecchiamento possono aumentare l’ecogenicità del FNH a causa della sclerosi, che ha anche un effetto sul comportamento del contrasto.

Una caratteristica importante nella scansione B è il contorno lobulato spesso riscontrato [3,6], che può essere considerato un criterio di distinzione, soprattutto dagli adenomi con bordi prevalentemente lisci. Altre caratteristiche distintive si basano sull’architettura della nave. La variante classica della FNH mostra un’arteria centrale che si dirama come un raggio radiale (angioarchitettura di tipo I secondo Wermke [3], Fig. 9). L’arteria e i suoi rami sono inseriti in setti di tessuto connettivo spesso. In buone condizioni acustiche, questi possono essere già individuati nella scansione B come filamenti ricchi di eco (la “cicatrice” centrale). Se il modello vascolare tipico può essere visualizzato con la sonografia duplex, non ci sono praticamente diagnosi differenziali. La certezza diagnostica può essere aumentata con l’ecografia con contrasto. In particolare, se la ramificazione vascolare non può essere visualizzata in duplex o in caso di ramificazione vascolare eccentrica (angioarchitettura di tipo II secondo Wermke). [3]), è necessario eseguire un’ecografia KM.

La malformazione AV sottostante al FNH spiega i fenomeni di contrasto più importanti: a causa della bassa resistenza vascolare, il contrasto del FNH inizia tipicamente prima del parenchima circostante e procede rapidamente: in pochi secondi (2-3 s), anche le strutture più grandi sono completamente riempite di microbolle (Fig. 10).

Nel classico modello di ramificazione, il contrasto inizia al centro della lesione e prosegue verso la periferia (centrifugo). Per valutare l’architettura del vaso, il filmato della fase arteriosa deve essere visualizzato fotogramma per fotogramma, a causa del rapido riempimento. In questo caso è utile anche eseguire una distruzione della bolla (eventualmente ripetuta) nella fase arteriosa (la cosiddetta manovra di rifornimento – o flash/burst). Questo permette di rivalutare l’afflusso di microbolle nel piano di sezione selezionato.

Nella fase venosa portale e nella fase tardiva, l’intensità del contrasto del FNH è almeno pari a quella del parenchima circostante, in molti casi anche superiore (Fig. 10). Una lieve sottoperfusione focale nella fase tardiva è molto rara e si osserva soprattutto nei FNH in metamorfosi degenerativa avanzata.

5. Gli adenomi epatocellulari (HCA) sono neoplasie rare (prevalenza circa 0,001-0,004%) [2]. Analogamente alla FNH, mostrano una preferenza per il genere femminile (maschi:femmine = 1:10). Negli ultimi anni, la conoscenza della loro patologia molecolare è cresciuta in modo significativo. Sulla base dei marcatori immunoistochimici, una suddivisione in 4 sottotipi è stata proposta ben 10 anni fa [7]. I sottotipi differiscono in termini di tasso di complicazioni, come emorragie e degenerazione maligna. La possibilità di una differenziazione immagine-morfologica dei sottotipi sarebbe quindi auspicabile per l’ulteriore gestione dei pazienti con adenomi. Ciò è tanto più vero in quanto il rischio di emorragia è più elevato quando si perforano gli adenomi rispetto ad altri tumori. Le linee guida EASL attualmente valide del 2016 [2] confermano che la risonanza magnetica con mezzo di contrasto specifico per il fegato (gadolinio) ha una buona precisione nel determinare il sottotipo (80% delle volte), ma raccomandano una gestione clinica indipendente dal sottotipo. Questo dimostra chiaramente che stabilire la diagnosi corretta di adenoma e i fattori di rischio clinici sono attualmente di grande importanza nella gestione dei pazienti con HCA. Pertanto, i sottotipi e i possibili criteri ecografici per distinguerli non saranno discussi ulteriormente in questo momento.

Secondo le raccomandazioni dell’EASL, tutti gli adenomi negli uomini dovrebbero essere resecati, poiché presentano un rischio maggiore di degenerazione maligna. Alle donne si consiglia di apportare modifiche allo stile di vita (astensione dai contraccettivi orali, riduzione del peso) e di effettuare un follow-up dopo 6 mesi, indipendentemente dalle dimensioni del tumore. La resezione è consigliata in caso di dimensioni del tumore >5 cm o di progressione rilevante, altrimenti l’osservazione continua.

Dal punto di vista sonografico, gli adenomi epatocellulari possono mostrare un’ecogenicità variabile. Nel fegato sano di solito appaiono isoecogeni o a bassa eco, nel fegato grasso a bassa eco. Gli adenomi indotti dall’uso di contraccettivi si presentano spesso con un’eco. Tipico degli adenomi è il contorno liscio e talvolta l’evidenza di una sottile capsula ricca di eco. L’ecografia duplex spesso rivela vasi che si estendono dal bordo all’interno della lesione (Fig. 11A e B) .

Nella sonografia KM, la perfusione degli adenomi nella fase arteriosa inizia solitamente prima del parenchima circostante (Fig. 11C). Il contrasto è rapido e prevalentemente omogeneo dal bordo della lesione verso il centro (centripeto). L’architettura della nave appare ordinata e regolare. Poiché le emorragie intratumorali non sono rare, alcune parti del tumore possono essere escluse. Nella fase venosa portale, il tumore è omogeneamente perfuso con un’intensità di contrasto pari o leggermente superiore a quella del parenchima epatico circostante. Nella fase tardiva, l’intensità del contrasto rimane a lungo ad un livello elevato in alcuni adenomi, mentre altri adenomi mostrano una leggera riduzione del contrasto (“wash-out”).

In questi casi, la diagnosi differenziale, soprattutto con l’HCC, è difficile.

La sonografia è la tecnica di imaging essenziale per la valutazione delle lesioni focali del fegato. L’uso di mezzi di contrasto a ultrasuoni è oggi standard e consente una chiara assegnazione eziologica in molti casi. Se questo non è possibile, la risonanza magnetica (con mezzo di contrasto specifico per il fegato) e infine la biopsia sono importanti procedure diagnostiche complementari.

Messaggi da portare a casa

La sonografia è indispensabile nella diagnosi delle lesioni epatiche.
L’ecografia in scala di grigio viene utilizzata principalmente per rilevare le lesioni, mentre l’ecografia con contrasto viene utilizzata per caratterizzarle.
Se ci sono chiari criteri di cisti, non sono necessarie ulteriori diagnosi, a parte l’ecografia in scala di grigi. In questo caso, l’ecografia è superiore alla TAC, soprattutto per le lesioni piccole.
Le lesioni epatiche ricche di eco e nettamente delimitate possono essere classificate come emangiomi in individui sani (senza storia di tumore, senza malattie epatiche croniche), soprattutto se si presentano in modo solitario e hanno un diametro di <3 cm, sulla base della sonografia a scala di grigi e duplex [2]. I complessi di Von Meyenburg possono essere considerati come una diagnosi differenziale; la distinzione è clinicamente irrilevante.
I disturbi dell’adiposità possono essere diagnosticati già con l’ecografia in scala di grigi, se hanno una posizione e una forma tipiche.
Le lesioni isoecogene dello spazio epatico con contorno lobulato e un vaso centrale ramificato radialmente corrispondono solitamente a un’iperplasia nodulare focale (FNH) nelle giovani donne. L’ecografia con contrasto è molto utile per differenziare in modo affidabile un adenoma epatocellulare da lesioni maligne.

Letteratura:

Kaltenbach TE, Engler P, Kratzer W, et al: Prevalenza delle lesioni focali benigne del fegato: indagine ecografica su 45.319 pazienti ospedalizzati. Radiologia addominale 2016; 41(1): 25-32.
Linee guida di pratica clinica dell’EASL sulla gestione dei tumori epatici benigni. Giornale di epatologia 2016; 65(2): 386-398.
Wermke W: Diagnosi differenziale sonografica – malattie del fegato. Colonia: Deutscher Ärzte-Verlag 2006.
Strobel D, Seitz K, Blank W, et al.: Modello di vascolarizzazione tumorale specifico di metastasi epatiche, carcinoma epatocellulare, emangioma e iperplasia nodulare focale nella diagnosi differenziale di 1.349 lesioni epatiche nell’ecografia con mezzo di contrasto (CEUS). Ultrasound Med 2009; 30(4): 376-382.
Claudon M, Dietrich CF, Choi BI, et al: Linee guida e raccomandazioni di buona pratica clinica per l’ecografia con mezzo di contrasto (CEUS) nel fegato – aggiornamento 2012: un’iniziativa WFUMB-EFSUMB in collaborazione con i rappresentanti di AFSUMB, AIUM, ASUM, FLAUS e ICUS. Ultrasuoni in Medicina 2013; 34(1): 11-29.
Fondis K: Studi sul decorso a lungo termine dell’iperplasia nodulare focale 2009.
Bioulac-Sage P, Rebouissou S, Thomas C, et al: Classificazione del sottotipo di adenoma epatocellulare mediante marcatori molecolari e immunoistochimica. Epatologia 2007; 46(3): 740-748.

PRATICA GP 2020: 15(11): 6-12