Mentre un gruppo di esperti ritiene che il problema dell’ipertensione sia già stato risolto, altri vedono una lunga strada da percorrere per la medicina e la ricerca in questo campo. Sebbene il tema dell’ipertensione abbia ricevuto una grande attenzione a livello mondiale e ci sia un’ampia gamma di prodotti disponibili, c’è ancora un potenziale di miglioramento, soprattutto nella terapia.
Per il Prof. Jean-Jaques Mourad, MD, Parigi, la questione del perché l’ipertensione non può essere controllata in tutti i pazienti trattati per l’ipertensione è una delle più importanti. Normalmente, questo risultato viene raggiunto in meno del 50% dei pazienti in Europa. In Germania, ad esempio, è solo il 36,3, in Grecia il 47,5%. “Questo non è dovuto solo a fattori legati al paziente, come la mancanza di aderenza o le influenze sociali; anche i medici stessi giocano un ruolo. Ulteriori fattori sono gli sviluppi e le innovazioni farmacologiche, che sono stati al centro della ricerca nell’ultimo decennio.
Gli studi in Francia mostrano risultati simili. Per esempio, nell’ENNS, uno studio nazionale su soggetti di età compresa tra i 18 e i 74 anni, la prevalenza dell’ipertensione era del 31%, ma il controllo dell’ipertensione è stato raggiunto nel 50,9% dei soggetti trattati [1].
In uno studio su larga scala condotto in tre città francesi su persone di età superiore ai 65 anni, la prevalenza è stata del 62% e il controllo dell’ipertensione è stato raggiunto solo nel 31% dei pazienti trattati [2].
“In Francia, in particolare, si ricorre spesso alla monoterapia, che però spesso non sembra portare ad un controllo soddisfacente della pressione sanguigna, soprattutto nei pazienti più anziani”, afferma il Prof. Mourad.
In Francia, è stato fissato un obiettivo molto ambizioso per il 2015: raggiungere un controllo soddisfacente nel 70% dei pazienti ipertesi trattati [3]. Per l’attuazione vengono utilizzati sette punti chiave:
- La conferma dei valori di pressione alta anche al di fuori dello studio medico per escludere il cosiddetto “effetto camice bianco”.
- Screening per la scarsa aderenza
- Passare dalla monoterapia alla terapia di combinazione fissa se non si riesce a ottenere un controllo sufficiente con il trattamento iniziale.
- Prescriva una terapia a tre farmaci se la somministrazione di due farmaci per abbassare la pressione sanguigna non controlla l’ipertensione.
- Screening di possibili ragioni esplicative in caso di scarso controllo.
- Organizzare un corso di formazione medica per i pazienti ipertesi, creare un accesso agli specialisti.
- Valutare l’efficacia di queste misure di gestione.
La terapia combinata ha senso
Il Prof. Mourad ha chiarito che è essenziale considerare i pazienti nella loro situazione individuale, poiché i dati della vita reale forniscono risultati molto meno soddisfacenti nel trattamento dell’ipertensione rispetto ai dati degli studi clinici. Negli Stati Uniti, è stato dimostrato che il tasso di pazienti che assumono una terapia combinata è aumentato in modo significativo nell’ultimo decennio, e che questa strategia di trattamento ha anche influenzato positivamente il tasso di controllo dell’ipertensione: è passato dal 44,6 (2001-2002) al 60,3% [4]. “Soprattutto la somministrazione di una combinazione di farmaci attraverso il dosaggio singolo offre dei vantaggi e avrà un ruolo sempre più importante nel miglioramento delle strategie di trattamento”, afferma il Prof. Mourad.
Luogo di olmesartan
Proprio questi dosaggi fissi sono stati al centro della ricerca clinica negli ultimi anni. “Nel 2002, l’olmesartan è arrivato sul mercato come un “nuovo arrivato”, che nel frattempo permette una terapia su misura per le esigenze del paziente attraverso tre preparazioni combinate fisse”, afferma il Prof. Reinhold Kreutz, MD, di Berlino. Anche con la dose iniziale di 20 mg, è stato dimostrato, dopo otto settimane di trattamento, che olmesartan aveva la maggiore riduzione della pressione arteriosa sia sistolica (-12,5 mmHg [change in mean]) che diastolica (-8,5 mmHg [change in mean]) rispetto a losartan, valsartan e irbesartan [5]. Anche le meta-analisi hanno potuto confermare questi risultati [6]. Il Prof. Kreutz ha inoltre sottolineato che, oltre ad essere efficace, olmesartan ha un ottimo profilo di sicurezza e tollerabilità: “Il basso numero di eventi avversi e i bassi tassi di abbandono non sono aumentati con dosi più elevate di farmaco e sono stati addirittura paragonabili al placebo”.
Combinazioni triple
Uno sguardo alla pratica clinica mostra che circa due terzi di tutti i pazienti hanno bisogno di una terapia combinata per raggiungere il valore pressorio desiderato; questo è anche raccomandato dalle attuali linee guida [7]. “Le terapie combinate come Votum Plus® (combinazione doppia a dose fissa di olmesartan e idroclorotiazide) riducono la pressione sanguigna in misura significativamente maggiore rispetto alla rispettiva monoterapia (-31,9 mmHg sistolica e -18,9 mmHg diastolica) [8] e offrono ai pazienti chiari vantaggi”, ha sottolineato il Prof. Kreutz. L’effetto di abbassamento della pressione sanguigna è ulteriormente massimizzato quando viene trattata con una combinazione tripla; questo è il logico passo successivo e rappresenta un’opzione soprattutto per i pazienti con ipertensione grave.
Lo studio TRINITY ha testato l’effetto della tripla combinazione di olmesartan + idroclorotiazide + amlodipina (ad esempio, Vascord HCT®) rispetto ai corrispondenti preparati doppi [9]. “I risultati degli studi [9, 10] dimostrano che la terapia tripla è migliore di qualsiasi altro farmaco a due combinazioni testato, anche a dosi diverse”, ha riassunto il Prof. Kreutz. Inoltre, questa tripla combinazione è l’unica indicata in Europa come terapia aggiuntiva per i non rispondenti a un regime a due farmaci.
I dosaggi fissi dei preparati combinati, in particolare, hanno riscosso un grande successo negli ultimi anni: in primo luogo per la loro efficacia, in secondo luogo per la loro buona tollerabilità e in terzo luogo perché sono facili da somministrare con una compressa. Questo migliora la compliance del paziente, che contribuisce in modo significativo al successo di una terapia. Il Prof. Kreutz ha anche un consiglio per i medici: “Si ricordi di prendere in considerazione la tripla terapia, se altrimenti l’ulteriore corso del trattamento sarebbe un aumento della dose di un farmaco doppio”.
Migliorare la conformità
Per il Prof. Gianfranco Parati, Milano, MD, è particolarmente importante chiarire ai medici praticanti che una diagnosi di pressione alta basata esclusivamente su misurazioni effettuate da medici professionisti non è più accettabile. L'”effetto camice bianco”, in particolare, può portare a diagnosi errate. La pressione arteriosa isolata nello studio medico è spesso solo la punta dell’iceberg, ma il rischio di pressione alta è influenzato anche da molti altri fattori. Per un gran numero di pazienti, il monitoraggio dettagliato della pressione arteriosa a domicilio e il monitoraggio 24 ore su 24 sono sufficienti e importanti per rilevare i rischi cardiovascolari. Questo include non solo la pressione alta, ma anche il diabete, i livelli elevati di lipidi, il fumo, l’inattività fisica e l’alimentazione non sana. “Per fornire una terapia personalizzata e mirata, abbiamo bisogno di più informazioni su cui basare la nostra diagnosi, oltre alla pressione sanguigna misurata nello studio medico”, è il messaggio del Prof. Parati.
Il fatto che il controllo efficace e di successo dell’ipertensione non sia solo una questione di dosaggio giusto è stato chiarito dal Prof. Massimo Volpe, Roma, MD: sia la scelta dell’approccio terapeutico che un buon rapporto medico-paziente possono migliorare l’aderenza. Questo è fondamentale se si vuole ottenere un controllo adeguato della pressione arteriosa e ridurre il rischio cardiovascolare e cerebrovascolare. “I pazienti devono sentirsi compresi e devono essere motivati”, afferma il Prof. Volpe. Inoltre, la semplificazione della somministrazione non solo è estremamente utile e ha un effetto positivo sull’aderenza, ma le preparazioni combinate in dosi singole riducono anche i costi per i sistemi sanitari. “Sono proprio le terapie efficaci e ben tollerate che aiutano i pazienti a raggiungere l’obiettivo di pressione sanguigna. Questo è certamente dovuto anche a una migliore compliance quando si fanno esperienze positive con i farmaci. Per questo motivo, le terapie combinate hanno un vantaggio decisivo rispetto ai farmaci antipertensivi titolati”.
Bibliografia dell’editore
Fonte: 23° Meeting Europeo su Ipertensione e Protezione Cardiovascolare, 14-17 giugno 2013, Milano
