Prurito ed eczema come duo infernale

Il prurito è il sintomo più comunemente lamentato dell’organo cutaneo e spesso è percepito peggio del dolore. Soprattutto le lesioni cutanee eczematose non di rado si grattano anche in modo cruento. In caso di prurito generalizzato, in assenza di prove di alterazioni infiammatorie primarie della pelle o di prove di una dermatosi infiammatoria, la causa deve essere considerata una malattia interna o un tumore maligno. All’ISA di Monaco, sono stati forniti aggiornamenti sul prurito cronico, sulla dermatite atopica e sull’eczema cronico delle mani.

Il prurito è una percezione sensoriale spiacevole a cui si risponde grattandosi [1, 2]. Spesso è così esteso che il prurito acuto e cronico diventa il principale argomento di discussione con i pediatri e i dermatologi. Il prurito, ad esempio, può essere il sintomo primario e più fastidioso negli atopici, con i segni di graffiatura che dominano il quadro, come ha detto il Prof. Thomas Luger, MD, di Münster, ISA.

Prurito cronico

Il prurito generalizzato o localizzato che persiste per più di sei settimane è definito prurito cronico e può avere cause dermatologiche, interne, neurologiche e psichiatriche. Le dermatosi con prurito grave includono orticaria, scabbia, dermatite atopica e psoriasi. Rappresentano circa il 57% delle cause di prurito cronico, come ha spiegato il Dr. med. Stephan Braun di Düsseldorf. Tuttavia, il prurito cronico può anche essere un sintomo di una malattia sistemica interna sottostante. Il prurito cronico colpisce più comunemente i pazienti con malattia epatica colestatica, insufficienza renale cronica e malattia emato-oncologica. Nell’8% dei casi, non è possibile identificare chiaramente una causa esatta.

A causa delle molteplici cause che possono portare al prurito cronico, si è dimostrato utile stabilire delle diagnosi di lavoro per pianificare la diagnostica necessaria. Le linee guida del Forum Dermatologico Europeo (EDF) e dell’Accademia Europea di Dermatologia e Venereologia (EADV) propongono una classificazione in tre diagnosi di lavoro:

• Prurito sulla pelle con alterazioni infiammatorie
• Prurito con lesioni da grattamento secondarie e
• Prurito senza alterazioni infiammatorie della pelle [1].

Se sono presenti lesioni cutanee infiammatorie primarie, è probabile una dermatosi infiammatoria sottostante. Se c’è solo prurito senza cambiamenti infiammatori della pelle, la diagnosi deve essere indirizzata verso cause sistemiche. Gli elenchi delle possibili cause sistemiche e i suggerimenti diagnostici si trovano nelle linee guida europee e tedesche sul prurito cronico [1, 2].

Lesioni secondarie da graffio

I pazienti con lesioni secondarie da graffio rappresentano una sfida. Le lesioni croniche da graffio derivano da un’intensa manipolazione della pelle del paziente in difficoltà e possono essere difficili da distinguere dalle classiche dermatosi infiammatorie, soprattutto per i non dermatologi. Il cosiddetto “segno della farfalla” può aiutare a identificare i pazienti con lesioni da graffio secondarie che non hanno principalmente una malattia infiammatoria della pelle. Si tratta dell’escissione di lesioni cutanee infiammatorie in un’area della schiena del paziente che non può raggiungere con le dita che si grattano [2]. Nella sezione terapia delle linee guida [1, 2], a cui l’esperto ha fatto riferimento più avanti, ci sono numerose tabelle con ulteriori opzioni terapeutiche per il prurito cronico delle cause più diverse, oltre alle misure terapeutiche generali (evitare i fattori scatenanti, reingrassare intensamente la pelle per stabilizzare la barriera cutanea, misure antinfiammatorie e antisettiche per le lesioni cutanee infiammatorie/superinfette). Questi includono metodi collaudati come la terapia della luce, la capsaicina e la somministrazione di immunosoppressori come la ciclosporina, come ha spiegato il dottor Braun. Negli ultimi anni, tuttavia, sono stati identificati nuovi farmaci antiprurito grazie ai progressi della ricerca sul prurito [3]. Per esempio, in una serie di casi, l’antagonista del recettore della neurochinina1 aprepitate ha mostrato un rapido effetto antiprurito significativo nei pazienti con prurito cronico refrattario [4].

Altre possibili opzioni terapeutiche per il futuro sono gli anticorpi anti-interleuchina-31, gli antagonisti dell’istamina-R4 e gli inibitori del recettore dell’autotassina/lisofosfolipide, con cui il dottor Braun ha concluso la sua presentazione.

Dermatite atopica

Le caratteristiche della dermatite atopica (AD) comprendono la cronicità, l’eczema e il prurito. L’84% dei pazienti con dermatite atopica presenta disturbi del sonno; l’intensità media del prurito sulla scala analogica visiva (VAS) è compresa tra 8 e 9, con picchi di notte e al mattino. Se un bambino soffre di AD, la qualità della vita dell’intera famiglia ne risente. Il Prof. Dr. med. Thomas Luger, Münster, ha portato all’ISA nuove conoscenze sulla prevalenza e sulla patogenesi dell’AD. Ha sottolineato che la prevalenza è aumentata negli ultimi 30 anni fino al 25% tra i bambini e al 3% tra gli adulti, il che corrisponde a un raddoppio. Inoltre, circa il 20% dei casi pediatrici sono gravi. I principali criteri diagnostici includono prurito, eczema cronico ricorrente, morfologia e distribuzione tipiche delle lesioni cutanee e un’anamnesi familiare. L’elenco dei criteri secondari è lungo.

Il Prof. Luger ha spiegato che la distribuzione e le caratteristiche delle lesioni in relazione ai gruppi di età sono utili per fare una diagnosi. Nei bambini fino a due anni di età, le papule e le vescicole eritematose si trovano sulla fronte, sul cuoio capelluto e sugli avambracci. Negli adulti, predominano papule e placche secche, squamose ed eritematose, per lo più su alcune aree della testa, nell’incavo del braccio e/o sul retro del ginocchio, sui palmi delle mani con grave prurito. Si conoscono numerose forme speciali di DA, che si manifestano in localizzazioni tipiche (cuoio capelluto, palpebra, capezzolo, vulva, ecc.) o con manifestazioni particolari (ad esempio, tipo nummulare, tipo prurigo).

La ricerca sulla patogenesi dell’AD è stata in grado di identificare sia i fattori genetici (proteasi, filaggrina) sia l’importanza del microbioma (ogni persona ospita fino a due chilogrammi di microbi!). “I fattori endogeni centrali dell’evento sembrano essere la rottura della barriera cutanea e un cambiamento nella colonizzazione della pelle nell’AD”, ha spiegato il Prof. Luger. I difetti genetici che influenzano la barriera cutanea e alcuni cambiamenti nel microbioma sono già stati associati a sottotipi di MA [5, 6].

Poiché il prurito pronunciato è uno dei sintomi caratteristici dell’AD e risponde poco agli antistaminici, l’indagine delle interazioni neuroimmuni promette nuovi approcci terapeutici informativi. Tuttavia, il Prof. Luger ha sottolineato che è di particolare importanza evitare che il circolo vizioso si inneschi di nuovo attraverso una terapia proattiva. Gli inibitori della calcineurina per uso topico, due volte alla settimana, sono un rimedio di provata efficacia. Nei casi più gravi, l’uso della ciclosporina A è anche un’opzione. Le linee guida del FES lo prevedono già [7].

Eczema cronico delle mani

L’eczema cronico delle mani (CHE) è una condizione cutanea cronica e frustrante delle mani che si manifesta per un periodo di mesi ed è associata a rossore, desquamazione, ispessimento della pelle, vesciche, edema, prurito e dolore. Il sesso femminile, il lavoro con i liquidi, le allergie da contatto e l’AD sono fattori di rischio importanti.

La CHE è un problema molto diffuso; il tempo di attesa per un appuntamento presso il consulto speciale con la Dr. med. Sonja Molin alla LMU di Monaco è di otto settimane. La prevalenza a un anno è elevata, pari al 10%. Circa il 7% di coloro che ne sono affetti sviluppano corsi gravi e cronici che possono avere conseguenze di vasta portata. In un recente sondaggio, il 66,2% della popolazione normale ha dichiarato che non vorrebbe prendere la mano di una persona affetta dalla malattia, il 45% si sente respinto [8]. Tuttavia, il peso della malattia non è solo a carico dei pazienti, ma la perdita di lavoro colpisce anche i colleghi. Il CHE può richiedere un cambio di professione. I calcoli dei costi mostrano che i casi gravi con degenza ospedaliera possono comportare fino a 8400 euro all’anno di spese mediche [9].

L’alitretinoina (Toctino®), un agonista del recettore della vitamina A, antinfiammatorio e immunomodulatore, è disponibile da diversi anni per la CHE grave e può avere un successo sorprendente nell’eczema cronico grave delle mani. Vengono postulati tre approcci all’azione: La produzione di chemochine, l’attivazione dei leucociti e la presentazione degli allergeni diminuiscono in modo misurabile [10]. L’assunzione (attenzione: contraccezione nelle donne!) deve avvenire preferibilmente con il pasto serale, raccomanda il Dr. Molin, in quanto i pazienti dormono durante l’effetto collaterale più comune, un mal di testa iniziale. A seconda della tolleranza, una riduzione della dose può talvolta aiutare anche con altri effetti collaterali. Se non c’è risposta all’alitretinoina, vale la pena di rimettere in discussione la diagnosi.

Fonte: 3° Accademia Internazionale Estiva di Dermatologia Pratica di Monaco (ISA), 21-26 luglio 2013.

Letteratura:

1. Weisshaar E, et al: Linea guida europea sul prurito cronico. Acta Derm Venereol 2012; 92(5): 563-581 su www.euroderm.org.
2. Linea guida della Società Dermatologica Tedesca “Prurito cronico” su www.awmf.org.
3. Yosipovitch G, Bernhard JD: Pratica clinica. Prurito cronico. N Engl J Med 2013; 368(17): 1625-1634.
4. Ständer S: Puntare sul recettore 1 della neurochinina con aprepitant: una nuova strategia antiprurito. PLoS One 2010; 5(6): e10968.
5. Cork MJ: Disfunzione della barriera epidermica nella dermatite atopica. J Invest Dermatol 2009; 129(8): 1892-1908.
6. Kong HH, et al.: Cambiamenti temporali nel microbioma cutaneo associati a riacutizzazioni della malattia e al trattamento nei bambini con dermatite atopica. Genome Res 2012; 22(5): 850-859.
7. Ring J, et al: Linee guida dell’AD 1+2. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012; 26(9): 1176-1193.
8. Letulé V, et al.: 2013 presentato
9. Diepgen TL, et al: Analisi dei costi della malattia dei pazienti con eczema cronico delle mani nell’assistenza di routine in Germania: focus sull’impatto della malattia professionale. Acta Derm Venereol 2013 Mar 25.
10. Homey B: Toctino (alitretinoina) – spiegazione dell’effetto antinfiammatorio. JEADV 2010; 24: 1-20.