All’undicesima conferenza annuale della Società Svizzera per la Sicurezza dei Farmaci in Psichiatria (SGAMSP) nella storica Clinica Privata Schlössli, a Oetwil am See, sono stati affrontati tre argomenti di cui si parla spesso in relazione al cervello umano: Deterioramento cognitivo lieve, neuro-rinforzo e burnout. La domanda era in che misura l’uso di psicofarmaci sia utile o rischioso.
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Martin E. Keck, organizzatore della conferenza e direttore medico della Clienia Privatklinik Schlössli, ha richiamato l’attenzione sul fatto che le vendite di antidepressivi sono in aumento e che anche il numero di giorni di malattia dovuti allo stress psicologico sul lavoro è aumentato dell’80% negli ultimi 15 anni. Ciò solleva la questione di quanto sia grande il beneficio e il rischio degli psicofarmaci utilizzati e se siano una terapia utile nelle crisi della vita.
Il grande oblio
In primo luogo, il PD Dr. med. Thomas Zetzsche, primario di psichiatria geriatrica presso la Clinica Privata Schlössli, si è occupato del “Mild Cognitive Impairment” (MCI). Il termine è stato introdotto da Ronald C. Petersen e colleghi alla fine degli anni ’90 (Tabella 1). Volevano colmare il divario tra l’invecchiamento normale e la demenza. “Il concetto ha permesso di caratterizzare un gruppo ad alto rischio per lo sviluppo della demenza, e in seguito è stato esteso alle forme non amnestiche di MCI”, afferma il dottor Zetzsche. “Quindi ora c’è l’MCI amnestico (aMCI), che spesso si converte in AD, soprattutto quando i marcatori biologici dell’AD sono rilevabili (ad esempio, l’atrofia dell’ippocampo e il rilevamento dell’amiloide sull’imaging cerebrale), e l’MCI non amnestico (non-aMCI), che può avere un decorso favorevole o convertirsi in altre forme di demenza”. Secondo l’ICD-10, l’MCI si presenta principalmente con difficoltà in una o più delle seguenti aree:
- La memoria (soprattutto il ricordo e l’apprendimento di cose nuove)
- Concentrazione e attenzione
- Pensiero (ad esempio, risoluzione di problemi rallentata, difficoltà con l’astrazione)
- Linguaggio (problemi di ricerca delle parole o di comprensione)
- funzioni visuo-spaziali.
“Per riconoscere l’MCI, è quindi sempre importante trovare la via di mezzo tra i cambiamenti cognitivi che non rientrano più nella gamma normale della fisiologia dell’età, ma che non raggiungono la portata della demenza. In particolare, deve essere preservata la capacità di affrontare la vita quotidiana”, ha sottolineato il Dr. Zetzsche. La diagnosi è analoga a quella della demenza. Prima di tutto, viene effettuata una diagnosi della sindrome: Esiste un deficit corrispondente ai suddetti sistemi di classificazione che si differenzia dal normale processo di invecchiamento? A tale scopo si utilizzano test (ad esempio, “Richiamo ritardato”), questionari e interviste standardizzate con la persona interessata e i familiari. Successivamente, la gravità e l’eziologia devono essere aggiunte alla diagnosi differenziale. Esiste una causa curabile dell’MCI, ad esempio una carenza vitaminica o un’infezione?
L’aMCI che si trasforma in AD viene trattata sintomaticamente con inibitori della colinesterasi e memantina. Attualmente non ci sono risultati affidabili sull’approccio terapeutico specifico ancora in fase di aMCI. “Né gli inibitori dell’acetilcolinesterasi né la memantina mostrano prove sufficienti di efficacia nell’aMCI secondo gli studi attuali. Pertanto, è fondamentale far progredire la prevenzione primaria dell’aMCI, cioè riconoscere i rischi in una fase precoce ed evitarli o trattarli”, afferma il Dr. Zetzsche (Tab. 2). “La speranza per il futuro è di sviluppare le cosiddette terapie modificanti la malattia, per arrestare o rallentare la neurodegenerazione”.
L’essere umano ottimizzato
Il secondo relatore, il Prof. Dr. med. Michael Soyka, Meiringen, ha trattato il tema del neuro-enhancement: “Come suggerisce il nome, si tratta di aumentare le prestazioni mentali e il benessere psicologico delle persone sane, in definitiva del sogno di un essere umano ottimizzato. Per questo motivo si parla anche di neuro-doping. Secondo recenti rapporti, l’uso di psicostimolanti come il Ritalin® e il Modafinil è una pratica comune nelle università statunitensi e sempre più anche in Europa. I farmaci per il trattamento delle malattie degenerative sono adatti anche per migliorare le prestazioni delle persone sane. In particolare, gli stimolanti, le anfetamine, il modafinil, i farmaci anti-demenza (ad esempio il donepezil) e gli antidepressivi (SSRI: ad esempio la fluoxetina) sono utilizzati per il potenziamento neurologico. Inoltre, le seguenti misure e comportamenti, alcuni dei quali sono visioni del futuro, possono essere considerati parte di quest’area:
- La diagnostica preimpianto consente di selezionare embrioni particolarmente efficienti.
- Le interfacce cervello-computer e gli impianti corticali ampliano e modificano le funzioni psichiche e mentali.
- La stimolazione magnetica transcranica aumenta le prestazioni di pensiero.
“È importante distinguere se l’obiettivo è migliorare le capacità cognitive o il benessere mentale. Per i primi, si utilizzano metilfenidato, modafinil, piracetam o memantina, tra gli altri, per i secondi, fluoxetina o bloccanti dei recettori β come il metoprololo”, dice il Prof. Soyka. “Chi pensa che questo fenomeno si verifichi solo negli Stati Uniti, viene smentito da uno studio svizzero [2] del 2012: l’80,2% degli psichiatri e dei medici di base svizzeri riferisce di richieste di “prodotti di potenziamento neurologico” una o due volte all’anno, e il 9,6% segue le richieste dei pazienti”.
Stato di rischio di burnout
Nella seconda parte della serie di conferenze, il Prof. Gregor Hasler, MD, della Clinica Universitaria di Psichiatria di Berna, ha parlato del burnout: “Non è una vera e propria malattia, ma uno stato di rischio”. In primo luogo, ha fatto riferimento al cosiddetto fenomeno dell’iceberg, che dimostra che la maggior parte delle persone con disturbi affettivi non ha sintomi diagnosticabili e quindi solo una piccola percentuale di loro, circa il 10%, è in trattamento. (Fig. 1). Tuttavia, i sintomi subclinici, come quelli del burnout, non sono innocui nel corso: portano a tentativi di suicidio e all’incapacità di lavorare con la stessa frequenza delle sindromi depressive lievi o moderate. Il rischio di transizione verso disturbi mentali gravi e i tassi di ospedalizzazione sono paragonabili al rischio corrispondente nelle sindromi moderate. “Quando parliamo di fattori di rischio per la depressione, diventa evidente che, soprattutto all’inizio di uno sviluppo depressivo, lo stress psicosociale è molto importante come fattore di rischio. Molte depressioni con un decorso cronico iniziano in modo reattivo e diventano sempre più endogene nel corso del decorso, cioè il rischio di episodi spontanei aumenta continuamente”, afferma il Prof. Hasler. “Ecco perché il burnout deve essere preso sul serio e affrontato correttamente. Quando la malattia si evolve in depressione clinica e la durata della malattia progredisce, la possibilità di una remissione duratura diminuisce drasticamente [3]. Il mancato raggiungimento della remissione porta a sua volta ai seguenti problemi:
- Aumento del rischio di ricaduta
- Aumento del decorso cronico
- Intervalli più brevi tra gli episodi
- Incapacità lavorativa persistente”.
Poiché ogni nuovo episodio depressivo aumenta il rischio di ulteriori episodi, il trattamento per la depressione unipolare deve essere somministrato per tre-sei mesi per il primo episodio, per due anni per il secondo episodio e per cinque anni fino alla vita per il terzo episodio o per un altro aumento del rischio. Queste raccomandazioni si basano sul rapporto beneficio/rischio molto favorevole degli antidepressivi. Per esempio, Kornstein e colleghi hanno dimostrato nel 2006 che il trattamento continuo con l’antidepressivo escitalopram, un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI), era ben tollerato ed efficace nel prevenire le ricadute [4].
Fonte: “11° Meeting annuale della Società Svizzera per la Sicurezza dei Farmaci in Psichiatria (SGAMSP)”, 26 settembre 2013, Oetwil am See.
Letteratura:
- Petersen RC: Il deterioramento cognitivo lieve come entità diagnostica. J Intern Med. 2004 Sep; 256(3): 183-94.
- Ott R, et al.: Il potenziamento neurologico – prospettive degli psichiatri e dei medici di base svizzeri. Swiss Med Wkly. 2012 Nov 27; 142:w13707. doi: 10.4414/smw.2012.13707.
- Keller MB, et al: Tempo di guarigione, cronicità e livelli di psicopatologia nella depressione maggiore. Un follow-up prospettico di 5 anni su 431 soggetti. Arch Gen Psychiatry. 1992 Ottobre; 49(10): 809-16.
- Kornstein SG, et al: Trattamento di mantenimento con escitalopram per la prevenzione della depressione ricorrente: uno studio randomizzato, controllato con placebo. J Clin Psychiatry 2006; 67: 1767-1775.
