Psoriasi palmoplantare - una sfida diagnostica

Poiché molte caratteristiche cliniche e istopatologiche della psoriasi palmoplantare (PP) si sovrappongono a quelle di altre dermatosi, la diagnosi differenziale è tutt’altro che banale. In questo contesto, un team di ricerca ha analizzato le biopsie di pazienti con PP come parte di una serie di casi retrospettivi. La parakeratosi alternata ad aree ortocheratotiche, la degenerazione dello strato granuloso e i neutrofili nello strato corneo indicano la PP, concludono i ricercatori.

La psoriasi palmoplantare (PP) è una variante relativamente rara della psoriasi che colpisce i palmi delle mani e le piante dei piedi (box). Clinicamente, la PP ipercheratotica si presenta come placche eritematose nettamente demarcate, con squame bianco-argentee sul palmo e sulle piante. Le lesioni sono solitamente distribuite in modo simmetrico. L’infestazione delle mani e dei piedi di solito inizia unilateralmente, ma in seguito è quasi sempre pronunciata bilateralmente. Nel corso della malattia, si possono sviluppare fessure e ragadi, soprattutto sulle linee flessorie delle mani e dei piedi [1]. Si ipotizza un’eziopatogenesi multifattoriale della PP.

È stata identificata un’associazione con l’antigene leucocitario umano HLA-Cw6. I fattori scatenanti sono il fumo, alcuni detergenti, i cambiamenti stagionali e i ripetuti impatti meccanici [2–4]. Quando si sospetta la PP, la diagnosi differenziale deve escludere varie dermatosi, tra cui la dermatite da contatto, la pitiriasi rubra pilaris, la cheratosi palmoplantare acquisita e la tinea pedis/manuum. Ma devono essere prese in considerazione anche la psoriasi pustolosa palmoplantare (PPP) (riquadro) e l’acrodermatite suppurativa continua (malattia di Hallopeau) e altre dermatosi [2].

Serie di casi: biopsie di 21 pazienti

Per la serie di casi, tutti i casi di PP registrati tra gennaio 2017 e luglio 2022 sono stati esaminati per i seguenti criteri di inclusione [2]:

(i) nessuna allergia nota (patch test negativo)
(ii) nessun trattamento topico o sistemico nel mese precedente
(iii) nel caso di lesioni pustolose, uno striscio microbiologico negativo.

I ricercatori hanno escluso i casi in cui si sospettavano o si dimostravano altre malattie papulo-squamose, tra cui l’acrodermatite continua suppurativa (malattia di Hallopeau). Un totale di 21 pazienti soddisfaceva i criteri di inclusione, di cui il 57,14% erano maschi e il 42,86% femmine, e l’età media era di 47,76 anni (range di età 22-71 anni). Le sezioni colorate con ematossilina-eosina (H&E) sono state valutate da due patologi. Caratteristiche come osso cancellato, esocitosi linfocitaria, vasi sanguigni congestionati/dilatati nel derma papillare, infiltrati linfocitari perivascolari e acantosi psoriasiforme sono state valutate su una scala.

Risultati della valutazione istopatologica

La Tabella 1 riassume le caratteristiche istologiche identificate nella serie di casi PP [2]. Tutte le 21 biopsie hanno mostrato parakeratosi e aree parakeratotiche, che si alternavano sia verticalmente che orizzontalmente con aree ortocheratotiche. (Fig. 1A). Lo strato granulare è risultato normale in due biopsie, mentre la degenerazione o la perdita focale dello strato granulare è stata osservata nelle restanti 19 biopsie. (Fig. 1A). In tutte le biopsie, il derma papillare ha mostrato vasi sanguigni congestionati e dilatati. (Fig. 1A). In tre casi, questo reperto era focale, in 12 era più diffuso/moderato, mentre in sei casi era nettamente pronunciato. L’acantosi psoriasiforme dell’epidermide è stata osservata in 17 casi (Fig. 1A). In 14 di questi, l’acantosi era particolarmente accentuata da un marcato allungamento delle creste di riso, mentre nei restanti tre casi era di natura focale.

Tutte le biopsie hanno mostrato un grado variabile di infiltrato linfocitario perivascolare (Fig. 1A), che era scarso e focale in due casi, moderato in cinque e diffuso e abbondante nei restanti 14 casi. I microabissi di Munro, una caratteristica tipica della psoriasi a placche classica, erano un reperto comune (Fig. 1B) . Solo due casi non li presentavano, mentre erano presenti nei restanti 19. D’altra parte, le pustole spongiformi secondo Kogoj sono state trovate solo in tre delle biopsie (Fig. 1C).

La spongiosi tipica dell’eczema era assente solo in due casi, focale in 11, moderata in quattro e marcata nei restanti quattro. L’estensione della spongiosi era correlata all’estensione dell’esocitosi linfocitaria (Fig. 1D): le aree con epidermide normale non mostravano alcuna esocitosi linfocitaria, mentre le aree spugnose mostravano sempre una certa esocitosi linfocitaria, che era tanto più pronunciata quanto più pronunciata era la spongiosi, e viceversa.

Discussione e conclusioni

L’esame istopatologico è lo strumento diagnostico più importante nei casi poco chiari. Poiché la biopsia riflette il quadro clinico, dovrebbe essere eseguita prima del trattamento, quando le lesioni sono chiaramente visibili. Le biopsie devono essere ottenute preferibilmente dai palmi delle mani, poiché gli arti inferiori e i piedi possono presentare fattori di interferenza, come il siero nello strato corneo. In particolare, la diagnosi differenziale tra PP ed eczema della mano (HE) o dermatite ipercheratotica della mano (HHD) è spesso difficile a causa della sovrapposizione dei risultati clinici (Tab. 2) [2,5]. Park et al. ha osservato la perdita dello strato granuloso più frequentemente nella PP che nella HE o nella HHD [5]. Hanno anche scoperto che l’iperplasia epidermica psoriasiforme era significativamente più comune nei PP e negli HHD rispetto agli HE. Al contrario, l’iperplasia epidermica irregolare è più comune nell’HE [5]. An et al. ha anche osservato che la parakeratosi confluente, l’assenza dello strato di cellule granulari e l’iperplasia epidermica psoriasiforme erano più comuni nella psoriasi palmare e nella HHD rispetto alla dermatite cronica della mano [6]. Rao et al. in un confronto tra casi di PP e HHD, ha concluso che queste due malattie condividono molte caratteristiche comuni, come la parakeratosi focale, i neutrofili nello strato corneo, l’ipogranulosi, l’acantosi, la spongiosa, i reteleisti [7]. La parakeratosi confluente e l’assottigliamento soprapapillare erano più comuni nelle biopsie di PP, mentre un infiltrato infiammatorio confinato al derma papillare era una caratteristica della dermatite palmoplantare [7].

Le diagnosi differenziali della PP includono anche la dermatite allergica da contatto (ACD) [8]. Cesinaro et al. ha rilevato in uno studio che l’iperplasia epidermica regolare e la parakeratosi marcata erano più comuni nella PP che nella ACD [9]. In linea con gli studi precedenti [5,7], Broggi et al. hanno osservato. fuochi parakeratotici multipli alternati a orto-ipercheratosi, iperplasia epidermica regolare e parakeratosi marcata, più frequenti nella PP che nella ACD [2]. D’altra parte, l’iperplasia epidermica irregolare e un numero maggiore di cellule dendritiche positive alla proteina S100 favoriscono la diagnosi di ACD. Inoltre, gli eosinofili e i capillari dilatati e tortuosi nel derma, che sono comuni nella dermatite allergica da contatto, non sono tipici delle lesioni della psoriasi palmoplantare.

Letteratura:

Hoffmann AJ: Indagine sulla compromissione della qualità di vita nei pazienti con psoriasi palmoplantare e psoriasi pustolosa palmoplantare. 2022, https://edoc.ub.uni-muenchen.de/30769/7/Hoffmann_Angelika.pdf, (ultimo accesso 14.03.2023)
Broggi G, et al: Psoriasi Palmoplantare: uno studio clinico-patologico su una serie di 21 casi con enfasi sulla diagnosi differenziale. Diagnostica 2022; 12(12):3071. www.mdpi.com/2075-4418/12/12/3071#,
(ultima chiamata 14.03.2023)
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Pettey AA, et al: I pazienti con psoriasi palmoplantare hanno più disabilità e disagio fisico rispetto ai pazienti con altre forme di psoriasi: implicazioni per la pratica clinica. J Am Acad Dermatol 2003; 49: 271-275.
Park JY, et al: La differenziazione istopatologica tra psoriasi palmare ed eczema della mano: una revisione retrospettiva di 96 casi. JAAD 2017; 77: 130-135.
An MK, et al: Risultati istopatologici e immunoistochimici differenziali tra psoriasi palmare ed eczema cronico della mano. Eur J Dermatol 2020; 30: 710-715.
Rao A, Khandpur S, Kalaivani M: Uno studio dell’istopatologia della psoriasi palmo-plantare e della dermatite palmo-plantare ipercheratotica. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2018; 84: 27-33.
Ferreli C, et al: Aspetti istopatologici della psoriasi e delle sue varianti non comuni. G Ital Dermatol Venereol 2018; 153: 173-184.
Cesinaro AM, et al: Psoriasi vs dermatite allergica da contatto nei palmi delle mani e nelle suole: uno studio quantitativo istologico e immunoistochimico. APMIS 2009, 117, 629-634.
Plewig G, Ruzicka T, Kaufmann R, Hertl M. Dermatologia, Venereologia e Allergologia di Braun-Falco. Springer Verlag: Berlino, 7a edizione, 2018.
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