Qual è il valore degli inibitori di PCSK9 per la riduzione del colesterolo?

L’obiettivo della terapia farmacologica per la riduzione dei lipidi è la profilassi degli eventi cardiovascolari. Se le statine e l’ezetimibe non raggiungono una riduzione sufficiente del colesterolo LDL, o se una di queste sostanze è intollerante, gli inibitori della PCSK9 sono un’opzione di trattamento complementare o alternativa molto efficace. Lo dimostrano i risultati degli studi FOURIER e ODYSSEY. Tuttavia, trattandosi di anticorpi monoclonali, i costi del trattamento sono attualmente relativamente elevati e la situazione attuale dei dati consente solo affermazioni limitate sull’efficacia a lungo termine.

Le malattie cardiovascolari sono la seconda causa di morte in Svizzera dopo il cancro [1]. L’ipertensione e i livelli di colesterolo LDL (“colesterolo lipoproteico a bassa densità” [LDL-C]) sono fattori di rischio importanti che possono essere influenzati. Nelle nuove linee guida ESC/EAS sulla dislipidemia pubblicate lo scorso anno, i valori target raccomandati per l’LDL-C per i pazienti ad alto rischio (“very high risk”) sono stati adeguati a <1,4 mmol/l e ≥50% di riduzione [2].

Lo screening è raccomandato

Si considera rischio cardiovascolare molto elevato (punteggio AGLA ≥10%) la presenza di CHD/aterosclerosi, diabete di tipo 1 o 2 con danno agli organi finali (retinopatia, neuropatia o microalbuminuria) e/o GFR <30 ml/min/1.73 ^m2 [3]. Nei pazienti che hanno avuto due eventi cardiovascolari negli ultimi due anni, il valore target per l’LDL-C nelle nuove linee guida è stato fissato a 1.0 mmol/l. Il valore target per l’LDL-C nei pazienti che hanno avuto due eventi cardiovascolari negli ultimi due anni è 1.0 mmol/l. “Questi valori sono stati massicciamente corretti al ribasso, perché si dice: più basso è, meglio è”, spiega il PD Dr. med. Stefan Toggweiler, Medico Co-Capo di Cardiologia, Ospedale Cantonale di Lucerna [4]. Lo screening dei livelli di LDL-C è raccomandato per gli uomini dai 40 anni e per le donne dai 50 anni. Per i pazienti a basso rischio, la prescrizione di un farmaco ipocolesterolemizzante è indicata a partire da un LDL-C >4,9 mmol/l, secondo il relatore. Se c’è un’anamnesi familiare positiva, oltre ai livelli di colesterolo si possono determinare la lipoproteina(a) e l’apolipoproteina B-100. Il Dr. Toggweiler risponde alla domanda su come raggiungere i valori target di LDL-C come segue: Poiché l’85% del colesterolo LDL viene sintetizzato nel fegato, è possibile influenzarlo solo in misura molto limitata attraverso la dieta. Oggi, le statine, l’ezetimibe e gli inibitori di PCSK9 sono le principali opzioni di trattamento farmacologico. Come regola generale, abbassare il colesterolo LDL di 1 mmol/l riduce il rischio cardiovascolare del 20%.

Gli inibitori della PCSK9 come alternativa o complementari alle statine/ezitimib

Le statine inibiscono la sintesi del colesterolo nel fegato e l’ezetimibe (ad esempio, Ezetrol®) inibisce l’assorbimento del colesterolo attraverso l’intestino. Gli inibitori di PCSK9 sono sostanze attive che portano all’inibizione della formazione dei recettori LDL nel fegato. Trattandosi di anticorpi monoclonali con un processo di produzione complesso, i costi sono relativamente elevati e la somministrazione è possibile solo per via sottocutanea (iniezione di 14 giorni). Attualmente sono disponibili sul mercato locale Alirocumab (Praluent®) ed Evolocumab (Repatha®). Il limite BAG è il criterio secondo cui i pazienti hanno un valore di LDL >2,6 mmol/l nonostante il trattamento con statine e/o ezetimibe [4]. Inoltre, gli inibitori della PCSK9 possono essere prescritti solo da un medico specialista. Nella prevenzione primaria, l’uso degli inibitori della PCSK9 è riservato ai pazienti ad alto rischio. La sicurezza e la tollerabilità di alirocumab ed evolocumab sono generalmente buone, secondo il relatore. A parte i sintomi influenzali di alcuni pazienti, non ci sono quasi effetti collaterali di cui preoccuparsi. Per quanto riguarda l’efficacia, i risultati dello studio endpoint randomizzato FOURIER mostrano che evolocumab ha un beneficio aggiunto sugli eventi cardiovascolari futuri, oltre alla terapia standard [5]. Sono stati inclusi 27.564 pazienti con malattia cardiovascolare aterosclerotica e livelli di LDL-C ≥1,8 mmol/l in trattamento con statine. I partecipanti allo studio sono stati assegnati in modo casuale alla condizione verum (140 mg di evolocumab, ogni quindici giorni o 420 mg una volta al mese) o alla condizione placebo. Le differenze tra evolocumab e placebo come add-on sono state altamente significative in tutti i punti di misurazione durante il periodo di studio (p<0,001) ed è stato possibile dimostrare una riduzione significativa del verificarsi di infarto miocardico e ictus [5]. Questi risultati dimostrano che si tratta di un farmaco altamente efficace e che l’efficacia è durata per un lungo periodo di tempo (tre anni). L’oratore sottolinea che non è stata rilevata alcuna riduzione della mortalità.

L’efficacia di alirocumab è stata analizzata nello studio ODYSSEE [6]. Rispetto allo studio FOURIER, gli effetti della riduzione del colesterolo LDL sono stati meno costanti nel tempo, ma con il trattamento con l’inibitore PCSK9 si è ottenuta una riduzione significativa del rischio di circa il 15% sia nella mortalità che nei tassi di infarto, ha detto il relatore. Indipendentemente dalla classe di farmaci ipocolesterolemizzanti utilizzati, è importante consigliare ai pazienti di assumere regolarmente i farmaci. Inoltre, il Dr. Toggweiler raccomanda a tutti i pazienti con CHD di non fumare e di integrare l’esercizio fisico regolare (circa 4-6 volte alla settimana per 30 min) nella loro routine quotidiana.

Fonte: Aggiornamento FOMF sull’AIM

Letteratura:

1. Ufficio federale di statistica (UST): www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/gesundheit/gesundheitszustand/sterblichkeit-todesursachen/spezifische.html
2. Riesen WF, et al: Una revisione commentata dell’AGLA. Nuove linee guida ESC/EAS sulla dislipidemia. Swiss Med Forum 2020; 20(0910): 140-148.
3. AGLA: Gruppo di lavoro Lipidi e Aterosclerosi della Società Svizzera di Cardiologia (SGK), www.agla.ch
4. Toggweiler S: CHD – diagnosi e terapia significative. PD Dr med Stefan Toggweiler, FOMF Medicina generale, Aggiornamento, 15.05.2020
5. Sabatine MS, et al. (FOURIER): Evolocumab e risultati clinici nei pazienti con malattie cardiovascolari. NEJM 2017; 376(18): 1713-1722.
6. Schwartz GG, et al. (ODYSSEY): Alirocumab e gli esiti cardiovascolari dopo la sindrome coronarica acuta. NEJM 2018; 379(22): 2097-2107.

PRATICA GP 2020; 15(11): 52-52