Introduzione : la vertigine torsionale è uno dei sintomi neurologici acuti più comuni nei reparti di emergenza. Presentiamo il valore delle tecniche di imaging per chiarire le cause con un esempio di caso.
Caso clin ico: Il paziente di 76 anni, molto in forma, era in vacanza in Italia quando si è svegliato acutamente con una violenta vertigine rotatoria che è durata per ore. Brevemente, ha notato anche immagini doppie spostate obliquamente, che tuttavia non potevano essere oggettivate nell’esame acuto in loco. Continuava a lamentare una perdita quasi totale dell’udito nell’orecchio sinistro. La moglie ha anche notato che muoveva meno bene il lato sinistro del viso e parlava in modo un po’ più confuso. Nell’ospedale locale, è stata eseguita una CCT valutata come non rilevante e non sono state prese ulteriori misure, a parte il riposo a letto. Dall’anamnesi precedente vanno menzionati una sostituzione biologica della valvola aortica nel 2011 e l’anticoagulazione orale con Marcoumar per la fibrillazione atriale con impostazione costante nell’intervallo target di INR 2,0 – 3,0. Per il resto, il laboratorio di routine era irrilevante e il paziente era astemio.
Meno di una settimana dopo l’evento, il paziente è stato rimpatriato. I risultati clinici neurologici includevano l’atassia della posizione e dell’andatura con una lieve atassia dell’arto sinistro, la funzione oculomotoria che era irrilevante tranne che per i movimenti saccadici grossolani durante lo sguardo rapido verso sinistra, nonché una paresi facciale incompleta (periferica) a sinistra e una grave ipacusia a sinistra, che è stata anche oggettivata da un medico ORL. Nella risonanza magnetica immediatamente avviata, abbiamo riscontrato un infarto subacuto nella gamba pons/media cerebellare sinistra, che si correlava con i risultati neurologici, e che raggiungeva la zona di uscita del settimo e dell’ottavo nervo cranico nella regione inferiore (Fig. 1).
Con uno stato vascolare non rilevante, l’ecocardiografia transesofagea ha rivelato una struttura fluttuante sulla protesi valvolare aortica come causa dell’infarto cerebrale, mentre le emocolture positive (cocci gram-positivi) hanno confermato il sospetto di endocardite valvolare (Fig. 2) . Sotto terapia antibiotica, il reperto non era più rilevabile nel controllo TEE a breve termine. L’ulteriore decorso clinico è stato senza complicazioni, l’ipoacusia è rimasta invariata, ma il paziente ha potuto essere mobilizzato bene.
Discussione : La vertigine acuta da rotazione in combinazione con altri sintomi neurologici deve suggerire un’ischemia del tronco encefalico e deve essere chiarita il prima possibile con una risonanza magnetica.
Questo vale anche in assenza di sintomi da parte delle corsie lunghe. Nel nostro caso, questo avrebbe permesso di iniziare rapidamente la terapia. Il nostro paziente presentava la rara combinazione di paralisi del nervo facciale e perdita acuta e grave dell’udito, che è comprensibile a causa della topografia dell’infarto nell’area delle zone di ingresso e di uscita del settimo e dell’ottavo nervo cranico.
Achim Mallmann, MD
Manfred Ritter, MD
Prof. Dr. med. Stephan Wetzel
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2014; 12(3): 24-24.
