Quale tecnica per quale paziente?

Il trattamento della cardiopatia valvolare sta subendo una grande trasformazione da diversi decenni. I pazienti che in precedenza erano stati respinti per un intervento al cuore hanno ora nuove opportunità. Tuttavia, gli interventi transcatetere sono ancora agli inizi. I nuovi sviluppi nel campo della MK e della TK sono particolarmente interessanti.

La cardiopatia valvolare è una delle cause rilevanti di morbilità e mortalità a livello mondiale. Sebbene la valvola aortica (AK) e la valvola mitrale (MK) siano di grande importanza nella chirurgia cardiaca, la valvola tricuspide (TC), chiamata anche “valvola dimenticata” [1], ha guadagnato slancio nella chirurgia cardiaca [1] grazie alle nuove opzioni di trattamento. La chirurgia convenzionale, tramite sternotomia mediana e con l’uso della macchina cuore-polmoni (HLM), è il gold standard nella cardiochirurgia con risultati comprovati e riproducibili.

La cardiochirurgia, una delle discipline chirurgiche più giovani, è in continuo sviluppo. La prima sostituzione di una valvola cardiaca (AK) è stata eseguita all’inizio degli anni ’60 dal dottor Harken [2] attraverso una sternotomia mediana e con l’uso di HLM. Da allora, lo sviluppo della chirurgia cardiaca si è concentrato sul miglioramento delle protesi impiantate. In effetti, sono stati raggiunti miglioramenti nella tecnica chirurgica grazie a procedure minimamente invasive, ma i pazienti devono ancora essere collegati all’HLM.

Negli ultimi decenni, diverse tecniche interventistiche innovative sono state utilizzate con successo nella chirurgia cardiaca [3]. Questi nuovi metodi terapeutici sono stati inizialmente utilizzati soprattutto nei pazienti che presentavano un rischio troppo elevato o nei pazienti che erano stati definiti inoperabili. Con l’esperienza iniziale di questi nuovi metodi, sono stati condotti diversi studi clinici, che hanno dimostrato l’efficacia e la sicurezza di questi metodi [4-7]. Come negli anni ’60, le procedure interventistiche sono state avviate con l’AK (impianto di valvola aortica transcatetere, TAVI). Ora sia il MK che il TC vengono trattati con questi metodi. Sebbene questi metodi siano più sicuri e confortevoli per i pazienti, l’indicazione per queste procedure è ancora controversa in letteratura e nella pratica della cardiochirurgia.

In questo articolo forniamo una panoramica di questi nuovi ed entusiasmanti metodi nel campo delle valvole aortica, mitrale e tricuspide, nonché le indicazioni per i metodi citati.

La valvola aortica

Le patologie aortiche sono le malattie cardiache valvolari più comuni nella popolazione occidentale [8], in particolare la stenosi della valvola aortica (AS), che ha una prevalenza di oltre il 4,5% della popolazione di età superiore ai 75 anni. Il trattamento gold standard per la SA sintomatica o il rigurgito aortico (AI) è la riparazione chirurgica della valvola (sostituzione o ricostruzione). La riparazione chirurgica delle valvole malate migliora significativamente i sintomi, il tasso di sopravvivenza e la qualità di vita dei pazienti [9]. La mortalità del paziente varia a seconda delle comorbidità e della compromissione della funzione ventricolare sinistra. Per valutare il rischio dei pazienti, nella pratica quotidiana si utilizzano due sistemi di punteggio: EuroSCORE (Sistema Europeo per la Valutazione del Rischio Operativo Cardiaco) e STS (Società dei Chirurghi Toracici) -Score [10,11].

In Svizzera, l’EuroSCORE è il più utilizzato ed è fondamentale per la selezione degli interventi sulle valvole. La scelta di quale metodo utilizzare non deve basarsi sull’età o sul rifiuto della chirurgia convenzionale. Questa decisione dovrebbe basarsi su una valutazione multidisciplinare del paziente da parte di un cosiddetto “team del cuore” (raccomandazione di Classe I) [12]. In linea di principio, una procedura interventistica dovrebbe essere preferita nei pazienti con un punteggio EuroSCORE elevato ( >logistico 20%) o STS (>10%). Questa decisione si basa su diversi studi clinici che hanno dimostrato la superiorità del metodo TAVI nei pazienti ad alto rischio [5,13,14]. L’uso della TAVI nei pazienti che presentano un rischio inferiore (cioè intermedio o basso) rimane controverso. Infatti, recenti studi clinici hanno dimostrato che la TAVI non è peggiore, o in alcuni casi migliore, per i pazienti a rischio intermedio rispetto alla sostituzione chirurgica della valvola aortica [15,16]. È importante ricordare che nei grandi ospedali la TAVI viene già eseguita nei pazienti a rischio intermedio. Tuttavia, questo gruppo di pazienti presenta un rischio maggiore di complicanze vascolari (ad esempio, vasi inguinali, dissezioni dell’aorta) e di impianto di pacemaker definitivo rispetto alla chirurgia convenzionale [15].

Un altro criterio per l’indicazione dell’impianto di valvola aortica interventistica è rappresentato dalle condizioni anatomiche del paziente. Prima di decidere tra TAVI e chirurgia convenzionale, è necessario eseguire una TAC. Qui viene valutato lo stato vascolare dei pazienti (Fig. 1). Particolarmente importante è la valutazione delle arterie coronarie (stenosi rilevanti), dell’aorta ascendente (aorta di porcellana) e dei vasi periferici (dimensioni, tortuosità e calcificazioni dei vasi femorali).

Inoltre, è importante la corretta selezione preoperatoria della dimensione della valvola, determinata da varie misurazioni con uno speciale software informatico. Queste misurazioni sono particolarmente importanti per un buon risultato post-operatorio. Vale la pena ricordare che la maggior parte delle procedure TAVI vengono eseguite per via percutanea attraverso i vasi femorali, in anestesia locale. La TAVI transapicale è oggi poco praticata. Uno studio pubblicato di recente ha mostrato una prognosi peggiore dei pazienti con questo metodo [17]. In alternativa, se le condizioni o l’anatomia dei vasi femorali sono difficili, si utilizza l’arteria succlavia.

La valvola mitrale

Le patologie MK, insieme all’AK, sono tra le malattie cardiache valvolari più comuni [8]. Le patologie della MK possono essere suddivise in due categorie: Stenosi e insufficienza. L’insufficienza MK è la patologia riconoscibile più comune della MK. Il rigurgito della valvola mitrale può essere degenerativo (degenerazione mixomatosa o fibroelastica) o funzionale (disfunzione e dilatazione del ventricolo sinistro).

La riparazione chirurgica della MK è oggi il trattamento gold standard per il rigurgito mitralico (MI), soprattutto per la MI degenerativa, con buoni risultati a lungo termine [18]. Al contrario, la riparazione chirurgica dell’MI funzionale è controversa perché la prognosi dipende dalla malattia cardiaca sottostante. Infatti, l’eziologia dell’MI è fondamentale per il trattamento e la prognosi adeguati di questi pazienti. La riparazione chirurgica può essere minimamente invasiva (tramite mini-toracotomia laterale destra) o convenzionale (tramite sternotomia mediana). Le tecniche chirurgiche specifiche per le due cause di MI non vengono discusse in questo articolo. Tuttavia, è importante ricordare che il momento dell’intervento gioca un ruolo importante nella prognosi dei pazienti. Di particolare importanza sono la funzione cardiaca, la sintomatologia, la fibrillazione atriale, l’età e la cardiomiopatia sottostante [19].

Nei pazienti ad alto rischio (ad esempio, a causa dell’età avanzata, della funzione cardiaca gravemente compromessa, della disfunzione ventricolare sinistra, dell’aumento della pressione polmonare sistolica), la riabilitazione chirurgica con l’uso di HLM deve essere riconsiderata a causa della prognosi sfavorevole [20,21]. Con lo sviluppo delle procedure interventistiche, è diventato possibile il trattamento delle patologie MK nei pazienti ad alto rischio. Uno dei primi metodi sviluppati è il Mitraclip (Abbott Vascular, Menlo Park, CA), che è stato impiantato per la prima volta nel 2003. La Mitraclip è una versione interventistica della cosiddetta ricostruzione chirurgica “edge-to-edge” o “punto di Alfieri” [21], che viene eseguita in anestesia breve con ecocardiografia transesofagea e fluoroscopia. I risultati degli studi clinici hanno mostrato ottimi risultati nei pazienti ad alto rischio (MI degenerativa e funzionale) con un tasso di successo superiore al 75% [22,23]. Ad oggi, oltre 40.000 pazienti sono stati trattati con la Mitraclip ed è il metodo di scelta nel trattamento interventistico della MI.

Dopo lo sviluppo della Mitraclip, sono emerse altre terapie. Uno dei metodi recenti più interessanti per la MI funzionale è il sistema Cardioband (Edwards LifeScience, Irvine, USA), un sistema di annuloplastica diretta [24,25]. Questo sistema è già stato impiantato in oltre 100 pazienti e gli studi clinici sono attualmente in corso. Il sistema Cardioband offre la possibilità di una terapia completamente basata su catetere con annuloplastica e ricostruzione della vela con Mitraclip. La sostituzione di MK è ancora in fase di sviluppo e non esiste ancora un metodo comprovato. Tuttavia, si tratta di un’area attualmente in fase di sviluppo intensivo [26] (Tab. 1).

La valvola tricuspide

La TK è spesso chiamata “la valvola dimenticata”, a causa della sua quota molto ridotta nella frequenza delle operazioni al cuore. Solo lo 0,5% dei casi di chirurgia cardiaca viene eseguito in TC {27]. Le patologie del TC si dividono anche in insufficienza e stenosi, ma le stenosi del TC sono rare e di solito hanno una componente congenita [28]. Sono ancora più rari del rigurgito tricuspidale (TI) e non vengono discussi in dettaglio. La TI è ulteriormente suddivisa in insufficienze degenerative e funzionali, per cui rispetto alla AK e alla MK, le insufficienze funzionali sono le più frequenti (circa il 75% dei casi) [28]. La TI è molto spesso asintomatica, ma i pazienti in fase avanzata possono mostrare una bassa gittata cardiaca, affaticamento ed edema periferico. Una TI è riconosciuta come clinicamente rilevante se il diametro dell’anulus è superiore a 40 mm o superiore a 21 mm/m2. [29] (Fig.2).

Innanzitutto, la TI viene trattata con farmaci (diuretici, vasodilatatori, terapia per la fibrillazione atriale e controllo del ritmo). La riparazione chirurgica isolata della TI viene eseguita raramente, ma di solito viene eseguita in combinazione con altre procedure chirurgiche. Circa il 90% degli interventi sono ricostruzioni della valvola con metodi diversi, che non vengono discussi in dettaglio in questa sede, ma i metodi più frequentemente eseguiti sono l’annuloplastica con sutura (Kay-Bikuspidization, De-Vega-Plasty) e l’annuloplastica con anello (con anello flessibile o rigido). La sostituzione del TC in caso di insufficienza viene eseguita raramente.

Tuttavia, alcuni studi clinici hanno dimostrato che le ricostruzioni della TC rappresentano un miglioramento significativo della funzione cardiaca e della prognosi funzionale, senza rischi significativi per i pazienti, per cui ora c’è una tendenza generale a trattare questi pazienti prima. Come risultato di questa nuova tendenza, il numero di procedure chirurgiche e interventistiche è in aumento. Rispetto agli interventi chirurgici, che sono parzialmente stagnanti nel loro sviluppo, lo sviluppo degli interventi transcatetere sta crescendo in modo esponenziale. I trattamenti interventistici sono una buona soluzione per la popolazione sempre più anziana in tutto il mondo. Dispositivi medici come Trialign (Mitralign, MA, USA), TriCinch (4Tech Cardio, Galway, Irlanda), Cardioband (Edwards LifeSciences, CA, USA), FORMA (Edwards LifeSciences, CA, USA) e Mitraclip (Abbott Vascular, CA, USA) sono già stati impiantati con successo nei pazienti con miglioramenti significativi della loro qualità di vita, ma sono necessari studi clinici a lungo termine per valutare queste terapie. È importante notare che tali terapie esistono oggi e possono essere offerte ai pazienti. Tuttavia, l’indicazione per l’impianto di tali dispositivi medici è individualizzata in termini di patologia di base e anatomia del paziente e deve essere discussa in un team cardiaco.

Osservazioni conclusive

Il trattamento della cardiopatia valvolare ha subito una grande trasformazione negli ultimi decenni. I pazienti che in precedenza erano stati respinti per un intervento al cuore, ora hanno la possibilità di migliorare la loro qualità di vita senza correre un grosso rischio. Tuttavia, gli interventi transcatetere sono ancora agli albori, nonostante l’esperienza di oltre un decennio. Di particolare interesse sono i nuovi sviluppi nel campo della MK e della TK. Tuttavia, la decisione su quale metodo (interventistico o chirurgico) utilizzare nei pazienti non è ancora chiaramente definita. Le cosiddette équipe del cuore (fusione tra cardiologi e cardiochirurghi) svolgono oggi un ruolo estremamente importante nel decidere il metodo utilizzato per il paziente. Non si tratta più di una competizione tra cardiologi e cardiochirurghi, ma di uno sforzo congiunto per il benessere dei pazienti. In effetti, sono ancora necessari studi clinici per valutare i risultati a lungo termine e i risultati in altri gruppi a rischio. Lo sviluppo di trattamenti per la cardiopatia valvolare rimane un’area entusiasmante.

Messaggi da portare a casa

Sebbene le tecniche interventistiche innovative siano più sicure e confortevoli per i pazienti, l’indicazione per queste procedure è ancora controversa.
Il trattamento gold standard per l’AS o l’AI sintomatica è la riparazione chirurgica della valvola.
In Svizzera, l’EuroSCORE è solitamente decisivo nella selezione degli interventi sulle valvole. Nei pazienti con EuroSCORE elevato, di solito si preferisce la chirurgia interventistica.
L’uso della TAVI nei pazienti a basso rischio rimane controverso.
La riparazione chirurgica della MK è oggi il trattamento gold standard per la MI.
Uno dei metodi più recenti per la MI funzionale è il sistema Cardioband, un sistema di annuloplastica diretta.
La decisione se effettuare un trattamento interventistico o chirurgico deve essere presa dai cosiddetti team cardiaci.

Letteratura:

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