Esiste una chiara evidenza per l’anticoagulazione orale nelle valvole meccaniche. Tuttavia, a volte sono necessari aggiustamenti individuali dell’INR target. Anche l’inibizione piastrinica aggiuntiva all’OAK sta diventando sempre più di routine. I nuovi anticoagulanti non sono attualmente approvati per l’uso nei pazienti sottoposti a chirurgia valvolare. In caso di dubbi sulla corretta anticoagulazione, consulti un cardiochirurgo o un cardiologo.
Negli ultimi anni, ci sono stati cambiamenti nella terapia antitrombotica. I nuovi farmaci, come gli inibitori orali della trombina diretta e alcuni potenti inibitori dell’aggregazione piastrinica, così come l’aumento dell’uso di strategie di anticoagulazione combinate, hanno reso il campo complesso.
Fino a pochi anni fa, ad esempio, l’anticoagulazione con antagonisti della vitamina K (VKA) in combinazione con l’inibizione dell’aggregazione piastrinica era un’eccezione. Con questa terapia ci si aspettava un numero significativamente più alto di complicanze emorragiche. Nel frattempo, tale terapia combinata è indicata in molte indicazioni.
Le raccomandazioni per l’anticoagulazione dopo gli interventi alle valvole cardiache nelle attuali pubblicazioni delle linee guida sono diventate di conseguenza più complete e differenziate. Sul fronte delle valvole cardiache impiantate, è aumentata anche la varietà di protesi utilizzate con materiali e principi di progettazione diversi. Dopo l’intervento alle valvole cardiache e gli interventi percutanei sulle valvole cardiache, sempre più numerosi (TAVI, MitraClip, ecc.), i pazienti devono ricevere un’assistenza di follow-up differenziata, anche per quanto riguarda l’anticoagulazione.
Con questa panoramica, fortemente orientata alle ultime linee guida dell’American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC 2014) [1,2] e della Società Europea di Cardiologia/Associazione Europea per la Chirurgia Cardio-Toracica (ESC/EACTS 2012), intendiamo mettere un po’ di ordine nei diversi regimi di anticoagulazione [3].
Come si fa l’anticoagulazione?
I requisiti di anticoagulazione dopo l’intervento alle valvole cardiache derivano principalmente dall’operazione eseguita e dal materiale di impianto utilizzato: nella chirurgia cardiaca aperta, si distingue principalmente tra procedure di ricostruzione e sostituzione della valvola.
Quando si ricostruisce una valvola cardiaca, il contatto del materiale estraneo con il sangue è relativamente ridotto (Fig. 1) e si presume che la trombogenicità sia bassa dopo tre mesi e che sia avvenuta l’endotelizzazione del materiale estraneo.
Quando la valvola cardiaca viene sostituita, la differenza in termini di anticoagulazione è data dall’uso di valvole protesiche meccaniche (Fig. 2) o biologiche (Fig. 3) .
Le valvole biologiche sono significativamente meno trombogeniche in generale rispetto alle valvole meccaniche. Inoltre, la posizione della valvola in cui viene eseguita l’operazione o la procedura è decisiva per l’anticoagulazione. è stato effettuato l’impianto della protesi. La trombogenicità è più bassa nella posizione della valvola aortica, grazie alle caratteristiche di flusso e pressione presenti in questa posizione. Esistono rischi molto più elevati con gli interventi in posizione della valvola mitrale, a causa delle condizioni di pressione più basse sul lato atriale e del corrispondente flusso turbolento intorno al materiale estraneo [4,5].
Il verificarsi di complicazioni emorragiche in caso di anticoagulazione orale (OAC) con VKA dipende fortemente dal valore target dell’INR (International Normalised Ratio) [6]. L’emorragia grave che richiede una revisione sotto OAK è riportata all’1,4-2,6% all’anno [4,6]. L’automisurazione da parte dei pazienti dopo un training intensivo può ridurre le complicanze tromboemboliche ed è anche economicamente vantaggiosa. Tuttavia, l’automisurazione non ha un’influenza significativa sul tasso di complicanze emorragiche [7]. Fluttuazioni elevate dell’INR sono anche associate a una ridotta sopravvivenza dopo l’intervento alla valvola. Se l’INR è difficile da regolare, si può ottenere un valore più stabile con la somministrazione di vitamina K a basso dosaggio.
Quando gli OAK sono combinati con agenti antiaggreganti, si può ipotizzare un aumento minimo delle complicanze emorragiche gravi al dosaggio abituale di 100 mg di acido acetilsalicilico (ASA) al giorno, con una riduzione significativa delle complicanze tromboemboliche [8].
Le raccomandazioni per l’anticoagulazione dopo la chirurgia valvolare qui riassunte si basano principalmente sulle ultime linee guida delle società professionali americane (AHA/ACC 2014) (Tab. 1) [1–3].
Nella pratica clinica quotidiana, i valori target dell’INR sono spesso ancora indicati come un intervallo, ad esempio 2,0-3,0. Le Linee guida raccomandano di indicare il valore target con un margine di variazione di 0,5 (ad esempio, 2,5 +/- 0,5), in modo che l’orientamento sia verso il valore medio e non verso i valori estremi.
Valvola aortica
Dopo la sostituzione meccanica della valvola aortica (ACE) con i moderni tipi di valvola (“valvole bileaflet”/”valvole a doppia inclinazione”, Fig. 2), l’OAC deve essere impostato su un INR di 2,5 e deve essere somministrato anche l’ASA per tutta la vita, a condizione che non vi sia una diatesi emorragica. La profilassi aggiuntiva con ASA è nuova e rappresenta una raccomandazione I A nelle ultime linee guida (tab. 1) . Dopo l’ACE biologico si raccomanda di somministrare ASA per tutta la vita (raccomandazione IIa B) e di eseguire in aggiunta l’OAC con VKA per i primi tre mesi post-operatori con un INR target di 2,5 (raccomandazione IIb B).
Attualmente, queste ultime raccomandazioni delle Linee Guida 2014 non sono ancora state integrate nella routine clinica. Ad esempio, nella nostra clinica abbiamo finora rinunciato all’OAK nei primi tre mesi per le protesi valvolari aortiche biologiche e raccomandiamo solo l’ASA a vita. Per le valvole meccaniche, prescriviamo il trattamento antiaggregante aggiuntivo con ASA solo per tre mesi dopo la sostituzione della valvola e non per tutta la vita.
Non ci sono risultati di studi più ampi, prospettici o addirittura randomizzati, sull’anticoagulazione ottimale dopo l’impianto di valvola aortica con catetere (TAVI, Fig. 4).
Le linee guida raccomandano una doppia terapia antiaggregante con ASA e clopidogrel (raccomandazione Ilb C), per cui il clopidogrel può essere interrotto dopo sei mesi. Tuttavia, va notato che la popolazione TAVI è un gruppo di pazienti che hanno un’età significativamente avanzata o sono ad alto rischio di intervento chirurgico, e quindi spesso hanno indicazioni concomitanti per l’OAK con VKA. In questo caso, l’anticoagulazione combinata deve essere effettuata in considerazione individuale, per cui nella pratica clinica si rinuncia all’uso di una tripla terapia (anticoagulazione orale e doppia inibizione piastrinica).
Valvola mitrale
Per le valvole meccaniche in posizione mitrale, si raccomanda OAK con INR target di 3,0 (raccomandazione I B) e ASA aggiuntivo a vita (raccomandazione I A) e per le valvole biologiche, OAK con INR target di 2,5 per tre mesi e ASA a vita. (Tab. 1). Anche in questo caso, probabilmente ci sono ancora differenze nella pratica clinica delle cliniche di cardiochirurgia e di cardiologia. Nei nostri pazienti, attualmente raccomandiamo ancora l’assunzione di ASA per tre mesi per le valvole mitraliche meccaniche; le altre raccomandazioni sono congruenti con l’AHA. Dopo la ricostruzione della valvola mitrale, si applicano le stesse raccomandazioni che si applicano dopo la sostituzione biologica della valvola mitrale.
Dopo la MitraClip, i nostri colleghi cardiologi raccomandano l’ASA per sei mesi e il clopidogrel per altri tre mesi; se esiste un’indicazione simultanea per un OAC (ad esempio, a causa della fibrillazione atriale), questo è considerato sufficiente, anche senza un’ulteriore inibizione dell’aggregazione piastrinica. Con questa procedura ancora sperimentale, non esistono finora studi a lungo termine sulla profilassi ottimale della trombosi [9]. Le MitraClips non sono ancora elencate nelle Linee Guida AHA 2014.
Valvola tricuspide
La valvola tricuspide deve essere ricostruita molto raramente e ancora più raramente sostituita. Li trattiamo secondo lo stesso schema che si applica dopo l’intervento alla valvola mitrale. In generale, tuttavia, il rischio di trombosi valvolare è maggiore nella posizione tricuspide.
Valvola polmonare
La valvola polmonare è ancora raramente operata, ad eccezione della chirurgia cardiaca congenita, e i dati basati sull’evidenza sulle raccomandazioni per l’anticoagulazione sono per lo più considerazioni individuali, motivo per cui le raccomandazioni del rispettivo chirurgo devono essere rigorosamente rispettate. dovrebbe essere consultato con quest’ultimo. In generale, si ritiene che si applichino le stesse raccomandazioni della valvola aortica, con un INR target di 2,5 per la sostituzione della valvola meccanica [10].
Nuovi farmaci per l’anticoagulazione
La speranza di molti pazienti, soprattutto quelli con protesi valvolari meccaniche, risiede nei più recenti inibitori orali del fattore Xa (rivaroxaban, apixaban e dabigatran). Attualmente non sono approvati per i pazienti operati con valvole né negli Stati Uniti né in Europa. Uno studio multicentrico su larga scala (RE-ALIGN) con dabigatran ha dovuto essere interrotto precocemente a causa dell’aumento delle complicanze emorragiche e tromboemboliche [11], motivo per cui probabilmente passeranno diversi anni prima che un inibitore orale del fattore Xa riceva l’approvazione per l’OAK permanente con valvole meccaniche.
Non ci sono dati sui farmaci antiaggreganti più recenti (prasugrel, ticagrelor) che ne giustifichino l’uso nei pazienti dopo un intervento alla valvola.
Sommario
In sintesi, si può affermare che le ultime linee guida non sono ancora state completamente adottate nella pratica quotidiana. Rispetto alle raccomandazioni precedenti e alla pratica passata, c’è una chiara tendenza verso un OAK più severo, con una tendenza verso un INR target più alto. L’aumento raccomandato del valore target dell’INR deve essere indicato anche se, oltre all’indicazione per l’OAK a causa di un intervento chirurgico alla valvola, esiste un ulteriore fattore di rischio per il verificarsi di una complicanza tromboembolica (ad esempio, fibrillazione atriale, precedenti eventi tromboembolici, disfunzione ventricolare sinistra o sindromi di ipercoagulabilità diagnosticate). Inoltre, le ultime linee guida raccomandano l’anticoagulazione combinata con OAC e ASA molto più frequentemente, senza una limitazione temporale ai primi mesi post-operatori.
Letteratura:
- Nishimura RA, et al: 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014; 129(23): e521-643.
- Nishimura RA, et al: Linea guida AHA/ACC 2014 per la gestione dei pazienti con cardiopatia valvolare: riassunto esecutivo: un rapporto della Task Force on Practice Guidelines dell’American College of Cardiology/American Heart Association. Circolazione 2014; 129(23): 2440-2492.
- Vahanian A, et al: Linee guida sulla gestione della cardiopatia valvolare (versione 2012). Eur Heart J 2012; 33 (19): 2451-2496
- Cannegieter SC, et al: Complicazioni tromboemboliche ed emorragiche nei pazienti con protesi valvolari meccaniche. Circolazione 1994; 89(2): 635-641.
- Roudaut R, et al: Trombosi delle valvole cardiache protesiche: diagnosi e considerazioni terapeutiche. Cuore 2007; 93(1): 137-142.
- Cannegieter SC, et al: Terapia anticoagulante orale ottimale nei pazienti con valvole cardiache meccaniche. N Engl J Med 1995; 333(1): 11-7.
- Heneghan C, et al: Autocontrollo dell’anticoagulazione orale: revisione sistematica e meta-analisi dei dati dei singoli pazienti. Lancet 2012; 379(9813): 322-334.
- Massel DR, et al: Antiaggregazione e anticoagulazione per i pazienti con valvole cardiache protesiche. Cochrane Database Syst Rev 2013; CD003464.
- Alsidawi S, et al: Gestione pre-procedurale degli anti-piastrinici e dell’anticoagulazione nei pazienti sottoposti alla procedura MitraClip. J Thromb Thrombolysis 2014; Epub ahead of print.
- Shin HJ, et al: Esiti delle valvole meccaniche in posizione polmonare nei pazienti con cardiopatia congenita in un periodo di 20 anni. Ann Thorac Surg 2013; 95(4): 1367-1371.
- Eikelboom JW, et al: Dabigatran rispetto a Warfarin nei pazienti con valvole cardiache meccaniche. N Engl J Med 2013; 369(13): 1206-1214.
CARDIOVASC 2014; 13(5): 4-7
