Quali sono le indicazioni per l’intervento percutaneo?

I pazienti con malattia coronarica stabile (CAD) e indicazione alla rivascolarizzazione hanno un vantaggio di sopravvivenza dopo l’intervento di bypass coronarico. Per la rivascolarizzazione devono essere utilizzati principalmente innesti arteriosi. Nei pazienti con CHD stabile, non ci sono ancora prove di superiorità nella riduzione della mortalità con una combinazione di intervento percutaneo (PCI) e terapia farmacologica ottimale rispetto alla sola terapia farmacologica ottimale. In situazioni stabili e con un’anatomia coronarica complessa, non si dovrebbe eseguire una PCI ad hoc senza un’adeguata diagnostica funzionale cardiaca e un’educazione del paziente. Dovrebbe esserci sempre una valutazione interdisciplinare. I pazienti non devono essere valutati solo con i sistemi di punteggio, ma anche con l’anamnesi, l’esame fisico (condizione generale) e l’attenzione alle malattie aggiuntive che non sono incluse nel sistema di punteggio primario.

Le malattie cardiovascolari rimangono la principale causa di morte nel mondo occidentale. Questo include la cardiopatia ischemica, più comunemente causata dalla malattia coronarica (CAD) con cambiamenti arteriosclerotici nelle arterie coronarie. In breve, si divide in una forma stabile e una instabile.

La forma instabile comprende la sindrome coronarica acuta (ACS, infarto miocardico con o senza innalzamento del tratto ST nell’ECG). La CHD stabile è tipicamente dovuta a una placca dura, ricca di collagene, che porta a un’angina stabile reversibile, dovuta a una costrizione luminale di circa il 70% in condizioni di maggiore richiesta di ossigeno. Al contrario, nell’ACS, il flusso sanguigno è criticamente ridotto dalla rottura di placche morbide ricche di lipidi in presenza di stenosi di grado elevato o di occlusioni acute. I pazienti con ACS presentano anche un numero minore di vasi interessati con meno stenosi e occlusioni, cioè una collateralizzazione più scarsa [1]. In base alle diverse situazioni iniziali, anche le raccomandazioni terapeutiche sono diverse.

Attualmente non c’è ancora alcun vantaggio in termini di sopravvivenza con la PTCA rispetto ai farmaci.

Nei pazienti con ACS, è generalmente accettato che la rivascolarizzazione coronarica riduce il rischio di morte e infarto miocardico [2]. Nei pazienti con CHD stabile che richiedono un intervento, è stato dimostrato finora che in genere esiste un chiaro vantaggio di sopravvivenza per questi pazienti dopo l’intervento di bypass aortocoronarico (ACB) [3], in base al quale gli innesti arteriosi sono utilizzati principalmente per la rivascolarizzazione nell’intervento ACB e l’arteria mammaria interna deve essere prelevata scheletricamente [4,5]. Nella malattia multivessuale, la rivascolarizzazione chirurgica completa è superiore alla rivascolarizzazione chirurgica della sola arteria colpevole in termini di sopravvivenza globale e di tempo al reintervento [6].

L’angioplastica coronarica percutanea transluminale (PTCA) con stenting attualmente non fornisce un beneficio significativo in termini di sopravvivenza rispetto al trattamento farmacologico [7]. I risultati degli studi COURAGE e BARI 2D hanno dimostrato che i pazienti con CHD stabile e con un carico aterosclerotico e ischemico comparabile avevano un rischio simile di morte e infarto miocardico dopo PTCA e stenting e terapia farmacologica ottimale rispetto alla sola terapia farmacologica ottimale [8,9]. Questo potrebbe cambiare con l’uso dei più recenti stent rivestiti, ma non sono ancora disponibili risultati conclusivi a lungo termine [10]. Il fatto che i sintomi della CHD possano essere migliorati con la PTCA e che questo migliori anche la qualità della vita è stato confermato, tra l’altro, dallo studio RITA-2 [11,12].

Nuovo studio ISCHEMIA

In tutti gli studi precedenti, i pazienti con CHD stabile sono stati assegnati ai diversi gruppi di terapia solo dopo il cateterismo cardiaco diagnostico. Pertanto, è stato lanciato uno studio clinico mondiale (ISCHEMIA), che includerà 8000 pazienti in 400 centri [13]. In questo studio, per la prima volta, i pazienti con CHD stabile vengono randomizzati in uno dei gruppi prima del cateterismo cardiaco, al fine di valutare la terapia ottimale (“farmaco + stent” rispetto a “solo farmaco”).

Linee guida attuali

Le attuali linee guida europee del 2014 raccomandano la rivascolarizzazione miocardica per i pazienti con CHD stabile, se rimangono sintomatici nonostante la terapia farmacologica ottimale e presentano una stenosi coronarica superiore al 50% (tab. 1) [14]. Inoltre, la rivascolarizzazione è raccomandata nei pazienti asintomatici per migliorare la prognosi, se presentano una stenosi del tronco principale o della RIVA (R. interventricularis anterior) prossimale superiore al 50%, una malattia a due o tre vasi con una stenosi superiore al 50% e una LVEF concomitante inferiore al 40%, una singola arteria coronarica pervia con una stenosi superiore al 50% o un’ampia area di ischemia superiore al 10% del ventricolo sinistro.

Quando è indicato un PCI ad hoc?

Anche se le indicazioni per la rivascolarizzazione coronarica sembrano chiare, il tipo di rivascolarizzazione è discutibile. Nella CHD stabile, la diagnosi è attualmente confermata principalmente dall’angiografia coronarica. Se un intervento, il cosiddetto PCI ad hoc, viene eseguito contemporaneamente a questa angiografia diagnostica, ciò è giustificato solo dopo che sono state fornite al paziente informazioni sufficienti in anticipo e una diagnostica cardiaca completa, compresi i test funzionali del cuore (eventualmente test da sforzo, eventualmente misurazione della riserva di flusso frazionale in caso di stenosi coronariche moderatamente gravi, diagnostica della vitalità in caso di scarsa funzionalità del ventricolo sinistro) [14].

I pazienti con CHD stabile e patologia coronarica complessa, comprese le lesioni del tronco principale o la stenosi RIVA prossimale e la malattia coronarica a tre vasi, di solito non devono essere trattati ad hoc, ma devono essere prima discussi dall’HeartTeam. L’HeartTeam deve essere composto almeno da cardiologi interventisti, cardiochirurghi e cardiologi non interventisti [14].

Al contrario, nella situazione acuta, l’intervento ad hoc della lesione colpevole è indicato senza discussione preventiva nell’HeartTeam; i parametri rilevanti sono l’ischemia progressiva, l’instabilità emodinamica, l’edema polmonare, l’aritmia ventricolare ricorrente o l’occlusione completa dell’arteria coronaria causale.

Punteggio SYNTAX e EuroSCORE

A seconda dei risultati dell’angiografia coronarica, esiste quindi una chiara indicazione all’intervento chirurgico per CHD stabile in caso di stenosi prossimale RIVA di grado elevato, stenosi del tronco principale o malattia a tre vasi e contemporaneamente un basso rischio chirurgico (tab. 2). Il cosiddetto punteggio SYNTAX è disponibile per la PTCA [15]. Può essere utilizzato per prevedere la mortalità a lungo termine nei pazienti con malattia complessa a tre vasi o stenosi del tronco principale sinistro. Il punteggio SYNTAX è composto da una combinazione di caratteristiche anatomiche dei vasi coronarici e valuta la complessità della CHD. Un punteggio SYNTAX >22 favorisce la chirurgia ACB, un punteggio SYNTAX ≤22 favorisce la PTCA. Questo include la malattia di un vaso singolo o di un ramo con o senza stenosi RIVA prossimale, la stenosi del tronco principale con un punteggio SYNTAX basso e la malattia di tre vasi con un punteggio SYNTAX basso come indicazioni della linea guida (Tab. 2) [14]. Per determinare il rischio chirurgico nell’intervento di ACB, l’EuroSCORE II è utilizzato principalmente in Europa [16].

Decisione terapeutica: più della valutazione del punteggio

Tuttavia, questi punteggi possono essere utilizzati solo per valutare il rischio statistico, ma non possono prevedere gli effettivi eventi futuri che si verificheranno nel singolo paziente. Indispensabile è la valutazione della situazione generale, delle condizioni generali con la valutazione diretta del paziente attraverso l’anamnesi e l’esame fisico, nonché la valutazione congiunta di ulteriori patologie che non sono incluse nel sistema di punteggio primario. 

Tenendo conto del rapporto benefici/rischi, la decisione sul trattamento deve essere presa ponderando i rischi potenziali per il paziente: Questi includono la morte periprocedurale, l’infarto miocardico, l’ictus, la qualità della vita e la sopravvivenza a lungo termine e la rivascolarizzazione ripetuta. Altri criteri importanti sono l’anatomia coronarica, l’età, le malattie e le patologie concomitanti esistenti, nonché l’opinione e la preferenza del paziente. Deve esistere un requisito etico per informare il paziente in modo imparziale, trasparente e completo sulle diverse opzioni terapeutiche alternative, con i loro vantaggi e svantaggi, e per dargli tempo sufficiente per prendere una decisione (diversi giorni tra la diagnosi e la terapia).

Letteratura:

1. Agewall S: Cardiopatia coronarica acuta e stabile: fattori di rischio diversi. Eur Heart J 2008; 29: 1927-1929.
2. Fox KA, et al: Esito a lungo termine di una strategia invasiva di routine rispetto a una strategia invasiva selettiva nei pazienti con sindrome coronarica acuta con elevazione del segmento non ST, una meta-analisi dei dati dei singoli pazienti. Am J Coll Cardiol 2010; 55: 2435-2445.
3. Yusuf S, et al: Effetto dell’intervento chirurgico di bypass aorto-coronarico sulla sopravvivenza: panoramica dei risultati a 10 anni degli studi randomizzati della Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994; 344: 563-570.
4. Locker C, et al: Gli innesti arteriosi multipli migliorano la sopravvivenza tardiva dei pazienti sottoposti a intervento di bypass coronarico. Circolazione 2012; 126: 1023-1030.
5. Ali E, et al: L’arteria toracica interna sinistra scheletrata o peduncolata offre la migliore pervietà dell’innesto? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 10(1): 97-104.
6. Habib RH, et al: CABG rispetto a PCI. J Am Coll Cardiol 2015; 66(13): 1417-1427.
7. Stergiopoulos K, et al: Impianto iniziale di stent coronarico con terapia medica rispetto alla sola terapia medica per la malattia coronarica stabile: meta-analisi di studi controllati randomizzati. Arch Intern Med 2012; 172: 312-319.
8. Boden WE, et al: Terapia medica ottimale con o senza PCI per la malattia coronarica stabile. N Engl J Med 2007; 356: 1503-1516.
9. Chaitman BR, et al: Lo studio randomizzato bypass angioplastica rivascolarizzazione investigation 2 diabetes di diverse strategie di trattamento nel diabete mellito di tipo 2 con cardiopatia ischemica stabile: impatto della strategia di trattamento sulla mortalità cardiaca e sull’infarto miocardico. Circolazione 2009; 120(25): 2529-2540.
10. Hlatky MA, et al: Impatto degli stent a rilascio di farmaco sull’efficacia comparativa dell’intervento di bypass aorto-coronarico e dell’intervento coronarico percutaneo. Am Heart J 2015; 169(1): 149-154.
11. Henderson RA, et al: Esito a sette anni nello studio RITA-2: angioplastica coronarica rispetto alla terapia medica. J Am Coll Cardiol 2003; 42(7): 1161-1170.
12. Pocock SJ, et al: Qualità della vita dopo l’angioplastica coronarica o il trattamento medico continuato per l’angina: tre anni di follow-up nello studio RITA-2. Trattamento con intervento randomizzato dell’angina. J Am Coll Cardiol 2000; 35(4): 907-914.
13. www.ischemiatrial.org
14. Windecker S, et al: Linee guida ESC/EACTS 2014 sulla rivascolarizzazione miocardica. Eur Heart J 2014; 35: 2541-2619.
15. Mohr FW, et al: Intervento chirurgico di bypass aorto-coronarico vs. intervento coronarico percutaneo nei pazienti con malattia a 3 vasi e malattia coronarica principale sinistra: follow-up di 5 anni dello studio clinico randomizzato SYNTAX. Lancet 2013; 381(9867): 629-638. www.syntaxscore.com
16. Nashef SA, et al: EuroSCORE II. Eur J Cardiothorac Surg 2012; 41(4): 734-744.

CARDIOVASC 2015; 14(6): 9-13