Le punture di zecca sono comuni – le malattie gravi sono rare. La vaccinazione dovrebbe essere attivamente raccomandata alle persone nelle aree endemiche.
Le malattie trasmesse dalle zecche sono comuni e le domande sui rischi, sulla loro prevenzione e sul trattamento fanno parte della vita quotidiana nello studio del medico di famiglia e nei reparti di emergenza (Fig. 1). Alcuni quotidiani hanno scoperto l’argomento e lo presentano in modo a volte macabro. Inoltre, molti pazienti cercano informazioni su Internet, dove c’è una miriade di informazioni (>2 milioni di visite). Spetta al medico di famiglia conoscere i fatti e fornire risposte razionali alle molte domande.
Zecche
Le zecche sono insetti che si trovano in Svizzera fino a circa 1500 metri di altitudine. m.a.s.l. Circa un quarto delle zecche in Europa sono infettate da agenti patogeni e possono trasmetterli ai mammiferi o agli esseri umani. Le zecche non cercano specificamente gli esseri umani per i loro pasti di sangue, ma soprattutto roditori e altri mammiferi. Possono trasmettere una varietà di agenti patogeni: virus (TBE; febbre emorragica di Crimea-Congo), batteri (Borrelia, Rickettsia), protozoi (Babesia). La clinica e il trattamento delle malattie trasmesse dalle zecche sono di conseguenza variabili. Le malattie più importanti in Svizzera e in Europa centrale sono la meningoencefalite precoce estiva (FSME, circa l’1% delle zecche infestate) e la malattia di Lyme (25-30% delle zecche infestate); raramente può essere trasmessa anche la tularemia trasmessa dalle zecche.
Epidemiologia, stagioni
Le zecche sono attive durante la stagione calda e le punture e le malattie sono segnalate da febbraio a novembre circa. Il numero di consultazioni per morsi di zecca e malattia di Lyme è stato registrato in Svizzera per diversi anni, così come l’incidenza della TBE. Si verificano fluttuazioni più ampie da un anno all’altro, ma nel complesso l’incidenza è stabile nel lungo periodo [1].
Morso di zecca: cosa fare?
Le zecche non sono pericolose di per sé. Devono essere rimossi il prima possibile dopo il morso o la scoperta, poiché il rischio di trasmissione, soprattutto del batterio Borrelia, aumenta con la durata del pasto di sangue. In generale, solo circa l’1-5% delle persone che subiscono una puntura di zecca manifesta dei sintomi [2]. Dopo la rimozione (il più possibile completa, ad esempio con una pinzetta fine), il sito della puntura deve essere disinfettato. La profilassi antibiotica dopo un morso di zecca non è raccomandata [3], ma il sito del morso deve essere controllato nei giorni successivi per individuare un eventuale eritema cronico migrante. Non sono necessarie pinzette speciali per le zecche e le zecche rimosse non devono essere esaminate per verificare la presenza di agenti patogeni, come talvolta viene raccomandato su Internet: Non esistono metodi di esame convalidati né studi che dimostrino un beneficio di tale analisi.
La malattia di Lyme
Le Borrelia sono batteri del gruppo delle spirochete. Sono comuni e sono presenti nelle popolazioni di zecche in tutta la Svizzera. L’agente patogeno è stato scoperto nel 1981 dallo svizzero Willy Burgdorfer come agente causale della malattia di Lyme. Un gran numero di infezioni è asintomatico. In Svizzera, la sieroprevalenza (anticorpi contro la Borrelia) nella popolazione è di circa il 5-10%. A seconda del rischio di esposizione e della geografia, può essere significativamente più alto: Gli anticorpi sono stati riscontrati fino al 26% degli orientisti [4], la maggior parte dei quali non ha mai avuto sintomi.
L’eritema cronico migrante può manifestarsi da una a due settimane dopo il morso di una zecca. Questo non deve essere limitato al sito del punto, ma può anche apparire multifocale. Non di rado è associata a sintomi generali non specifici di tipo “influenzale”. Se sospettata, deve essere ricercata attivamente. La diagnosi di ECM viene fatta esclusivamente dal punto di vista clinico e non richiede la sierologia, poiché questa è positiva solo nella metà dei casi.
Da settimane a mesi dopo l’esposizione, possono verificarsi manifestazioni organiche [5]; in primo piano ci sono l’artrite, la meningoradicolite e molto raramente la cardite.
L’artrite è subacuta e colpisce una o più delle grandi articolazioni. Questo spesso rivela un’effusione pronunciata con pochi segni acuti di infiammazione (poco dolore, niente febbre, niente arrossamento). A livello differenziale, quindi, si può escludere rapidamente un’altra causa batterica, mentre si deve prendere in considerazione un’artropatia cristallina, un’artrosi attivata o altre cause reumatologiche. Se viene eseguita una puntura, l’agente patogeno può essere rilevato mediante PCR nel campione della puntura. Durante l’artroscopia, il chirurgo deve essere informato della possibilità di PCR nella biopsia sinoviale.
La neuroborreliosi può causare un’ampia gamma di sintomi neurologici. La poliradicolite con dolore radicolare, in particolare, comporta problemi di diagnosi differenziale con le alterazioni degenerative: Nei casi sospetti, è necessario eseguire una puntura lombare con determinazione della produzione di anticorpi intratecali (quoziente liquor-siero).
La sierologia della Borrelia è positiva in oltre il 90% dei casi di malattie di secondo stadio; tuttavia, in singoli casi, deve essere ripetuta dopo alcune settimane se i sintomi iniziano presto.
Moduli tardivi
L’acrodermatite atrofica è una condizione residua dopo un’infezione da Borrelia non trattata, che si manifesta estremamente raramente. L’atrofia del tessuto connettivo è definitiva e non può più essere modificata dalla terapia antibiotica. Nella neuroborreliosi tardiva, deve essere presente un quoziente sierico positivo di anticorpi nel liquor per confermare la diagnosi.
Per il trattamento dei diversi stadi della malattia di Lyme, faccia riferimento alle linee guida della Società Svizzera di Malattie Infettive [6].
TBE
La meningoencefalite precoce estiva (in inglese: “tick borne encephalitis”) è un’infezione causata da un flavivirus, diffuso in Europa e in Asia nelle zone temperate e settentrionali. In Svizzera, le aree endemiche si sono diffuse fortemente nell’Altopiano Centrale negli ultimi anni, tanto che oggi una grande parte della popolazione è permanentemente o almeno parzialmente a rischio di esposizione(Fig. 2). In Svizzera, vengono segnalati circa 100-200 casi all’anno (incidenza, Fig. 3).
Il decorso è tipicamente bipartito, per cui entrambe le fasi della malattia possono essere lievi o molto gravi (vignetta nel riquadro).
Oltre a decorsi innocui con sintomi solo “influenzali”, l’encefalite è una malattia grave che può essere molto prolungata, spesso lascia residui e ha anche una mortalità.
La diagnosi si effettua per via sierologica, tenendo presente che la conversione degli anticorpi (TBE IgG e IgM) a volte non si è ancora verificata al momento della comparsa dei sintomi, motivo per cui è indicato un corso di sierologia dopo due o tre settimane in caso di sospetto. Alla puntura lombare, si riscontrano pleocitosi di cellule miste, proliferazione proteica e glucosio normale. I test PCR nel liquor per i virus dell’herpes vengono eseguiti per escludere la diagnosi differenziale e sono negativi, così come le colture batteriche. Il trattamento è di supporto.
Diagnosi sbagliata della malattia di Lyme
Poiché la malattia di Lyme è una malattia con un quadro clinico molto vario e una diagnosi spesso inconcludente (alta sieroprevalenza nelle persone sane), c’è il rischio che altre malattie vengano falsamente etichettate come “malattia di Lyme”. Ma se questi vengono trattati con antibiotici, non ci sarà alcun miglioramento.
Sono stati pubblicati diversi studi sul valore del trattamento antibiotico ripetuto, confermando che non si può ottenere alcun beneficio con la terapia antibiotica ripetuta per i sintomi senza risposta alla terapia antibiotica. I sintomi persistenti dopo un corretto trattamento antibiotico della malattia di Lyme possono essere spiegati da una diagnosi errata oppure sono espressione di una risposta ritardata. Anche in questo caso, la terapia a lungo termine di tre mesi dopo il trattamento antibiotico iniziale non ha mostrato alcun beneficio aggiuntivo [7], motivo per cui se ne dovrebbe fare a meno.
Il fatto che la terapia antibiotica ripetuta per i sintomi persistenti dopo il trattamento della malattia di Lyme non apporti alcun beneficio è confermato anche da una revisione dettagliata [8]. Per questi pazienti, sono importanti una buona informazione e un’attenta e razionale chiarificazione delle diagnosi differenziali, che siano dello spettro reumatologico, degenerativo o psicosomatico.
Prevenzione
Il rischio di punture di zecca può essere ridotto indossando indumenti protettivi (pantaloni lunghi, maniche lunghe) e repellenti. Dopo aver trascorso del tempo all’aperto, il corpo deve essere controllato per verificare la presenza di zecche, che devono essere rimosse rapidamente.
Non esiste una prevenzione specifica della Borrelia e la terapia antibiotica preventiva dopo una puntura di zecca non è raccomandata – il rapporto tra effetti collaterali/rischi e benefici è sfavorevole.
La TBE può essere prevenuta con una vaccinazione ben efficace e dovrebbe essere raccomandata a tutte le persone che soggiornano regolarmente o temporaneamente in aree a rischio, ovvero gran parte della popolazione svizzera. La vaccinazione è coperta dall’assicurazione di base se c’è un’indicazione. Ciononostante, moltissime persone non si vaccinano, sia a causa della propria ignoranza, sia perché il medico di famiglia sottovaluta il rischio (i tassi di vaccinazione sono pari a circa il 42%).
La vaccinazione con virus inattivati è ben immunogena, ma relativamente spesso (>20%) provoca sintomi generali come febbre, sintomi influenzali o mal di testa. È importante informare anche su questo. Dopo l’immunizzazione di base (mese 0, 1, 6-12), si raccomanda una vaccinazione di richiamo dopo dieci anni. Le persone che si sono sottoposte alla TBE non hanno bisogno di una vaccinazione, perché hanno anticorpi protettivi per tutta la vita [9].
Messaggi da portare a casa
- Le punture di zecca sono comuni – le malattie gravi sono rare.
- La sierologia di Lyme senza una clinica corrispondente non è utile e genera confusione.
- Le IgM da sole non sono affidabili.
- L’indicazione di vaccinazione per la TBE è comune e la vaccinazione dovrebbe essere somministrata a tutti i pazienti.
- Essere attivamente raccomandato ai residenti e ai visitatori delle aree endemiche.
Letteratura:
- BAG: Zeckenübertragene Krankheiten – Lagebericht Schweiz. www.bag.admin.ch/bag/de/home/themen/mensch-gesundheit/uebertragbare-krankheiten/ focolai-epidemie-pandemie/correnti focolai-epidemie/malattie trasmesse da zecche.html
- Huegli D, et al.: Studio prospettico sull’incidenza dell’infezione da Borrelia burgdorferisensu lato dopo il morso di una zecca in un’area altamente endemica della Svizzera. Zecche e malattie trasmesse dalle zecche 2011; 2: 129-136.
- Nadelman RB, et al: Profilassi con doxiciclina in dose singola per la prevenzione della malattia di Lyme dopo un morso di zecca Ixodes scapularis. NEJM 2001; 345: 79-84.
- Driver H, et al: Prevalenza e incidenza della Borreliosi di Lyme clinica e asintomatica in una popolazione a rischio. Journal of Infectious Diseases 1991; 163: 305-310.
- Orasch C, et al: La borreliosi di Lyme in Svizzera. Schweiz Med Forum 2007; 7: 850-855.
- Evison J, et al: Diagnosi e terapia della borreliosi di Lyme negli adulti e nei bambini. Schweiz Arzteztg 2005; 86: 2375-2384. www.sginf.ch/files/klinik_und_therapie.pdf
- Berende A, et al: Studio randomizzato sulla terapia a lungo termine per i sintomi attribuiti alla malattia di Lyme. N Engl J Med 2016; 374: 1209-1220.
- Nemeth J, et al: Aggiornamento delle linee guida svizzere sulla sindrome della malattia di Lyme post-trattamento. Swiss Med Wkly 2016; 146: w14353.
- Baldovin T, et al: Persistenza dell’immunità all’encefalite da zecche dopo la vaccinazione e l’infezione naturale. J Med Virol 2012; 84: 1274-1278.
PRATICA GP 2017; 12(6): 38-43
