Quali sono le opzioni chirurgiche?

La malattia biliare benigna più comune, la colecistolitiasi, può causare un’infiammazione acuta e cronica della cistifellea e un’ostruzione biliare. Il gold standard terapeutico è la colecistectomia laparoscopica. Esistono tecniche chirurgiche innovative con benefici decisivi per il paziente.

Oltre all’anamnesi dettagliata del dolore, ulteriori domande si concentrano sulla presenza di segni di infiammazione (febbre, brividi) e colestasi (feci chiare, urine scure, prurito, ingiallimento delle sclere o della pelle). Se si può provocare un dolore locale con una leggera pressione sul fondo della cistifellea seguita da un’inspirazione profonda, è presente un segno di Murphy positivo.

La cistifellea indolore e palpabile con ittero indica un’ostruzione del deflusso dei dotti biliari legata al tumore (segno di Courvoisier). Il dolore pressorio nell’ipocondrio destro con aumento della temperatura o un peritonismo locale sono espressione di un processo infiammatorio della cistifellea. Tipici della colangite acuta sono ittero, dolore addominale superiore destro e febbre (triade di Charcot).

Esame di laboratorio

La diagnostica di laboratorio preoperatoria specifica comprende:

• Enzimi della colestasi come la fosfatasi alcalina (AP), la gamma-glutamil-transpeptidasi (γ-GT)
• Bilirubina
• Aspartato aminotransferasi (ASAT)
• Alanina aminotransferasi (ALAT)
• Lipasi
• Coagulazione
• Emocromo piccolo

Imaging diagnostico

Il metodo di scelta per diagnosticare la malattia da calcoli biliari è l’ecografia transaddominale. La sensibilità per i calcoli nella cistifellea è superiore al 95%. La sonografia è adatta anche per valutare i dotti biliari e viene utilizzata per la diagnosi differenziale. Se si sospetta un tumore dal punto di vista clinico ed ecografico, si deve ordinare una TAC con mezzo di contrasto. La MRCP ha la massima sensibilità nei casi di incerta individuazione di calcoli, sospette concrezioni del dotto biliare o anomalie del dotto biliare [1].

Diagnosi differenziali

Le diagnosi differenziali più importanti sono:

• Malattia dell’ulcera
• Nefrolitiasi
• Pancreatite
• Appendicite e tumori del colon destro
• Dolore toracico diffuso dovuto a pleurite basale o infarto della parete posteriore.

Oltre all’anamnesi, i risultati clinici e di laboratorio e l’ecografia addominale eseguita da un esaminatore esperto sono importanti per la diagnosi. Se c’è un sospetto specifico, è necessario eseguire una gastroscopia o una colonscopia prima dell’intervento.

Procedura terapeutica

Terapia conservativa: la terapia conservativa della colica biliare consiste nella restrizione alimentare (solo tè o acqua) e nell’analgesia spasmodica (N-butilscopolamina, metamizolo sodico).
I picchi di dolore possono essere trattati con gli oppiacei. Anche i farmaci antinfiammatori non steroidei (diclofenac, indometacina) hanno un buon effetto analgesico. In caso di nausea e vomito, viene somministrata la terapia infusionale e gli antiemetici. Solo nei casi prolungati la terapia viene effettuata in regime di ricovero.

I metodi interventistici per il trattamento non chirurgico dei calcoli biliari includono la terapia di lisi con acido ursodesossicolico per le piccole concrezioni di colesterolo (<5-10 mm) [2]. L’indicazione è limitata a pochi casi individuali con un rischio chirurgico elevato o su richiesta del paziente. L’intervento chirurgico deve essere eseguito per i calcoli ricorrenti.

La litotrissia extracorporea a onde d’urto non si è dimostrata efficace nella malattia della colecisti, a causa degli alti tassi di recidiva, delle complicazioni e dell’elevato fattore tempo-costo.

Terapia chirurgica: dalla metà degli anni ’90, la colecistectomia laparoscopica è il gold standard per il trattamento chirurgico della malattia da calcoli biliari. Con l’aumento dell’esperienza e il miglioramento delle apparecchiature laparoscopiche, le indicazioni per le procedure mininvasive stanno diventando più ampie. Il passaggio alla terapia di patologie impegnative della cistifellea e delle concomitanze che aggravano l’intervento chirurgico, come l’obesità, le operazioni precedenti, le limitazioni cardiopolmonari, le coagulopatie e la multimorbilità, è agevole. La rimozione conservativa e aperta della cistifellea viene eseguita solo in pochi casi.

Le ragioni più comuni per la conversione alla colecistectomia aperta sono:

• Mancanza di un’anatomia chiara
• Complicazioni intraoperatorie (emorragia inarrestabile, perdita di bile non localizzabile, lesioni vascolari o agli organi).
• Preparazione difficile (colecistite atrofica sclerosante o acuta)
• Chirurgo inesperto.

Indicazioni e controindicazioni

L’indicazione per la colecistectomia laparoscopica è la colecistolitiasi sintomatica ricorrente o dopo una coledo-colitiasi trattata endoscopicamente. Se il paziente ha sviluppato una pancreatite biliare come parte della rimozione del calcolo, la colecistectomia deve essere eseguita precocemente (entro una settimana dal recupero clinico) nei pazienti con pancreatite lieve [3]. Al contrario, nei pazienti con pancreatite necrotizzante grave, l’intervento chirurgico deve essere eseguito solo dopo il consolidamento clinico (al più presto dopo circa sei settimane) [4].

Secondo gli studi attuali, la colecistite acuta dovrebbe essere trattata chirurgicamente entro 24 ore dal ricovero in ospedale [5,6].
Le indicazioni eccezionali nei portatori di calcoli asintomatici includono una cistifellea di porcellana, calcificazioni della parete a chiazze (tasso di carcinoma fino al 7%) e calcoli >di 3 cm (rischio di carcinoma nove-dieci volte maggiore). Se viene riscontrata la combinazione di colecistolitiasi e polipo della cistifellea >1 cm, l’intervento chirurgico deve essere eseguito in ogni caso, indipendentemente dai sintomi. Nei portatori asintomatici di calcoli, la colecistectomia simultanea è raccomandata durante la chirurgia addominale maggiore (gastrectomia, resezione del colon-retto, resezione del fegato) o come parte della chirurgia bariatrica. Il rischio di complicazioni legate alla calcolosi dopo la chirurgia bariatrica malassorbitiva/restrittiva varia dal 10% al 15%. I pazienti dopo la resezione ileocecale (malattia di Crohn), la sindrome dell’intestino corto (perdita di acidi biliari, disturbi del metabolismo del calcio e dei grassi) e la nutrizione parenterale a lungo termine sono particolarmente a rischio. La chirurgia profilattica dei portatori asintomatici di calcoli biliari deve essere eseguita prima del trapianto di cuore (tab. 1).

Le controindicazioni alla procedura minimamente invasiva sono il sospetto di diagnosi di “malignità della cistifellea” e la presenza di una grave malattia settica. La colecistolitiasi asintomatica non è un’indicazione per la rimozione della cistifellea. Il paziente è anche considerato portatore asintomatico di calcoli se un singolo episodio di colica biliare si è verificato più di cinque anni fa. Altre controindicazioni sono:

• Colecistectomia profilattica
• Cirrosi epatica (Child C) o punteggio MELD >8.

Procedura chirurgica colecistectomia laparoscopica

L’asportazione della cistifellea viene eseguita in posizione supina con le gambe divaricate e in posizione anti-Trendelenburg a 30°. Il chirurgo sta in piedi tra le gambe, l’assistente sta sul lato sinistro del paziente e l’infermiera strumentista è all’estremità del piede (Fig. 1).

Il processo tecnico è abbastanza standardizzato:

1. Inserire i trocars: Per prima cosa, la cavità addominale viene gonfiata con gas CO2 tramite un ago di Veress (capno-peritoneo) e un primo trocar viene inserito alla cieca attraverso un’incisione longitudinale di 1,5 cm a lato dell’ombelico. Gli altri tre trocars sono posizionati sotto visione della telecamera e diafanoscopia nell’epigastrio (trocar strumentale da 5 mm), nell’area del prolungamento sinistro della linea medioclavicolare (trocar di lavoro da 10 mm) e attraverso il muscolo retto addominale alla larghezza della mano sotto l’arco costale destro (trocar di lavoro da 5 mm). La triangolazione tra l’ottica (posizione centrale) e i due canali di lavoro è fondamentale (Fig. 2).
2. Regola la cistifellea: Dopo l’ispezione della cavità addominale, la cistifellea viene regolata sollevando il lobo destro del fegato. Le aderenze esistenti devono essere allentate in modo che la cistifellea e l’ilo del fegato siano facilmente visibili. Utilizzando una pinza da presa, la cistifellea viene afferrata al passaggio dall’infundibolo al corpo e tirata caudalmente e lateralmente. Tenendo il fegato contro di esso, il triangolo di Calot si apre (Fig. 3).
3. Mobilitare l’infundibolo: La copertura peritoneale viene incisa vicino alla parete sulla superficie anteriore visibile e dopo il ripiegamento (direzione mediale, craniale della trazione) sulla parete posteriore. La mobilizzazione dell’infundibolo così ottenuta porta ad un allargamento del trigono cistoepatico.
4. Tagliare il dotto cistico e l’arteria cistica: L’ulteriore dissezione viene eseguita alternativamente da mediale e laterale, cambiando la direzione della trazione sull’infundibolo mobilizzato. Il dotto cistico con la sua giunzione con il dotto epatocoledochale e l’arteria cistica sono esposti. Dopo l’identificazione sicura di entrambe le strutture, queste vengono tagliate tra le clip (Fig. 4).
5. Rilasciare la cistifellea: La cistifellea viene quindi liberata dal suo letto epatico. È importante che la preparazione venga eseguita negli strati corretti, per evitare di danneggiare la parete o di penetrare nel parenchima epatico (Fig. 5).
6. Estrarre la cistifellea: Dopo l’emostasi esatta, si esegue l’irrigazione dell’addome superiore destro con il controllo delle clip e l’esclusione di una fuoriuscita di bile. La cistifellea viene estratta nel sacco di salvataggio per via ombelicale, dopo la dilatazione fasciale.
7. Rimuovere i trocars e chiudere le incisioni fasciali: Tutti i trocars vengono rimossi sotto visione e le incisioni fasciali più grandi di 5 mm vengono chiuse con una sutura. L’inserimento di un drenaggio sottoepatico di solito non è necessario. Le eccezioni sono un’apertura profonda del parenchima epatico con possibile perdita di bile periferica, una peritonite biliare o una chiusura incerta del dotto cistico.

Di routine, la colangiografia intraoperatoria non viene eseguita in parallelo alla colecistectomia. Probabilmente non è utile, perché il rilevamento di calcoli inattesi del dotto biliare è inferiore al 4% [7].

Colecistectomia a porta singola

Negli ultimi anni, grazie alla moderna tecnologia, è stato possibile ridurre ulteriormente il numero di vie di accesso alla cavità addominale, tanto che oggi gli interventi possono essere eseguiti attraverso un unico accesso (port). Questa tecnica si chiama chirurgia single-port. Di norma, l’accesso alla cavità addominale viene creato attraverso un’incisione di due o tre centimetri in corrispondenza dell’ombelico e viene inserito il sistema monoportale. Grazie agli strumenti speciali, anche organi completi come la cistifellea possono essere rimossi attraverso questo unico accesso. Ciò che rimane è una cicatrice nell’ombelico che è appena visibile, anche in caso di interventi complicati (Fig. 6).

La tecnica single-port è un metodo sicuro ed efficace per rimuovere la cistifellea [8]. Una meta-analisi di studi controllati randomizzati non ha mostrato alcuna differenza nei tassi di complicanze, dolore post-operatorio e durata della degenza. Tuttavia, è stata riscontrata una differenza significativa nel prolungamento della durata dell’operazione di dodici minuti. In termini di risultato estetico, i pazienti hanno preferito la tecnica single-port [9]. I risultati sono in linea con l’esperienza del nostro centro, dove questo metodo viene utilizzato regolarmente.

Letteratura:

1. Lammert F, et al.: Linee guida S3 della Società Tedesca per le Malattie Digestive e Metaboliche e della Società Tedesca di Chirurgia Viscerale sulla diagnosi e il trattamento dei calcoli biliari. Z Gastroenterol 2007; 45: 971-1001.
2. Podda M, et al: Efficacia e sicurezza di una combinazione di acido chenodeossicolico e acido ursodesossicolico per la dissoluzione dei calcoli biliari: un confronto con il solo acido ursodesossicolico. Gastroenterologia 1989; 96: 222-229.
3. Da Costa DW, et al: Colecistectomia in regime di ricovero in giornata rispetto a colecistectomia in intervallo per pancreatite lieve da calcoli biliari (PONCHO): uno studio randomizzato controllato multicentrico. Lancet 2015; 386: 1261-1268.
4. Nealon WH, Bawduniak J, Walser EM: Tempistica appropriata della colecistectomia nei pazienti che presentano una pancreatite acuta associata a calcoli biliari da moderata a grave con raccolte di liquido peripancreatico. Ann Surg 2004; 239: 741-749.
5. Banz V, et al: Analisi basata sulla popolazione di 4113 pazienti con colecistite acuta. Ann Surg 2011; 254: 964-970.
6. Gutt CN, et al: Colecistite acuta: colecistectomia precoce contro colecistectomia ritardata, uno studio multicentrico randomizzato (studio ACDC, NCT00447304). Ann Surg 2013; 258: 385-393.
7. Metcalfe MS, et al: Il colangiogramma intraoperatorio laparoscopico è una questione di routine? Am J Surg 2004; 187: 475-481.
8. Carus T: Limiti e possibilità della tecnica single-port – utile aggiunta o “espediente” chirurgico? Zentralblatt für Chirurgie 2015; 140(06): 565-567.
9. Zehetner J, et al: Colecistectomia laparoscopica a singolo accesso rispetto alla colecistectomia laparosopica classica: una revisione sistematica e una meta-analisi di studi controllati randomizzati. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2013; 23: 235-243.

PRATICA GP 2017; 12(5): 14-18