La maladie biliaire bénigne la plus fréquente, la cholécystolithiase, peut provoquer une inflammation aiguë et chronique de la vésicule biliaire et une obstruction des voies biliaires. Le gold standard thérapeutique est la cholécystectomie laparoscopique. Il existe des techniques chirurgicales innovantes qui présentent un avantage décisif pour le patient.
Outre l’anamnèse détaillée de la douleur, le reste de l’interrogatoire se concentre sur la présence de signes d’inflammation (fièvre, frissons) et de signes de cholestase (selles claires, urines foncées, démangeaisons, coloration jaune des sclères ou de la peau). Si une légère pression sur le fond de la vésicule biliaire suivie d’une inspiration profonde peut déclencher une douleur locale, il s’agit d’un signe de Murphy positif.
La vésicule biliaire indolore et palpable, accompagnée d’un ictère, indique un trouble de l’écoulement des voies biliaires lié à une tumeur (signe de Courvoisier). Une douleur à la pression dans l’hypochondre droit avec une température élevée ou un péritonisme local sont des manifestations d’un événement inflammatoire de la vésicule biliaire. Les symptômes typiques de la cholangite aiguë sont un ictère, une douleur abdominale supérieure droite et de la fièvre (triade de Charcot).
Examen de laboratoire
Les diagnostics de laboratoire préopératoires spécifiques comprennent :
- Enzymes de la cholestase comme la phosphatase alcaline (AP), la gamma-glutamyltranspeptidase (γ-GT)
- Bilirubine
- Aspartate aminotransférase (ASAT)
- Alanine aminotransférase (ALAT)
- Lipase
- Coagulation
- Petite analyse de sang
Diagnostic par imagerie
La méthode de choix pour diagnostiquer la lithiase biliaire est l’échographie transabdominale. La sensibilité pour les concrétions dans la vésicule biliaire est supérieure à 95%. L’échographie permet également d’évaluer les voies biliaires et d’établir un diagnostic différentiel. Si une tumeur est suspectée cliniquement et échographiquement, un scanner avec contraste doit être demandé. En cas de détection incertaine de calculs, de suspicion de concrétions biliaires ou d’anomalies des voies biliaires, l’IRM présente la meilleure sensibilité [1].
Diagnostics différentiels
Les principaux diagnostics différentiels sont
- Maladie ulcéreuse
- Néphrolithiase
- Pancréatite
- Appendicite et tumeurs du côlon droit
- Douleurs thoraciques continues dues à une pleurésie basale ou à un infarctus du mur postérieur.
En plus de l’anamnèse, la clinique et le laboratoire ainsi que l’échographie abdominale réalisée par un examinateur expérimenté sont des éléments déterminants pour l’examen. En cas de suspicion ciblée, une gastroscopie ou une coloscopie doit être effectuée en préopératoire.
Approche thérapeutique
Traitement conservateur : le traitement conservateur de la colique biliaire repose sur l’abstinence alimentaire (thé ou eau uniquement) et la spasmoanalgésie (N-butylscopolamine, métamizole sodique).
Les pics de douleur peuvent être traités avec des opiacés. Les antirhumatismaux non stéroïdiens (diclofénac, indométacine) ont également un bon effet analgésique. En cas de nausées et de vomissements, une thérapie par perfusion est mise en place et des antiémétiques sont administrés. Ce n’est que dans les cas prolongés que le traitement est effectué en milieu hospitalier.
Les méthodes interventionnelles pour le traitement non chirurgical des calculs biliaires sont la thérapie de lyse médicamenteuse avec l’acide ursodésoxycholique pour les petits concrétions de cholestérol (<5-10 mm) [2]. L’indication est limitée à quelques cas individuels présentant un risque opératoire élevé ou à la demande du patient. En cas de récidive de concrétions, il convient d’opérer.
La lithotripsie extracorporelle par ondes de choc n’a pas fait ses preuves dans la lithiase biliaire en raison d’un taux élevé de récidives, de complications et d’un facteur temps/coût élevé.
Traitement chirurgical : la cholécystectomie laparoscopique est le gold standard pour le traitement chirurgical de la lithiase biliaire depuis le milieu des années 1990. Au fur et à mesure que l’on acquiert de l’expérience et que l’on dispose d’un meilleur équipement laparoscopique, les indications de l’approche mini-invasive s’élargissent. On constate une transition fluide vers le traitement de pathologies de la vésicule biliaire exigeantes et de complications opératoires telles que l’obésité, les opérations antérieures, les restrictions cardiopulmonaires, les coagulopathies et la multimorbidité. Les ablations conservatrices ouvertes de la vésicule biliaire ne sont plus pratiquées que dans quelques cas.
Les motifs de conversion les plus courants à la cholécystectomie ouverte sont les suivants :
- Absence d’anatomie claire
- Complications peropératoires (hémorragie impossible à arrêter, fuite biliaire non localisable, lésion vasculaire ou d’organe)
- Préparation difficile (cholécystite atrophique sclérosante ou aiguë)
- Chirurgien inexpérimenté.
Indication et contre-indication
La cholécystectomie laparoscopique est indiquée en cas de cholécystolithiase symptomatique récidivante ou après une cholédocholithiase traitée par endoscopie. Si le patient a développé une pancréatite biliaire dans le cadre de l’évacuation du calcul, la cholécystectomie doit être effectuée rapidement (dans la semaine suivant la récupération clinique) chez les patients souffrant d’une pancréatite légère [3]. En revanche, chez les patients atteints de pancréatite nécrosante sévère, l’opération ne doit être réalisée qu’après consolidation clinique (au plus tôt après environ six semaines) [4].
Selon les études actuelles, la cholécystite aiguë devrait même être traitée chirurgicalement dans les 24 heures suivant l’hospitalisation [5,6].
Les indications exceptionnelles chez les porteurs de calculs asymptomatiques sont une vésicule porcelaine, des calcifications de la paroi en forme de taches (taux de carcinome jusqu’à 7%) et des concrétions >3 cm (risque de carcinome neuf à dix fois plus élevé). Si l’on trouve l’association d’une cholécystolithiase et d’un polype de la vésicule biliaire >1 cm, il convient dans tous les cas d’opérer, quels que soient les symptômes. Chez les porteurs de calculs asymptomatiques, il est recommandé de pratiquer une cholécystectomie simultanée pendant les interventions abdominales majeures (gastrectomie, résection du côlon-rectum, résection du foie) ou dans le cadre de la chirurgie bariatrique. Le risque de complications liées aux calculs varie entre 10% et 15% après une chirurgie bariatrique malabsorptive/restrictive. Les patients ayant subi une résection iléo-caecale (maladie de Crohn), un syndrome de l’intestin court (perte d’acides biliaires, perturbation du métabolisme du calcium et des lipides) et une alimentation parentérale à long terme sont particulièrement à risque. Une chirurgie prophylactique des porteurs de calculs biliaires asymptomatiques devrait être effectuée avant les transplantations cardiaques (tableau 1).
Les contre-indications à la procédure mini-invasive sont le diagnostic de suspicion de “tumeur maligne de la vésicule biliaire” et la présence d’un épisode septique grave. La cholécystolithiase asymptomatique n’est pas une indication à l’ablation de la vésicule biliaire. Le patient est également considéré comme porteur de calculs asymptomatiques si une colique biliaire unique s’est produite il y a plus de cinq ans. Les autres contre-indications sont
- Cholécystectomie prophylactique
- Cirrhose du foie (Child C) ou score MELD >8.
Déroulement de l’opération de cholécystectomie laparoscopique
L’ablation de la vésicule biliaire s’effectue en position couchée sur le dos, jambes écartées et en position anti-Trendelenburg à 30°. L’opérateur se tient entre les jambes, l’assistant se tient du côté gauche du patient et l’infirmière chargée de l’instrumentation se trouve au pied du patient (Fig. 1).
Le processus technique est assez standardisé :
- Mise en place de trocarts : Tout d’abord, l’abdomen est gonflé avec du gaz CO2 à l’aide d’une aiguille de Veress (capnopéritoine) et un premier trocart est inséré à l’aveugle par une incision longitudinale de 1,5 cm sur le côté de l’ombilic. Les trois autres trocarts sont placés sous visualisation par caméra et diaphanoscopie dans l’épigastre (trocart instrumental de 5 mm), dans la zone du prolongement gauche de la ligne médio-claviculaire (trocart de travail de 10 mm) et à travers les muscles du grand droit de l’abdomen à la largeur de la main sous l’arc costal droit (trocart de travail de 5 mm). La triangulation entre l’optique (position centrale) et les deux canaux de travail est décisive (fig. 2).
- Régler la vésicule biliaire : Après inspection de la cavité abdominale, la vésicule biliaire est réglée en soulevant le lobe droit du foie. Les adhérences existantes doivent être libérées de manière à ce que la vésicule biliaire et le hile du foie soient bien visibles. La vésicule biliaire est saisie à la jonction de l’infundibulum et du corps à l’aide d’une pince à préhension et tirée caudalement et latéralement. En maintenant le foie en opposition, le triangle de Calot se tend (Fig. 3).
- Mobiliser l’infundibulum : L’incision du revêtement péritonéal est réalisée à proximité de la paroi sur la face antérieure visible et, après rabattement (médial, direction de traction crânienne), sur la paroi postérieure. La mobilisation de l’infundibulum ainsi obtenue entraîne une augmentation de la taille du trigone cystohépatique.
- Sectionner le canal cystique et l’artère cystique : La suite de la dissection se fait par voie médiale et latérale en alternance, en modifiant la direction de la traction sur l’infundibulum mobilisé. Le canal cystique et son abouchement dans le canal hépatocholédoque ainsi que l’artère cystique sont exposés. Une fois les deux structures identifiées avec certitude, elles sont sectionnées entre des clips (Fig. 4).
- de la vésicule biliaire : La vésicule biliaire est ensuite libérée de son lit hépatique. Il est important que la préparation soit réalisée en couches successives afin d’éviter une lésion de la paroi ou une pénétration dans le parenchyme hépatique (Fig. 5).
- Extraire la vésicule biliaire : Après une hémostase précise, on procède au rinçage de la partie supérieure droite de l’abdomen avec contrôle des clips et exclusion d’une fuite biliaire. La vésicule biliaire est extraite dans le sac de récupération par voie ombilicale après dilatation du fascia.
- Retirer les trocarts et refermer les incisions du fascia : Tous les trocarts sont retirés sous contrôle visuel et les incisions de fascia de plus de 5 mm sont fermées par une suture. La mise en place d’un drainage sous-hépatique n’est généralement pas nécessaire. Les exceptions sont une ouverture profonde du parenchyme hépatique avec une possible fuite biliaire périphérique, une péritonite biliaire ou une fermeture incertaine du canal cystique.
Il n’y a pas de cholangiographie peropératoire de routine en parallèle à la cholécystectomie. Elle n’est probablement pas utile, car la détection de calculs inattendus dans les voies biliaires est inférieure à 4% [7].
Cholécystectomie à port unique
Ces dernières années, la technologie moderne a permis de réduire encore le nombre de voies d’accès à l’abdomen, de sorte qu’il est aujourd’hui possible d’opérer par une seule voie (port). Cette technique est appelée chirurgie à port unique. En règle générale, une incision de deux à trois centimètres est pratiquée au niveau du nombril pour créer un accès à l’abdomen et introduire le système à port unique. Grâce à des instruments spéciaux, il est même possible de retirer des organes complets, comme la vésicule biliaire, par cet accès unique. Il ne reste qu’une cicatrice à peine visible dans l’ombilic, même en cas d’opération compliquée (fig. 6).
La technique de l’orifice unique constitue une méthode sûre et efficace pour l’ablation de la vésicule biliaire [8]. Une méta-analyse d’essais contrôlés randomisés n’a montré aucune différence en ce qui concerne le taux de complications, la douleur postopératoire et la durée de l’hospitalisation. Cependant, une différence significative a été observée dans l’allongement de douze minutes de la durée de l’opération. En ce qui concerne le résultat cosmétique, les patients ont favorisé la technique de l’orifice unique [9]. Les résultats correspondent à l’expérience de notre centre, où cette méthode est régulièrement utilisée.
Littérature :
- Lammert F, et al. : S3-Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten und der Deutschen Gesellschaft für Viszeralchirurgie zur Diagnostik und Behandlung von Gallensteinen. Z Gastroenterol 2007 ; 45 : 971-1001.
- Podda M, et al. : Efficacité et sécurité d’une combinaison d’acide chenodéoxycholique et d’acide ursodéoxycholique pour la dissolution des calculs biliaires : une comparaison avec l’acide ursodéoxycholique seul. Gastroenterology 1989 ; 96 : 222-229.
- Da Costa DW, et al : Same-admission versus interval cholecystectomy for mild gallstone pancreatitis (PONCHO) : a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2015 ; 386 : 1261-1268.
- Nealon WH, Bawduniak J, Walser EM : Timing approprié de la cholécystectomie chez les patients présentant une pancréatite aiguë modérée à sévère associée à des calculs biliaires avec des collections de fluides péripancréatiques. Ann Surg 2004 ; 239 : 741-749.
- Banz V, et al : Population-based analysis of 4113 patients with acute cholecystitis. Ann Surg 2011 ; 254 : 964-970.
- Gutt CN, et al : Cholécystite aiguë : cholécystectomie précoce versus cholécystectomie différée, un essai randomisé multicentrique (étude ACDC, NCT00447304). Ann Surg 2013 ; 258 : 385-393.
- Metcalfe MS, et al : Is laparoscopic peroperative cholangiogram a matter of routine ? Am J Surg 2004 ; 187 : 475-481.
- Carus T : Limites et possibilités de la technique de l’orifice unique – complément utile ou “gadget” chirurgical ? Zentralblatt für Chirurgie 2015 ; 140(06) : 565-567.
- Zehetner J, et al : Single-access laparoscopic cholecystectomy versus classic laparosopic cholecystectomy:a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2013 ; 23 : 235-243.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2017 ; 12(5) : 14-18