¿Cuáles son las opciones quirúrgicas?

La enfermedad biliar benigna más común, la colecistolitiasis, puede causar inflamación aguda y crónica de la vesícula biliar y obstrucción biliar. El patrón oro terapéutico es la colecistectomía laparoscópica. Existen técnicas quirúrgicas innovadoras con beneficios decisivos para el paciente.

Además del historial detallado del dolor, el interrogatorio posterior se centra en la presencia de signos de inflamación (fiebre, escalofríos) y colestasis (heces pálidas, orina oscura, picor, coloración amarillenta de las escleróticas o la piel). Si se puede provocar dolor local con una ligera presión sobre el fondo de la vesícula biliar seguida de una inspiración profunda, existe un signo de Murphy positivo.

La vesícula biliar indolora y palpable con ictericia indica una obstrucción del flujo de salida de los conductos biliares relacionada con el tumor (signo de Courvoisier). El dolor a la presión en el hipocondrio derecho con aumento de la temperatura o un peritonismo local son expresiones de un proceso inflamatorio de la vesícula biliar. Son típicos de la colangitis aguda la ictericia, el dolor abdominal superior derecho y la fiebre (tríada de Charcot).

Examen de laboratorio

Los diagnósticos de laboratorio preoperatorios específicos incluyen:

• Enzimas de colestasis como la fosfatasa alcalina (PA), la gamma-glutamil transpeptidasa (γ-GT)
• Bilirrubina
• Aspartato aminotransferasa (ASAT)
• Alanina aminotransferasa (ALAT)
• Lipasa
• Coagulación
• Recuento sanguíneo pequeño

Diagnóstico por imagen

El método de elección para diagnosticar la enfermedad de cálculos biliares es la ecografía transabdominal. La sensibilidad para los cálculos en la vesícula biliar es superior al 95%. La ecografía también es adecuada para evaluar los conductos biliares y se utiliza para el diagnóstico diferencial. Si se sospecha un tumor clínica y ecográficamente, debe solicitarse un TAC con medio de contraste. La CPRM tiene la mayor sensibilidad en casos de detección incierta de cálculos, sospecha de concreciones de la vía biliar o anomalías de la vía biliar [1].

Diagnósticos diferenciales

Los diagnósticos diferenciales más importantes son:

• Enfermedad ulcerosa
• Nefrolitiasis
• Pancreatitis
• Apendicitis y tumores del colon derecho
• Dolor torácico diseminado debido a pleuresía basal o infarto de la pared posterior.

Además de la historia clínica, los hallazgos clínicos y de laboratorio y la ecografía abdominal realizada por un examinador experimentado son importantes para el diagnóstico. Si existe una sospecha específica, debe realizarse una gastroscopia o una colonoscopia antes de la operación.

Procedimiento terapéutico

Terapia conservadora: La terapia conservadora del cólico biliar consiste en la restricción de alimentos (sólo té o agua) y analgesia espasmódica (N-butilscopolamina, metamizol sódico).
Los picos de dolor pueden tratarse con opiáceos. Los antiinflamatorios no esteroideos (diclofenaco, indometacina) también tienen un buen efecto analgésico. En caso de náuseas y vómitos, se administra terapia de infusión y antieméticos. Sólo en casos prolongados se lleva a cabo la terapia en régimen de hospitalización.

Los métodos intervencionistas para el tratamiento no quirúrgico de los cálculos biliares incluyen la terapia de lisis con ácido ursodesoxicólico para pequeñas concreciones de colesterol (<5-10 mm) [2]. La indicación se limita a unos pocos casos individuales con un alto riesgo quirúrgico o a petición del paciente. Debe realizarse una intervención quirúrgica en caso de cálculos recurrentes.

La litotricia extracorpórea por ondas de choque no ha demostrado tener éxito en la enfermedad de cálculos biliares debido a las elevadas tasas de recurrencia, las complicaciones y el elevado factor tiempo-coste.

Terapia quirúrgica: La colecistectomía laparoscópica ha sido la regla de oro para el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de cálculos biliares desde mediados de los años noventa. Con el aumento de la experiencia y la mejora de los equipos laparoscópicos, las indicaciones de los procedimientos mínimamente invasivos son cada vez más amplias. La transición a la terapia de patologías de la vesícula biliar difíciles y concomitantes agravantes de la cirugía como la obesidad, las operaciones previas, las restricciones cardiopulmonares, las coagulopatías y la multimorbilidad es sencilla. La extirpación conservadora y abierta de la vesícula biliar sólo se realiza en unos pocos casos.

Los motivos más frecuentes de conversión a colecistectomía abierta son:

• Falta de anatomía clara
• Complicaciones intraoperatorias (hemorragia imparable, fuga biliar no localizable, lesión vascular o de órganos)
• Preparación difícil (colecistitis atrófica esclerosante o aguda)
• Cirujano inexperto.

Indicación y contraindicación

La indicación de la colecistectomía laparoscópica es la colecistolitiasis sintomática recurrente o tras una coledocolitiasis tratada endoscópicamente. Si el paciente ha desarrollado una pancreatitis biliar como parte de la extracción del cálculo, la colecistectomía debe realizarse de forma precoz (en el plazo de una semana tras la recuperación clínica) en pacientes con pancreatitis leve [3]. Por el contrario, en pacientes con pancreatitis necrotizante grave, la cirugía sólo debe realizarse tras la consolidación clínica (como muy pronto después de unas seis semanas) [4].

Según los estudios actuales, la colecistitis aguda debe tratarse incluso quirúrgicamente en las 24 horas siguientes al ingreso hospitalario [5,6].
Las indicaciones excepcionales en portadores de cálculos asintomáticos incluyen una vesícula biliar de porcelana, calcificaciones parcheadas en la pared (tasa de carcinoma de hasta el 7%) y cálculos >3 cm (riesgo de carcinoma entre nueve y diez veces mayor). Si se detecta la combinación de colecistolitiasis y pólipo de la vesícula biliar >1 cm, deberá operarse en cualquier caso, independientemente de los síntomas. En los portadores asintomáticos de cálculos, se recomienda la colecistectomía simultánea durante una cirugía abdominal mayor (gastrectomía, resección colorrectal, resección hepática) o como parte de una cirugía bariátrica. El riesgo de complicaciones relacionadas con los cálculos tras una cirugía bariátrica malabsortiva/restrictiva oscila entre el 10% y el 15%. Los pacientes tras una resección ileocecal (enfermedad de Crohn), síndrome de intestino corto (pérdida de ácidos biliares, alteración del metabolismo del calcio y las grasas) y nutrición parenteral a largo plazo corren un riesgo especial. La cirugía profiláctica de los portadores asintomáticos de cálculos biliares debe realizarse antes del trasplante de corazón (tab. 1).

Las contraindicaciones para el procedimiento mínimamente invasivo son la sospecha de diagnóstico de “malignidad de la vesícula biliar” y la presencia de enfermedad séptica grave. La colecistolitiasis asintomática no es una indicación para la extirpación de la vesícula biliar. También se considera que el paciente es portador asintomático de cálculos si se produjo un único episodio de cólico biliar hace más de cinco años. Otras contraindicaciones son:

• Colecistectomía profiláctica
• Cirrosis hepática (Child C) o puntuación MELD >8.

Procedimiento quirúrgico colecistectomía laparoscópica

La extirpación de la vesícula biliar se realiza en decúbito supino con las piernas abiertas y en posición anti-Trendelenburg de 30°. El cirujano se sitúa entre las piernas, el ayudante a la izquierda del paciente y la enfermera instrumentista en el extremo de los pies (fig. 1).

El proceso técnico está bastante normalizado:

1. Inserte los trócares: En primer lugar, se infla la cavidad abdominal con gas CO2 mediante una aguja de Veress (capno-peritoneo) y se introduce un primer trocar a ciegas a través de una incisión longitudinal de 1,5 cm en el lateral del ombligo. Los otros tres trocares se colocan bajo visión de cámara y diafanoscopia en el epigastrio (trocar instrumental de 5 mm), en la zona de la prolongación izquierda de la línea medioclavicular (trocar de trabajo de 10 mm) y a través del músculo recto abdominal a la anchura de la mano por debajo del arco costal derecho (trocar de trabajo de 5 mm). La triangulación entre la óptica (posición central) y los dos canales de trabajo es crucial (Fig. 2).
2. Ajuste la vesícula biliar: Tras la inspección de la cavidad abdominal, se ajusta la vesícula biliar levantando el lóbulo derecho del hígado. Las adherencias existentes deben aflojarse para que la vesícula biliar y el hilio hepático sean fácilmente visibles. Con unas pinzas de agarre, se agarra la vesícula biliar en la transición del infundíbulo al corpus y se tira de ella caudalmente y lateralmente. Al sujetar el hígado contra ella, el triángulo de Calot se abre (Fig. 3).
3. Movilice el infundíbulo: La cubierta peritoneal se incide cerca de la pared en la superficie anterior visible y tras plegarse (medial, dirección craneal de la tracción) en la pared posterior. La movilización del infundíbulo así lograda conduce a un agrandamiento del trigonum cystohepaticum.
4. Corte el conducto cístico y la arteria cística: La disección posterior se realiza desde medial y lateral alternativamente cambiando la dirección de la tracción sobre el infundíbulo movilizado. El conducto cístico con su unión con el conducto hepatocholedochal y la arteria cística quedan al descubierto. Tras la identificación segura de ambas estructuras, se cortan entre clips (Fig. 4).
5. Libere la vesícula biliar: La vesícula biliar se libera entonces de su lecho hepático. Es importante que la preparación se realice en las capas correctas para evitar dañar la pared o penetrar en el parénquima hepático (Fig. 5).
6. Extraiga la vesícula biliar: Tras la hemostasia exacta, se realiza la irrigación del abdomen superior derecho con control de las pinzas y exclusión de una fuga biliar. La vesícula biliar se extrae en la bolsa de salvamento por vía umbilical tras la dilatación fascial.
7. Retire los trócares y cierre las incisiones fasciales: Todos los trócares se retiran bajo visión y las incisiones fasciales mayores de 5 mm se cierran con una sutura. La inserción de un drenaje subhepático no suele ser necesaria. Las excepciones son una apertura profunda del parénquima hepático con una posible fuga biliar periférica, una peritonitis biliosa o un cierre incierto del conducto cístico.

Rutinariamente, la colangiografía intraoperatoria no se realiza en paralelo a la colecistectomía. Probablemente no sea útil porque la detección de cálculos inesperados en los conductos biliares es inferior al 4% [7].

Colecistectomía de puerto único

En los últimos años, gracias a la tecnología moderna, ha sido posible reducir aún más el número de vías de acceso a la cavidad abdominal, de modo que hoy en día las operaciones pueden realizarse a través de un único acceso (puerto). Esta técnica se denomina cirugía de puerto único. Por regla general, se accede a la cavidad abdominal mediante una incisión de dos a tres centímetros a la altura del ombligo y se introduce el sistema de puerto único. Gracias a los instrumentos especiales, incluso órganos completos como la vesícula biliar pueden extirparse a través de este acceso único. Lo que queda es una cicatriz en el ombligo que apenas es visible, incluso en operaciones complicadas (Fig. 6).

La técnica de puerto único es un método seguro y eficaz para extirpar la vesícula biliar [8]. Un metaanálisis de ensayos controlados aleatorios no mostró diferencias en las tasas de complicaciones, el dolor postoperatorio y la duración de la estancia hospitalaria. Sin embargo, se encontró una diferencia significativa en la prolongación del tiempo de operación en doce minutos. En cuanto al resultado cosmético, las pacientes se decantaron por la técnica de puerto único [9]. Los resultados coinciden con la experiencia de nuestro centro, donde este método se utiliza con regularidad.

Literatura:

1. Lammert F, et al.: Directrices S3 de la Sociedad Alemana de Enfermedades Digestivas y Metabólicas y la Sociedad Alemana de Cirugía Visceral sobre el diagnóstico y el tratamiento de los cálculos biliares. Z Gastroenterol 2007; 45: 971-1001.
2. Podda M, et al: Eficacia y seguridad de una combinación de ácido quenodesoxicólico y ácido ursodesoxicólico para la disolución de cálculos biliares: comparación con el ácido ursodesoxicólico solo. Gastroenterología 1989; 96: 222-229.
3. Da Costa DW, et al: Colecistectomía en el mismo ingreso frente a colecistectomía a intervalos para la pancreatitis biliar leve (PONCHO): un ensayo controlado aleatorio multicéntrico. Lancet 2015; 386: 1261-1268.
4. Nealon WH, Bawduniak J, Walser EM: Momento adecuado de la colecistectomía en pacientes que presentan una pancreatitis aguda de moderada a grave asociada a cálculos biliares con colecciones de líquido peripancreático. Ann Surg 2004; 239: 741-749.
5. Banz V, et al: Análisis poblacional de 4113 pacientes con colecistitis aguda. Ann Surg 2011; 254: 964-970.
6. Gutt CN, et al: Colecistitis aguda: colecistectomía precoz frente a tardía, un ensayo multicéntrico aleatorizado (estudio ACDC, NCT00447304). Ann Surg 2013; 258: 385-393.
7. Metcalfe MS, et al: ¿Es el colangiograma laparoscópico intraoperatorio una cuestión de rutina? Am J Surg 2004; 187: 475-481.
8. Carus T: Límites y posibilidades de la técnica de puerto único: ¿añadido útil o “truco” quirúrgico? Zentralblatt für Chirurgie 2015; 140(06): 565-567.
9. Zehetner J, et al: Colecistectomía laparoscópica de acceso único frente a colecistectomía laparoscópica clásica:revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2013; 23: 235-243.

PRÁCTICA GP 2017; 12(5): 14-18