Il gold standard resta l’escissione chirurgica con o senza controllo istologico del margine di incisione, anche se la chirurgia Mohs offre molti vantaggi. Se l’escissione è impossibile o incompleta, la radioterapia è un’alternativa. Le terapie topiche possono essere utilizzate per il carcinoma basocellulare superficiale a basso rischio, sistemico per le eccezioni non operabili.
Il carcinoma basocellulare è di gran lunga il tumore cutaneo maligno più comune nell’uomo. A causa dei cambiamenti nel comportamento ricreativo e dell’aumento dell’esposizione ai raggi UV, negli ultimi anni l’incidenza è aumentata notevolmente in quasi tutti i Paesi. I dati provenienti dall’Olanda, ad esempio, mostrano un aumento di sei volte dell’incidenza di nuovi carcinomi basocellulari negli ultimi 35 anni [1]. Il carcinoma basocellulare praticamente non metastatizza mai, ma può causare una notevole morbilità a causa della crescita invasiva e distruttiva, se trattato in modo inadeguato.
Diagnostica e stratificazione del rischio
La diagnosi di carcinoma basocellulare è solitamente facile da fare clinicamente, se è presente l’aspetto tipico del tumore nodulare di colore cutaneo con superficie lucida perlacea, teleangectasie nell’area periferica e ulcerazione centrale. I criteri dermoscopici aiutano a confermare la diagnosi. Tuttavia, alcuni sottotipi istologici sono molto più difficili da diagnosticare clinicamente, in particolare il carcinoma basocellulare cirrotico, che può presentarsi come un’indentazione cicatriziale poco appariscente, o il carcinoma basocellulare della pelle del tronco, che, come placca superficiale desquamante, può essere facilmente scambiato per una malattia infiammatoria della pelle. (Fig. 1). Nella maggior parte dei casi, quindi, è necessario eseguire una biopsia per confermare la diagnosi, per cui una biopsia di rasatura o punzonatura relativamente piccola è spesso sufficiente per fare la diagnosi. La determinazione del sottotipo istologico del carcinoma basocellulare è anche molto decisiva per la stratificazione del rischio e quindi per la pianificazione della terapia [2,3].
La classificazione dei carcinomi basocellulari in diversi gruppi di rischio è decisiva per la prognosi della recidiva e per la migliore scelta terapeutica possibile. Le attuali linee guida NCCN distinguono solo tra carcinomi basocellulari a basso e ad alto rischio di recidiva (Tab. 1) [4]. Oltre alla localizzazione nella zona H del viso, alla scarsa demarcazione clinica e ad alcuni fattori del paziente, come l’immunosoppressione o la radioterapia precedente, il modello di crescita istologico è particolarmente decisivo: i tumori con un modello istologico invasivo (carcinomi basocellulari cirrotici, tipi micronodulari o basosquamosi) sono caratterizzati da un’estensione significativamente maggiore di quella riconoscibile clinicamente. Inoltre, i carcinomi basocellulari ricorrenti che sono già stati trattati tendono a recidivare molto più frequentemente.
Trattamento standard: escissione chirurgica
Il trattamento standard per tutti i tipi di carcinoma basocellulare è e rimane l’escissione chirurgica con un margine di sicurezza di 4-5 mm oltre il limite clinicamente visibile del tumore. Per i tumori ad alto rischio, questo deve assolutamente essere fatto con un controllo completo del margine di incisione. Altri trattamenti, ad esempio la crioterapia o le terapie topiche, sono indicati solo per il carcinoma basocellulare superficiale a basso rischio.
Per la maggior parte del tipo più comune di carcinoma basocellulare, il carcinoma basocellulare nodulare, è sufficiente un’escissione a forma di fuso con un margine di sicurezza di 4-5 mm; di solito il difetto può essere chiuso direttamente. Non c’è consenso in letteratura sulla distanza di sicurezza esatta. Tuttavia, gli studi hanno dimostrato che con 4-5 mm di distanza dal margine del tumore clinicamente visibile, si può ottenere una guarigione nel 95% dei casi [Q]. Quindi, in molti casi, questo trattamento è l’opzione più semplice per il paziente e abbastanza accettabile in termini di tassi di recidiva.
Se un tumore viene escisso in modo incompleto, nel 26-41% dei casi si verifica una recidiva entro due-cinque anni [5]. Questo tasso è più alto se il tumore era marginale alla base dell’escissione. In caso di recidiva, non è raro trovare una forma infiltrativa istologicamente più aggressiva. Pertanto, si raccomanda vivamente di eseguire una post-escissione in caso di parti di tumore che formano un confine dopo l’escissione standard, anche per i carcinomi basocellulari a basso rischio. Questo vale soprattutto per i tumori del viso, se il tumore è marginale alla base e nei pazienti più giovani.
Escissione attraverso la chirurgia Mohs
Per tutti i carcinomi basocellulari ad alto rischio, l’escissione chirurgica deve assolutamente essere eseguita con un controllo istologico dei margini di incisione senza gap. La chirurgia Mohs classica è la più adatta per questo. È stata descritta negli anni ’30 dal chirurgo americano Frederic Mohs e da allora è diventata la procedura di trattamento standard per molti tipi di tumori epiteliali, sia negli Stati Uniti che in numerosi centri europei. Nella chirurgia Mohs, l’escissato viene incorporato istologicamente con una procedura speciale, in modo che l’intero bordo dell’incisione e la base dell’escissato possano essere valutati in un preparato istologico. Dopo che la preparazione è stata realizzata con il metodo della criofissazione, viene valutata dal dermatologo. Le parti di tumore che formano un confine possono quindi essere localizzate con precisione e rieseguite in modo mirato nello stesso giorno. Solo dopo aver documentato istologicamente la completa liberazione dal tumore, il difetto viene chiuso nell’ultima fase, che nella maggior parte dei casi viene eseguita con un lembo di plastica o un trapianto completo di pelle.
Con questa procedura, i tassi di recidiva, che sono del 5% con l’escissione standard per il carcinoma basocellulare nodulare, possono essere ridotti all’1-2%. La differenza nei tassi di guarigione è ancora più marcata per i tumori ricorrenti o per le forme istologicamente invasive: Mentre i carcinomi basocellulari ricorrenti recidivano in circa il 17% dei casi dopo l’escissione ordinaria, questo tasso può essere ridotto a circa il 5% utilizzando la chirurgia di Mohs [6]. Un altro vantaggio di questo metodo, oltre ai tassi di recidiva più bassi e alla rapida fattibilità, è che i difetti di escissione sono significativamente più piccoli grazie al margine di sicurezza più ridotto. Questa differenza entra in gioco soprattutto nelle forme tumorali invasive, dove devono essere scelte distanze di sicurezza per l’escissione standard fino a 15 mm, per ottenere tassi di recidiva comparabili. In molti casi, i difetti di escissione più piccoli consentono di ottenere risultati funzionali ed estetici migliori per il paziente. Inoltre, le procedure di copertura chirurgica sono meno costose e possono essere eseguite in regime ambulatoriale [7]. Oltre ai criteri per i carcinomi basocellulari ad alto rischio, la chirurgia di Mohs è indicata come metodo di trattamento di prima scelta in tutti i casi in cui è necessario un intervento di chirurgia plastica con lembo o un trapianto di pelle per chiudere il difetto o in cui l’intervento chirurgico deve essere eseguito con il massimo risparmio di tessuto possibile. (Tab.2). A causa della particolare interazione tra l’escissione, l’elaborazione istologica con valutazione da parte del dermatologo e la copertura chirurgica del difetto, il metodo può essere eseguito solo in determinati centri e da dermatosurghi che possono dimostrare una formazione adeguata.*.
Altre forme di terapia
Se l’escissione di un carcinoma basocellulare non è possibile in un paziente o viene rifiutata dal paziente, la radioterapia è davvero l’unica alternativa per i carcinomi basocellulari ad alto rischio. Può essere utilizzato anche come terapia di prima linea per i tumori che mostrano già un’invasione ossea o cartilaginea, come terapia adiuvante quando l’escissione chirurgica primaria non è stata completa e una nuova escissione non è più possibile, o nei casi che istologicamente mostrano un’invasione perineurale. I tassi di guarigione con la radioterapia per i carcinomi basocellulari nodulari sono circa del 90%; purtroppo, le recidive dopo la radioterapia sono più frequenti nei tumori infiltranti. Queste recidive poi spesso mostrano un modello di crescita più aggressivo. La radioterapia non è inoltre indicata nei pazienti di età inferiore ai 60 anni, a causa dei possibili effetti tardivi, come atrofia cutanea, teleangectasie e carcinomi secondari. La radioterapia è inoltre controindicata nei siti precedentemente irradiati e nei pazienti con sindromi genetiche con carcinomi basocellulari raggruppati e nei pazienti immunosoppressi.
La crioterapia è un’opzione di trattamento eccellente e semplice per il carcinoma basocellulare a basso rischio, soprattutto nei pazienti anziani. Di solito il trattamento può essere eseguito senza anestesia in un’unica seduta con due cicli di congelamento e scongelamento, seguiti da un periodo di guarigione della ferita di alcune settimane. Per i tumori a basso rischio, si possono ottenere tassi di recidiva dell’8-40%. Gli svantaggi sono le occasionali cicatrici ipopigmentate e un po’ atrofiche e la mancanza di controllo istologico del trattamento.
Trattamenti topici
Per i carcinomi basocellulari superficiali del gruppo dei tumori a basso rischio, esistono diverse opzioni di trattamento con procedure topiche. L’immunoterapia con imiquimod è particolarmente consolidata in questo caso. Questo farmaco è approvato per il trattamento dei carcinomi basocellulari superficiali con un diametro di <2 cm nell’area del collo, del tronco e delle estremità (escluse mani e piedi), se non è indicata l’escissione chirurgica e sono assicurati esami di follow-up. La crema viene applicata cinque volte alla settimana per 6-12 settimane. Occasionalmente, si verifica una forte reazione infiammatoria locale, che si correla con un tasso di risposta più elevato. Il tasso di guarigione con questa procedura è di circa l’80%; le recidive di solito si verificano precocemente.
Un’alternativa elegante è la terapia fotodinamica (PDT), che può essere eseguita in sole due sedute. Inoltre, è indicato solo per i carcinomi basocellulari superficiali che non sono adatti all’escissione chirurgica. Le lesioni vengono solitamente curate prima del trattamento e poi trattate due volte a intervalli di sette giorni. In questo modo si possono ottenere tassi di guarigione fino all’87%, con risultati estetici eccellenti. Questi trattamenti topici sono anche particolarmente indicati per i pazienti con un gran numero di carcinomi basocellulari, ad esempio i pazienti con sindrome genetica (Gorlin Goltz) e i pazienti immunosoppressi.
Ci sono troppo pochi dati clinici per altri metodi di trattamento topico, come il 5-FU in forma di crema o l’ablazione con laser CO2, motivo per cui non possono essere raccomandati senza riserve. Il curettage del carcinoma basocellulare seguito dall’elettrodissecazione è stato ampiamente promosso negli Stati Uniti e comporta tassi di recidiva accettabili del 3-18%. Tuttavia, il risultato estetico spesso non è soddisfacente e la terapia non ha mai preso piede in Europa.
Trattamento sistemico
Dal 2013 sono disponibili anche terapie sistemiche per il carcinoma basocellulare. Si tratta degli inibitori della via dell’hedgehog, vismodegib e sonidegib. Legandosi al recettore Smoothened, questi portano alla morte cellulare e quindi alla regressione del tumore. Tuttavia, sono relativamente pochi i casi in cui queste terapie sistemiche sono indicate. Possono essere utilizzati per i carcinomi basocellulari localmente avanzati con un’estensione che rende impossibile la rimozione chirurgica e per i casi estremamente rari di carcinomi basocellulari metastatici. Occasionalmente sono una gradita aggiunta alla terapia nei pazienti con sindromi genetiche (sindrome di Gorlin Goltz) [8], che sono associate a numerosi carcinomi basocellulari. Assumendo una capsula al giorno, si possono ottenere tassi di risposta fino al 48%, nonché una diminuzione della massa tumorale in circa due terzi dei casi [9]. Tuttavia, le terapie sono talvolta associate a gravi effetti collaterali (soprattutto crampi muscolari, perdita di capelli, disgeusia e perdita di peso), il che limita fortemente il loro utilizzo, che di solito deve avvenire nell’arco di diversi anni. Occasionalmente, con queste terapie di sistema si può ottenere una riduzione della massa tumorale prima di eseguire una terapia chirurgica definitiva.
Messaggi da portare a casa
- Il trattamento di scelta per tutti i carcinomi basocellulari è l’escissione chirurgica con o senza controllo istologico del margine di incisione. L’asportazione incompleta può portare a recidive, che spesso sono istologicamente più aggressive.
- La chirurgia Mohs è adatta per l’escissione, soprattutto dei carcinomi basocellulari ad alto rischio. Oltre ai tassi di recidiva più bassi e alla fattibilità ambulatoriale senza complicazioni, un vantaggio di questo metodo è la riduzione dei difetti di escissione e dei costi.
- La radioterapia può essere un’alternativa per il carcinoma basocellulare ad alto rischio nei casi di escissione indesiderata, impossibile o incompleta, di coinvolgimento osseo e cartilagineo o di invasione perineurale.
- I carcinomi basocellulari superficiali a basso rischio possono essere trattati topicamente, ad esempio con l’immunoterapia o la terapia fotodinamica.
- Nei casi eccezionali non operabili, si ricorre a terapie sistemiche.
* Per i criteri di formazione, vedere le linee guida della Società Europea di Chirurgia Micrografica (ESMS), www.esms-mohs.eu.
Letteratura:
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- van Loo E, et al: Escissione chirurgica rispetto alla chirurgia micrografica di Mohs per il carcinoma basocellulare del viso: Uno studio clinico randomizzato con un follow-up di 10 anni. Eur J Cancer 2014; 50: 3011-3020.
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- Rehefeldt-Erne S, et al: Sindrome del carcinoma basocellulare nevoidale: rapporto della coorte della sindrome del carcinoma basocellulare nevoidale di Zurigo. Dermatologia 2016; 232: 285-292.
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PRATICA DERMATOLOGICA 2018; 28(4): 14-17
