I marcatori cardiaci consolidati BNP, NT-pro-BNP, troponine e D-dimeri sono strumenti diagnostici importanti. Tuttavia, possono essere falsi positivi e quindi portare a diagnosi errate. Il Prof. Dr. med. Franz Eberli, di Zurigo, ha spiegato in un seminario al congresso KHM di quest’anno quando la determinazione dei marcatori cardiaci è utile e utile, e dove si trovano i loro limiti.
I peptidi natriuretici (ANP, BNP, CNP, urodilatina) sono molto potenti e hanno un’intera gamma di compiti, come ad esempio:
- Natriuresi
- Diuresi
- Vasodilatazione
- Miglioramento della funzione diastolica (effetto lusitropico)
- Inibizione del sistema RAA (sistema renina-angiotensina-aldosterone)
- Inibizione del rilascio di endotelina
- Inibizione della crescita delle cellule muscolari lisce e delle cellule endoteliali
- Inibizione della divisione cellulare.
La scissione enzimatica produce NT-pro-BNP e BNP dal pro-BNP, che hanno dinamiche diverse. L’NT-pro-BNP è più stabile e fluttua meno del BNP, il che lo rende più adatto come parametro di progressione. I livelli di BNP e NT-pro-BNP non sono elevati nella dispnea non cardiaca e quindi aiutano a distinguere la dispnea cardiaca da quella non cardiaca. Inoltre, si correlano relativamente bene con la gravità dell’insufficienza cardiaca e, insieme alla clinica, aumentano l’accuratezza diagnostica. Per quanto riguarda i valori di rule-in e rule-out, BNP e NT-pro-BNP devono essere considerati separatamente.
Con un BNP <100 pg/ml l’insufficienza cardiaca è improbabile, con >400 pg/ml probabile. Se i valori sono intermedi, la diagnosi è incerta. Nell’interpretare i valori, bisogna tenere conto del fatto che sono aumentati, ad esempio, nell’insufficienza renale, ma anche dopo l’attività sportiva (tab. 1) .
“Con un paziente che arriva al suo studio in bicicletta, non può utilizzare il BNP. Il valore di riposo viene raggiunto nuovamente solo dopo una o due ore”, ha sottolineato il Prof. Franz Eberli, Zurigo.
L’NT-pro-BNP è più stabile del BNP, ma ha lo svantaggio che i valori normali dipendono dall’età, a differenza del BNP. “Questo non viene preso in considerazione nelle linee guida del CES o dai laboratori. Con i pazienti più anziani, quindi, può accadere che il laboratorio segnali un valore come patologico, anche se sarebbe normale per questa fascia d’età. Questo è fuorviante, occorre cautela”, ha avvertito il Prof. Eberli. “A questo si aggiunge il fatto che molti laboratori non determinano più il BNP indipendente dall’età, ma forniscono automaticamente l’NT-pro-BNP quando si ordina un BNP”. I valori di rule-in e rule-out dell’NT-pro-BNP per le diverse fasce d’età sono mostrati nella Figura 1 .
È stato suggerito che il trattamento dell’insufficienza cardiaca dovrebbe essere titolato in base ai livelli di BNP o NT-pro-BNP. Tuttavia, alcuni studi hanno dimostrato nel frattempo che non è possibile ottenere miglioramenti rilevanti, almeno nei pazienti più anziani, motivo per cui questa procedura non è raccomandata.
In sintesi, il BNP e l’NT-pro-BNP sono utili per distinguere la dispnea cardiaca da quella non cardiaca e per stimare l’entità della disfunzione ventricolare sinistra. Tuttavia, è importante tenere presente che i valori sono elevati nell’insufficienza renale (peggiore è il rene, più alti sono i valori) e i valori normali di NT-pro-BNP dipendono dall’età (Tab. 2).
Rischio di diagnosi errata con hs-troponina
Le troponine cardiache sono marcatori molto specifici e quindi validi, molto utili per differenziare il dolore cardiaco da quello non cardiaco e per la stratificazione del rischio nella sindrome coronarica acuta (SCA) (Fig. 2, Tab. 3).
Come i peptidi natriuretici, le troponine hanno un valore predittivo negativo molto elevato. Tuttavia, hanno una sensibilità limitata e aumentano solo dopo 4-6 ore, motivo per cui sempre più laboratori ora determinano solo la hs-troponina, più sensibile, che aumenta già dopo 2-3 ore. “Esiste un solo metodo di misurazione della hs-troponina, ma un livello basso può essere rilevato praticamente in tutte le persone sane. Pertanto, la diagnosi diventa più complicata e c’è il rischio di una diagnosi errata”, afferma il Prof. Eberli. I test point-of-care per la hs-troponina comunemente utilizzati negli studi medici, invece, sono molto affidabili. Le troponine non sono adatte per valutare la progressione, perché hanno un’emivita di 2-3 giorni.
Bisogna anche ricordare che le troponine possono essere elevate anche in caso di danno miocardico non ischemico, come la miocardite, l’embolia polmonare, la fibrillazione atriale tachicardica, l’insufficienza cardiaca acuta, l’edema polmonare o il trauma cardiaco, e anche nell’insufficienza renale, nella neoplasia e nella rabdomiolisi (Tabella 3).
D-dimero – alto valore predittivo negativo
La sensibilità e la specificità della valutazione clinica per il sospetto di embolia polmonare sono insufficienti. In questo caso, la determinazione dei D-dimeri può essere molto utile. A seconda del test, il tempo di determinazione varia da 2 a 3 ore. min e >8 hrs, la sensibilità è compresa tra l’82% e il 95%. “Più veloce è il test, peggiore è la sensibilità”, ha sottolineato il Prof. Eberli. Anche con i D-dimeri, ci sono molte altre ragioni per un aumento oltre all’embolia polmonare (altri eventi tromboembolici, età >70 anni, insufficienza epatica o renale, condizioni infiammatorie, stress, sforzo fisico, interventi chirurgici, ecc.), motivo per cui la specificità dei D-dimeri è bassa, il valore predittivo negativo è basso e il D-dimero è basso.
la probabilità clinica è molto alta. I D-dimeri sono quindi particolarmente utili per escludere con certezza l’embolia polmonare nei casi di bassa probabilità clinica (Tab. 4).
Fonte: “Marcatori cardiaci, quando sono utili, quando sono fuorvianti?”, Seminario alla 15esima Conferenza di Formazione Continua del Collegio di Medicina di Famiglia (KHM), 20-21 giugno 2013, Lucerna.
