Con l’avanzare dell’età, aumentano sia l’incidenza dell’insufficienza cardiaca che l’importanza della disfunzione diastolica. I sintomi sono spesso aspecifici in età avanzata. La diagnosi non differisce da quella dei pazienti più giovani. Attualmente mancano ancora studi su pazienti geriatrici multimorbidi per una terapia basata sull’evidenza. C’è un’urgente necessità di recuperare il ritardo. Tuttavia, gli ACE-inibitori, gli antagonisti dell’AT-II, i β-bloccanti, gli antagonisti dell’aldosterone, i diuretici e i glicosidi digitalici dovrebbero essere utilizzati anche in età avanzata. Le procedure interventistiche e chirurgiche non devono più essere escluse nei pazienti di età superiore ai 75 anni. La valutazione dei rischi e dei benefici deve essere effettuata su base individuale.
L’incidenza dell’insufficienza cardiaca aumenta con l’età. La prevalenza tra le persone di età inferiore a 70 anni è del 2-3%. Per le persone di 70-80 anni, la percentuale sale al 10-20%. Gli uomini hanno maggiori probabilità di essere colpiti in giovane età, mentre le donne in età più avanzata. L’età mediana dei pazienti con insufficienza cardiaca nel registro di Würzburg “Interdisciplinary Heart Failure Network” era di circa 72 anni. Circa il 50% dei pazienti aveva sette o più comorbidità o fattori di rischio, come iperuricemia, ipertensione arteriosa, infiammazione, insufficienza renale cronica o malattia coronarica (CAD).
L’insufficienza cardiaca è una delle diagnosi più comuni in ospedale: nel 2007, era la diagnosi più comune tra le donne e la terza più comune tra gli uomini. Per le persone di età superiore a 65 anni, l’insufficienza cardiaca è la causa più frequente di ricovero ospedaliero in generale.
Come causa di morte, l’insufficienza cardiaca è al secondo posto per le donne e al quarto per gli uomini. A causa dell’invecchiamento della popolazione, il modello di malattia diventerà sempre più importante in futuro. In futuro, anche il gruppo di pazienti di 95 anni e più si concentrerà sempre di più.
Linee guida
I pazienti geriatrici sono ancora poco rappresentati negli studi clinici e nelle linee guida che ne derivano. C’è una grande necessità di recuperare questo ritardo, poiché le malattie cardiovascolari, compresa l’insufficienza cardiaca, aumentano notevolmente in età avanzata. Anche la mortalità di queste malattie è elevata. Tuttavia, a causa della mancanza di dati, non è chiaro se i pazienti anziani con insufficienza cardiaca traggano lo stesso beneficio dalla terapia basata sulle linee guida rispetto ai pazienti più giovani.
Le raccomandazioni delle linee guida sono seguite meno da internisti, geriatri e medici generici che dai cardiologi, secondo uno studio. Nei pazienti geriatrici, tuttavia, il senso delle linee guida specifiche per la malattia è generalmente discutibile.
In un’analisi, un ipotetico ma tipico caso geriatrico è stato trattato utilizzando diverse linee guida. Si è scoperto che l’aderenza alle linee guida ha portato a una terapia complessa e costosa. Inoltre, il rischio di effetti collaterali è aumentato dalla multimedicazione. Nel complesso, è probabile che la gestione complessa e complicata riduca l’adesione alle linee guida. Questa ipotesi è supportata da un sondaggio condotto tra i medici americani. Dubitano fondamentalmente dell’applicabilità delle linee guida specifiche per la malattia ai loro pazienti geriatrici.
Le precedenti linee guida sull’insufficienza cardiaca contengono solo consigli generali per i pazienti geriatrici. Questo vale sia per la linea guida europea del 2008 che per le linee guida statunitensi del 2005 e del 2009.
Classificazione
Gli stadi dell’insufficienza cardiaca possono essere classificati in base alla classificazione AHA e/o alla classificazione NYHA.
La classificazione dell’American Heart Association (AHA) prevede gli stadi da A a D (Tabella 1).
La classificazione della New York Heart Association (NYHA) è più diffusa nella pratica clinica. A seconda del livello di sforzo in cui si manifestano i sintomi dell’insufficienza cardiaca, il paziente viene classificato negli stadi da I a IV. Nello stadio I, non ci sono sintomi durante lo sforzo fisico quotidiano. Nella fase II, il disagio si manifesta con uno sforzo fisico maggiore. Nello stadio III, i sintomi compaiono anche con uno sforzo fisico ridotto. Nella fase IV, questi esistono già a riposo (Tab. 2).
Cause
L’insufficienza cardiaca cronica si divide in insufficienza cardiaca sinistra, insufficienza cardiaca destra e insufficienza cardiaca globale. L’insufficienza cardiaca sinistra, a sua volta, si distingue in insufficienza cardiaca sistolica e insufficienza cardiaca diastolica. Nell’insufficienza cardiaca sistolica, la funzione ventricolare sinistra sistolica è ridotta, la frazione di eiezione (EF) è <del 35-40%. Si chiama anche “insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta” (HFREF).
L’insufficienza cardiaca diastolica, invece, è chiamata anche insufficienza cardiaca con funzione ventricolare sinistra conservata o insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata (HFPEF).
Con l’età, la rigidità del ventricolo e dell’atrio aumenta. Allo stesso tempo, la disfunzione diastolica aumenta, le fluttuazioni della pressione sanguigna aumentano, la frequenza cardiaca massima diminuisce e la capacità di aumentare la gittata cardiaca si riduce.
La prevalenza della disfunzione diastolica aumenta con l’età. Causa circa il 15% dei casi di insufficienza cardiaca nelle persone di età inferiore ai 50 anni, il 33% nelle persone di età compresa tra i 50 e i 70 anni e il 50% nelle persone di età superiore ai 70 anni.
La disfunzione diastolica aggrava i sintomi in un altro 15% di pazienti anziani con una frazione di eiezione solo lievemente compromessa. Le donne sono colpite più spesso degli uomini. La disfunzione è spesso associata a diabete mellito, ipertensione arteriosa, obesità, insufficienza renale cronica e stenosi della valvola aortica.
Le cause di gran lunga più comuni di insufficienza cardiaca sono l’ipertensione arteriosa, la malattia coronarica o una combinazione di entrambe.
Insieme, sono responsabili di circa il 70-90% dei casi di insufficienza cardiaca. Le cause meno comuni sono le cardiomiopatie non ischemiche, cioè le cardiomiopatie dilatative, ipertrofiche (ostruttive) e restrittive. Anche le aritmie, i difetti valvolari, le malattie del pericardio e l'”insufficienza di produzione elevata”, ad esempio nell’anemia o nell’ipertiroidismo, possono causare sintomi di insufficienza cardiaca.
Diagnostica
L’insufficienza cardiaca viene diagnosticata principalmente a livello clinico. I sintomi principali sono dispnea o dispnea da sforzo, edema periferico e rapido esaurimento fisico. Con l’età, alcuni sintomi diventano più atipici. I pazienti spesso lamentano soprattutto stanchezza e affaticamento. Questo viene poi liquidato come un semplice sintomo di vecchiaia.
Anamnesi ed esame fisico
Se si sospetta un’insufficienza cardiaca, vengono eseguiti un’anamnesi e un esame fisico approfonditi.
Laboratorio
La diagnostica di laboratorio di base comprende inizialmente emocromo, sodio, potassio, creatinina, glicemia, enzimi epatici e stato delle urine.
La determinazione del BNP (“peptide natriuretico cerebrale”) è utile per la diagnosi differenziale. Con valori <100 pg/ml, si può escludere l’insufficienza cardiaca in modo abbastanza affidabile. A livelli >400 pg/ml, l’insufficienza cardiaca è altamente probabile. Esiste un’area grigia intermedia, poiché il valore NBP aumenta fisiologicamente con l’età.
Il National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) raccomanda una valutazione specialistica entro sei settimane per i valori nella zona grigia, indipendentemente dall’età del paziente [2]. Tuttavia, non è stato possibile dimostrare alcun beneficio nelle coorti aggiustate per età [36].
ECG, ecocardiografia, angiografia coronarica
Un ECG a 12 derivazioni è seguito da un’ecocardiografia. È l’elemento centrale della diagnostica. Può essere utilizzato per distinguere tra insufficienza cardiaca sistolica e diastolica. Spesso, l’ecocardiografia può anche chiarire la causa della malattia.
L’esame è difficile nei pazienti poco trasducibili e, talvolta, nella stenosi della valvola aortica a basso gradiente con scarsa funzione sistolica del ventricolo sinistro. Oltre a una buona attrezzatura tecnica, la formazione e l’esperienza dell’esaminatore giocano un ruolo fondamentale nella diagnosi delle diverse fasi della disfunzione diastolica.
L’angiografia coronarica può essere indicata anche in età più avanzata: se si sospetta una CHD sintomatica come causa di insufficienza cardiaca o prima di un’operazione valvolare programmata. La gravità della stenosi valvolare aortica di alto grado può essere valutata sufficientemente bene dall’ecocardiografia. Tuttavia, bisogna sempre aspettarsi un CHD significativo in età avanzata. Questo dovrebbe essere trattato chirurgicamente allo stesso tempo.
Ulteriori indagini
L’ECG a lungo termine e l’ecocardiografia da sforzo non fanno parte della diagnostica di routine. Tuttavia, vengono utilizzati per verificare le cause dell’insufficienza cardiaca, come le aritmie o per rilevare l’ischemia. L’importanza dei test da sforzo va vista soprattutto nella pianificazione della terapia e nel monitoraggio dei progressi.
Raggi X
Nell’insufficienza cardiaca NYHA di stadio III-IV, la congestione polmonare è spesso visibile alla radiografia del torace.
Principi della terapia Gli obiettivi della terapia sono:
- Riduzione dei sintomi,
- Miglioramento della tolleranza allo stress,
- Ridurre i tassi di ospedalizzazione e la mortalità,
- Inibizione della progressione della malattia,
- influenza favorevole sulle co-morbilità e
- Migliorare la qualità della vita.
Anche in età avanzata, l’attività fisica moderata e l’esercizio regolare sono raccomandati ai pazienti con insufficienza cardiaca NYHA di stadio I-III. Particolarmente adatti sono la camminata veloce, il ciclismo e l’allenamento di resistenza mirato, ad esempio nel contesto di un gruppo cardiaco.
È importante un’assunzione controllata di 1,5-2 litri di liquidi al giorno. I pazienti dovrebbero idealmente pesarsi ogni giorno. In caso di aumento di peso a breve termine di >1 kg per notte, >2 kg in tre giorni o >2,5 kg in una settimana, è necessario avvisare il medico.
Soprattutto, le comorbidità rilevanti dal punto di vista prognostico devono essere trattate adeguatamente, ossia CHD, diabete mellito, insufficienza renale cronica e depressione. In età avanzata, la riduzione del peso nell’obesità non ha più alcun vantaggio percepibile fino a un indice di massa corporea di 35 anni. Pertanto, non deve essere raccomandato. Le cause trattabili di insufficienza cardiaca devono essere trattate in modo appropriato, ad esempio stenosi coronarica sintomatica, difetti valvolari o aritmie. In ogni caso, il rischio dell’intervento deve essere valutato molto attentamente rispetto al beneficio. Il desiderio del paziente è uno dei fattori decisivi.
Fino al 25% dei pazienti con insufficienza cardiaca soffre anche di depressione. È un fattore indipendente per una prognosi peggiore e deve essere trattato in modo specifico.
Terapia farmacologica
Molti studi sull’efficacia dei farmaci per l’insufficienza cardiaca hanno escluso i pazienti anziani e soprattutto i pazienti geriatrici multimorbidi.
Questo non si è verificato nello studio SENIORS (Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors with Heart Failure). Sono stati inclusi oltre 2100 pazienti con insufficienza cardiaca >70 anni. Il gruppo di intervento ha ricevuto il β-bloccante nebivololo, il gruppo di controllo il placebo.
Tuttavia, lo studio è ancora un’eccezione. Nei grandi studi clinici randomizzati sull’insufficienza cardiaca, l’età media era di 60 anni e la popolazione in studio era prevalentemente maschile. Sono stati esclusi i pazienti con una frazione di eiezione >40%. Il tasso di mortalità a un anno era di circa <15%. Pertanto, esistono in parte solo raccomandazioni di esperti per l’uso di questi farmaci in età avanzata.
Nei pazienti geriatrici, si devono sempre considerare le interazioni con altri farmaci. Tuttavia, c’è consenso sul fatto che gli anziani non dovrebbero essere privati dei farmaci che hanno dimostrato di essere benefici nei pazienti più giovani con insufficienza cardiaca.
Tali farmaci sono gli ACE-inibitori, gli antagonisti dell’AT-II, i β-bloccanti, gli antagonisti dell’aldosterone e, in modo un po’ meno efficace, i diuretici e la digitale (Tab. 3). La combinazione di ACE inibitori e antagonisti AT-II non è raccomandata. Ogni paziente con insufficienza cardiaca cronica deve essere valutato per vedere se viene trattato adeguatamente con i farmaci raccomandati o se ci sono controindicazioni. La dose target deve essere la più alta possibile anche in età avanzata. Tuttavia, spesso non è possibile ottenerlo a causa della scarsa tolleranza. È importante iniziare con una dose più bassa possibile e aumentare lentamente (Tab. 4).
La terapia della disfunzione diastolica è principalmente empirica a causa della mancanza di dati. Essenzialmente, consiste nel controllare l’ipertensione sistolica e diastolica, mantenere il ritmo sinusale il più a lungo possibile, controllare la frequenza cardiaca nella fibrillazione atriale e ridurre la congestione polmonare con i diuretici.
Digitalis
La digitale è indicata nella fibrillazione atriale per il controllo della frequenza. Il livello ematico target di digossina deve essere preferibilmente nell’intervallo terapeutico inferiore di 0,5-0,8 ng/ml. In caso di insufficienza renale, comune nell’età avanzata, la dose deve essere ridotta a 0,0625 e 0,125 mg/24 ore.
La digitossina viene anche escreta in una certa misura attraverso i reni. A causa dell’emivita molto lunga, ci vuole un tempo estremamente lungo perché l’effetto svanisca quando si raggiunge un livello tossico. In singoli casi di ritmo sinusale, l’uso della digitale è giustificato nello stadio NYHA III-IV. La digitale non riduce la mortalità, ma riduce il tasso di riospedalizzazione per insufficienza cardiaca. Un vantaggio della digitale è che non abbassa la pressione sanguigna.
Anticoagulazione
L’insufficienza cardiaca non giustifica di per sé l’anticoagulazione terapeutica. È indicato solo nel contesto della fibrillazione atriale secondo i criteri appropriati. Tuttavia, questo tema complesso, soprattutto l’uso delle nuove sostanze (dabigatran, rivaroxaban), è attualmente discusso in modo molto controverso nei pazienti anziani.
Antagonisti del calcio
Solo l’amlodipina e la felodipina dovrebbero essere utilizzate come calcio antagonisti nell’ipertensione arteriosa refrattaria o nell’angina pectoris. Gli altri farmaci di questo gruppo peggiorano la prognosi nell’insufficienza cardiaca.
Diuretici
I diuretici sono spesso meno efficaci nei pazienti anziani con insufficienza renale. Spesso, l’assunzione peggiora anche l’incontinenza preesistente. Questo a sua volta peggiora la compliance.
Ivabradina (Procoralan®)
Recentemente, sulla base dei dati dello studio SHIFT, l’ivabradina è stata approvata anche per il trattamento dell’insufficienza cardiaca sistolica sintomatica con una frequenza cardiaca di 75/min e superiore [6]. Questo cut-off di frequenza non solo ha dimostrato di ridurre l’ospedalizzazione per insufficienza cardiaca, ma anche di ridurre la mortalità.
Farmaci ad azione sfavorevole
Nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica, ci sono diversi farmaci che hanno un effetto sfavorevole. Devono essere rigorosamente evitati, ad esempio, i farmaci antinfiammatori non steroidei, gli inibitori selettivi della COX-2, i calcioantagonisti inotropi negativi come il verapamil e il diltiazem, i farmaci antiaritmici di classe I e III, ad eccezione dell’amiodarone, gli antidepressivi triciclici, il minoxidil, la metformina, i glitazoni e i preparati a base di ergotamina.
Terapia con pacemaker, cardioverter/defibrillatore
Un pacemaker biventricolare può essere indicato nei pazienti con insufficienza cardiaca NYHA di stadio III e IV. Le raccomandazioni della linea guida sono: ritmo sinusale, frazione di eiezione <35%, complesso QRS >120 ms. L’obiettivo è la risincronizzazione cardiaca. Tuttavia, solo una parte dei pazienti beneficia della terapia. L’efficacia nei pazienti geriatrici non è stata studiata in modo specifico.
Nei pazienti con morte cardiaca improvvisa sopravvissuta e tachicardia ventricolare sintomatica ricorrente o sostenuta, è indicato un cardioverter/defibrillatore (ICD). Il beneficio per i pazienti di età superiore ai 75 anni è stato dimostrato in un’analisi di sottogruppo dello studio MADIT-II (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial). La mortalità è diminuita del 46% con l’impianto di ICD.
Terapia chirurgica e interventistica Chirurgia cardiaca
Il numero di pazienti cardiochirurgici >75 anni è in aumento. Già il 36% dei pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca ha più di 70 anni, mentre la percentuale di ottantenni è di circa il 6%.
Nei punteggi di valutazione del rischio chirurgico, l’età è un forte predittore dell’esito. La riduzione della funzione ventricolare sinistra è considerata un fattore predittivo di esito negativo. Negli anziani, la morbilità e la mortalità aumentano dopo la chirurgia cardiaca. Tuttavia, la giusta selezione dei pazienti gioca un ruolo decisivo. In pazienti selezionati >80 anni di età senza comorbidità significative, il decorso è paragonabile a quello dei pazienti più giovani. Tuttavia, molti pazienti anziani non vengono nemmeno presentati per l’intervento.
Intervento alla valvola aortica
In uno studio, sono stati seguiti pazienti >75 anni di età con stenosi valvolare aortica sintomatica grave. Un terzo dei pazienti non si è sottoposto all’intervento chirurgico. Le ragioni addotte sono state l’età avanzata, la ridotta funzione ventricolare sinistra, ma non la comorbilità. Tuttavia, poiché la prognosi della stenosi aortica sintomatica non trattata è molto scarsa, il trattamento deve essere preso in considerazione anche nelle persone anziane. Uno studio è riuscito a dimostrare che il rischio di un intervento alla valvola aortica nelle persone di età superiore agli 80 anni è giustificabile. Questo è particolarmente vero per quanto riguarda la qualità della vita e la sopravvivenza a lungo termine. Il 77% dei pazienti è stato in grado di tornare a casa e il 38% ha potuto continuare a vivere senza aiuto esterno. In un altro studio, l’86% dei pazienti si sentiva meglio rispetto a prima dell’intervento, il 66% aveva raggiunto la classe NYHA I, il 24% la classe NYHA II.
Procedure interventistiche non coronariche
Negli ultimi anni, sono state sviluppate procedure alternative di sostituzione della valvola aortica per i pazienti ad alto rischio chirurgico. Lo studio PARTNER (Placement of Aortic Transcatheter Valve Trial) ha confrontato la sostituzione della valvola aortica transfemorale (TAVI) con la terapia conservativa nei pazienti considerati inoperabili. L’età media era di 83 anni, la mortalità a 30 giorni era del 30% contro il 26%. La mortalità è diminuita dal 50,7% al 30,7% nel gruppo di intervento dopo un anno (p<0,001). Il tasso di riospedalizzazione potrebbe essere quasi dimezzato. Anche i sintomi sono migliorati in modo significativo. Tuttavia, è necessario prendere in considerazione anche le complicazioni specifiche. L’accesso arterioso di grandi dimensioni ha aumentato significativamente il numero di complicanze vascolari e di ictus nel gruppo di intervento. È importante selezionare i pazienti individualmente. Dovrebbe essere fatto in stretta consultazione tra cardiologi e cardiochirurghi.
Rivascolarizzazione coronarica
La rivascolarizzazione coronarica non deve essere rifiutata ai pazienti anziani con infarto miocardico acuto.
Un registro canadese ha incluso quasi 30.000 pazienti >80 anni di età con infarto miocardico acuto tra il 1996 e il 2007. Nel complesso, il tasso di procedure di terapia percutanea è aumentato dal 2,2% al 24,9% durante questo periodo. Il tasso di pazienti trattati con farmaci basati sull’evidenza è aumentato in modo significativo. Di conseguenza, la mortalità a un anno dei pazienti trattati con interventi è diminuita in modo significativo, mentre quella dei pazienti trattati in modo conservativo è rimasta invariata. Il tasso di riospedalizzazione per l’insufficienza cardiaca è diminuito, mentre quello per il reinfarto è rimasto costante.
L’età non dovrebbe essere l’unica ragione per rifiutare un intervento percutaneo dopo un infarto. La valutazione dei rischi e dei benefici deve essere effettuata individualmente.
Formazione
In generale, l’attività fisica e l’esercizio sono raccomandati per un invecchiamento più sano possibile. Questa raccomandazione si trova in tutti i programmi di prevenzione secondaria e di riabilitazione delle società professionali tedesche, europee e americane per le malattie cardiovascolari. Non è ancora certo se l’esercizio fisico abbia o meno un impatto positivo sulla morbilità e sulla mortalità.
In uno studio condotto su oltre 2000 pazienti, non è stato riscontrato alcun risultato positivo. Tuttavia, la resilienza e quindi anche la qualità della vita sono migliorate. Non sono disponibili risultati di intervento specifici per i pazienti molto anziani. Tuttavia, i risultati della riabilitazione geriatrica generale suggeriscono che le misure di formazione mirate hanno un effetto positivo.
Le indicazioni per la riabilitazione geriatrica (precoce) nell’insufficienza cardiaca o nelle malattie cardiovascolari sono:
– Età ≥70 anni e multimorbilità geriatrica-tipica o
– Età ≥ 80 anni con l’obiettivo:
- Ottimizzazione della terapia farmacologica
- Trattamento e gestione delle comorbidità e delle sindromi geriatriche
- Inizio e continuazione della terapia di mobilizzazione fisica e di allenamento.
- Formazione in (auto)gestione e intervento sullo stile di vita
- Sostegno nell’affrontare la malattia e stabilizzazione dei sintomi psicologici.
- Raggiungere una maggiore mobilità e autonomia nella cura di sé e quindi una partecipazione sociale migliorata o abilitata.
- Consulenza e supporto per i familiari.
Previsioni
I pazienti anziani con insufficienza cardiaca avanzata hanno un’aspettativa di vita mediana inferiore a tre anni, con una mortalità a un anno del 25-50%. I pazienti anziani hanno meno probabilità di sopravvivere al ricovero in ospedale per insufficienza cardiaca rispetto ai pazienti più giovani. Al contrario, la probabilità di essere ricoverati di nuovo come pazienti nei sei mesi successivi è più alta. Per questi pazienti devono essere possibili cure palliative adeguate.
Bibliografia con l’autore
Dieter Fischer, MD
La prima pubblicazione è apparsa su CME 2012; 6: 7-14.
