La prurigo cronica è caratterizzata da un “ciclo prurito-graffio” ed è spesso accompagnata da un alto livello di sofferenza. Il Forum Internazionale per lo Studio del Prurito (IFSI) suggerisce un approccio terapeutico multimodale adattato alle varie fasi, e la gamma di opzioni terapeutiche raccomandate è stata recentemente ampliata.
Il prurito cronico può manifestarsi a qualsiasi età e colpire diversi gruppi di pazienti [1]. Una caratteristica comune è che i pazienti pruriginosi contribuiscono a mantenere o ad aumentare i processi infiammatori attraverso il grattamento prolungato o intenso, che a sua volta promuove il prurito. La sensibilizzazione periferica e centrale al prurito cronico mantiene questo circolo vizioso, secondo il Prof. Dr. med. Martin Metz, Clinica di Dermatologia, Venereologia e Allergologia, Charité Universitätsmedizin Berlin (D) [2]. La prurigine cronica può essere diagnosticata quando il prurito persiste per almeno 6 settimane, ci sono segni di grattamento ripetuto (ad esempio, escoriazioni e cicatrici) e sono presenti lesioni pruriginose multiple localizzate o generalizzate [3]. “La prurigo cronica è una malattia a sé stante”, ha sottolineato il relatore [2]. Questo è supportato da un’ampia base di prove. La prurigo nodulare cronica (prurigo nodularis) è la più comune, con noduli di dimensioni da pochi millimetri a qualche centimetro che di solito compaiono sulle estremità [1]. I sintomi possono provocare disturbi del sonno, depressione e ansia [1].
Interrompere il ciclo prurito-graffio: le linee guida IFSI forniscono una guida
Il Prurigo Activity and Severity Score (PAS) può essere utilizzato per valutare la gravità e l’ estensione della prurigo cronica. Questo questionario medico viene utilizzato per valutare la diffusione, la gravità, il numero, l’attività e la guarigione delle lesioni [5]. Altri strumenti di misurazione che possono essere utilizzati sono, ad esempio, il punteggio di attività della prurigine o il test di controllo della prurigine, così come i questionari per valutare la qualità della vita [2]. L’obiettivo principale del trattamento è quello di interrompere il ciclo prurito-graffio, in modo che i segni del graffio possano guarire, il che a sua volta riduce ulteriormente il prurito, finché alla fine il prurito e i noduli della prurigo nodularis scompaiono completamente. L’attuale linea guida di trattamento dell’ International Forum for the Study of Itch (IFSI) raccomanda un approccio multimodale che comprende strategie generali per controllare il prurito, il trattamento delle comorbidità potenzialmente pruriginose e la terapia delle lesioni che causano il prurito (Fig. 1) . Gli agenti antipruriginosi topici e sistemici devono essere utilizzati in modo adeguato alla fase. La durata delle singole fasi del trattamento dipende dall’estensione della prurigo cronica, dalla gravità del prurito, dai trattamenti precedenti e dallo stress psicologico del paziente.
Spesso è necessario un trattamento sistemico
“Dobbiamo fare una terapia di sistema in quasi tutti i pazienti con prurigo”, ha riferito il Prof. Metz e aggiunge: “Gabapentin e SSRI sono i farmaci che utilizziamo di più” [2]. Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) o l’anticonvulsivante gabapentin alleviano i sintomi in alcuni pazienti con prurigo, ma non in tutti. “Purtroppo, non riusciamo a tenere sotto controllo molti pazienti nemmeno con questo”, ha dichiarato il relatore. Ma c’è una speranza: le linee guida IFSI suggeriscono i biologici dupilumab e nemolizumab come opzioni di trattamento per i casi gravi nello stadio 4. Il riconoscimento che le citochine IL-4, IL-13 e IL-31 svolgono un ruolo importante dal punto di vista fisiopatologico ha quindi dato i suoi frutti: sia dupilumab (anticorpo del recettore anti-IL4/13) che nemolizumab (anticorpo del recettore anti-IL-31) hanno mostrato risultati molto promettenti negli studi clinici. Con dupilumab, il 37,2% dei pazienti nello studio PRIME-2 ha ottenuto una riduzione clinicamente significativa del prurito dal basale alla settimana 12, rispetto al 22,0% del gruppo placebo (p=0,0216) [8–10]. Alla settimana 24, i valori corrispondenti erano rispettivamente del 57,7% e del 19,5% (p<0,0001), quindi quasi il triplo dei partecipanti allo studio nella condizione verum ha ottenuto una riduzione del prurito clinicamente significativa dopo questo periodo [8–10]. Il 44,9% dei pazienti trattati con dupilumab ha ottenuto una pelle senza aspetto o quasi senza aspetto alla settimana 24, rispetto al 16% dei pazienti trattati con placebo (p<0,0001).
Negli Stati Uniti, dupilumab ha già ricevuto l’approvazione della FDA per l’indicazione della prurigo nodularis [7]. In Europa, l’approvazione ufficiale è attualmente limitata ad altre indicazioni. Tuttavia, secondo l’attuale linea guida europea, l’uso off-label di dupilumab può essere preso in considerazione per la prurigo nodulare cronica [1]. Il nemolizumab non è ancora in commercio in Germania, Austria e Svizzera. Ma ci sono dati positivi di fase II per l’area di indicazione della prurigo cronica e i dati di fase III sono attesi a breve. Nello studio di fase II, nemolizumab ha determinato una riduzione di 4,5 punti (-53,0%) del prurito nei pazienti con prurigo nodularis da moderata a grave alla settimana 4 rispetto al basale, rispetto a 1,7 punti (-20,2%) con placebo (p<0,001) [4].
Congresso: Società Svizzera di Dermatologia e Venereologia (SGDV)
Letteratura:
- Ständer S, et al.: S2k Leitlinie: Diagnostik und Therapie des chronischen Pruritus. J Dtsch Dermatol Ges 2022; 20(10): 1386–1402.
- «Never ending itch – addressing clinical challenges in Prurigo nodularis», Prof. Dr. med. Martin Metz, SGDV Jahresversammlung 9.–11.11.2022.
- Pereira MP, et al.: EADV Task Force Pruritus group members. European academy of dermatology and venereology European prurigo project: expert consensus on the definition, classification and terminology of chronic prurigo. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018; 32(7): 1059–1065.
- Ständer S, et al: Studio sul Nemolizumab nella Prurigo Nodularis da moderata a grave. N Engl J Med 2020; 382(8): 706-716.
- Pölking J, et al: Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2018; 32(10): 1754-1760.
- Ständer S, et al: Linea guida IFSI sulla prurigo cronica, inclusa la prurigo nodularis. Itch 5(4):p e42, ottobre-dicembre 2020.
DOI: 10.1097/itx.0000000000000042 - «FDA approves first treatment for prurigo nodularis», www.fda.gov/drugs/news-events-human-drugs/fda-approves-first-treatment-prurigo-nodularis, (letzter Abruf, 30.01.2023)
- Lönndahl L, et al.: Dupilumab significantly reduces symptoms of Prurigo nodularis and depression: a case series. Acta Derm Venereol 2022; 102: adv00754XX.
- “Studio di dupilumab per il trattamento di pazienti con prurigo nodulare, non adeguatamente controllati con terapie topiche su prescrizione o quando tali terapie non sono consigliabili (PRIME2)”. https://ClinicalTrials.gov/show/NCT04202679, (ultimo accesso 30.01.2023)
- «Dupixent® (dupilumab) is the first biologic to significantly reduce itch and skin lesions in Phase 3 trial for prurigo nodularis, demonstrating the role of type 2 inflammation in this disease», Sanofi, October 22, 2021.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2023; 33(1): 20–21
