El prurigo crónico se caracteriza por un “ciclo de picor-rascado” y suele ir acompañado de un alto nivel de sufrimiento. El Foro Internacional para el Estudio del Picor (IFSI) sugiere un enfoque de tratamiento multimodal adaptado a cada etapa, y la gama de opciones de tratamiento recomendadas se ha ampliado recientemente.
El prurito crónico puede aparecer a cualquier edad y afectar a diferentes grupos de pacientes [1]. Una característica común es que los pacientes con prurito contribuyen a mantener o aumentar los procesos inflamatorios rascándose de forma prolongada o intensa, lo que a su vez fomenta el prurito. La sensibilización periférica y central al picor crónico mantiene este círculo vicioso, según el Prof. Dr. med. Martin Metz, Clínica de Dermatología, Venereología y Alergología, Charité Universitätsmedizin Berlin (D) [2]. El prurigo crónico puede diagnosticarse cuando el picor persiste durante al menos 6 semanas, hay signos de rascado repetido (por ejemplo, excoriaciones y cicatrices) y se presentan múltiples lesiones pruriginosas localizadas o generalizadas [3]. “El prurigo crónico es una enfermedad en sí misma”, subrayó el ponente [2]. Esto está respaldado por una amplia base de pruebas. El prurigo nodular crónico (prurigo nodularis) es el más común, con nódulos de unos pocos milímetros a unos pocos centímetros de tamaño que suelen aparecer en las extremidades [1]. Los síntomas pueden provocar trastornos del sueño, depresión y ansiedad [1].
Romper el ciclo picor-rascado: las directrices del IFSI ofrecen orientación
La puntuación de actividad y gravedad del prurigo (PAS) puede utilizarse para evaluar la gravedad y extensión del prurigo crónico. Este cuestionario médico se utiliza para evaluar la extensión, la gravedad, el número, la actividad y la curación de las lesiones [5]. Otras herramientas de medición que pueden utilizarse son, por ejemplo, la puntuación de actividad del prurigo o la prueba de control del prurigo, así como cuestionarios para evaluar la calidad de vida [2]. El objetivo principal del tratamiento es romper el ciclo de picor-rascado para que las marcas del rascado puedan cicatrizar, lo que a su vez reduce aún más el picor hasta que finalmente el picor y los nódulos del prurigo nodular desaparecen por completo. La actual directriz de tratamiento del Foro Internacional para el Estudio del Picor (IFSI) recomienda un enfoque multimodal que incluya estrategias generales para controlar el picor, el tratamiento de las comorbilidades potencialmente causantes de picor y la terapia de las lesiones causantes de picor (Fig. 1) . Los agentes antipruriginosos tópicos y sistémicos deben utilizarse de forma adaptada a cada estadio. La duración de los distintos pasos del tratamiento depende de la extensión del prurigo crónico, la gravedad del picor, los tratamientos anteriores y el estrés psicológico del paciente.
A menudo se requiere un tratamiento sistémico
“Tenemos que hacer una terapia sistémica en casi todos los pacientes con prurigo”, informa el Prof. Metz y añade: “La gabapentina y los ISRS son los fármacos que más utilizamos” [2]. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o el anticonvulsivo gabapentina alivian los síntomas en algunos pacientes con prurigo, pero en ningún caso en todos. “Desgraciadamente, no podemos controlar a muchos pacientes ni siquiera con esto”, afirmó el ponente. Pero hay esperanza: las directrices de la IFSI sugieren los biológicos dupilumab y nemolizumab como opciones de tratamiento para los casos graves en el estadio 4. Así pues, el reconocimiento de que las citocinas IL-4, IL-13 e IL-31 desempeñan un papel importante desde el punto de vista fisiopatológico ha dado ahora sus frutos: tanto el dupilumab (anticuerpo contra el receptor IL4/13) como el nemolizumab (anticuerpo contra el receptor IL-31) mostraron resultados muy prometedores en los ensayos clínicos. Con dupilumab, el 37,2% de los pacientes del ensayo PRIME-2 lograron una reducción clínicamente significativa del picor desde el inicio en la semana 12, en comparación con el 22,0% del grupo placebo (p=0,0216) [8–10]. En la semana 24, los valores correspondientes fueron del 57,7% y el 19,5% (p<0,0001), respectivamente, por lo que casi el triple de participantes en el estudio en la condición verum lograron una reducción del picor clínicamente significativa tras este periodo [8–10]. El 44,9% de los pacientes tratados con dupilumab consiguieron una piel sin aspecto o casi sin aspecto en la semana 24, frente al 16% con placebo (p<0,0001).
En EE.UU., el dupilumab ya ha recibido la aprobación de la FDA para la indicación del prurigo nodular [7]. En Europa, la aprobación oficial se limita actualmente a otras indicaciones. Sin embargo, según la directriz europea actual, puede considerarse el uso de dupilumab fuera de lo indicado para el prurigo nodular crónico [1]. El nemolizumab aún no se comercializa en Alemania, Austria y Suiza. Pero hay datos positivos de fase II para el área de indicación prurigo crónico y los datos de fase III se esperan pronto. En el estudio de fase II, el nemolizumab produjo una reducción del picor de 4,5 puntos (-53,0%) en pacientes con prurigo nodular moderado a grave en la semana 4 en comparación con el valor inicial, frente a 1,7 puntos (-20,2%) con placebo (p<0,001) [4].
Congreso: Sociedad Suiza de Dermatología y Venereología (SGDV)
Literatura:
- Ständer S, et al.: S2k Leitlinie: Diagnostik und Therapie des chronischen Pruritus. J Dtsch Dermatol Ges 2022; 20(10): 1386–1402.
- “Picor interminable: abordar los retos clínicos del prurigo nodular”, Prof. Dr. med. Martin Metz, Reunión anual de la SGDV 9-11.11.2022.
- Pereira MP, et al.: EADV Task Force Pruritus group members. European academy of dermatology and venereology European prurigo project: expert consensus on the definition, classification and terminology of chronic prurigo. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018; 32(7): 1059–1065.
- Ständer S, et al.: Trial of Nemolizumab in Moderate-to-Severe Prurigo Nodularis. N Engl J Med 2020; 382(8): 706–716.
- Pölking J, et al.: Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2018; 32(10): 1754–1760.
- Ständer S, et al.: IFSI-guideline on chronic prurigo including prurigo nodularis. Itch 5(4):p e42, October-December 2020.
DOI: 10.1097/itx.0000000000000042 - «FDA approves first treatment for prurigo nodularis», www.fda.gov/drugs/news-events-human-drugs/fda-approves-first-treatment-prurigo-nodularis, (letzter Abruf, 30.01.2023)
- Lönndahl L, et al.: Dupilumab significantly reduces symptoms of Prurigo nodularis and depression: a case series. Acta Derm Venereol 2022; 102: adv00754XX.
- «Study of dupilumab for the treatment of patients with prurigo nodularis, inadequately controlled on topical prescription therapies or when those therapies are not advisable (PRIME2)». https://ClinicalTrials.gov/show/NCT04202679, (última consulta: 30.01.2023)
- «Dupixent® (dupilumab) is the first biologic to significantly reduce itch and skin lesions in Phase 3 trial for prurigo nodularis, demonstrating the role of type 2 inflammation in this disease», Sanofi, October 22, 2021.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2023; 33(1): 20–21
