Al Congresso EULAR di Parigi, è stata affrontata la questione di quali tipi di dolore esistono e come si può trattare il dolore cronico e di lunga durata. Mentre il dolore acuto normale è un segno di un corpo ben funzionante e autoprotettivo, il dolore cronico, che si presenta senza questa funzione di avvertimento, rappresenta una sfida importante.
(ag) Secondo il Prof. Stefan Bergman, MD, Oskarström, il dolore è comunemente definito come: un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata a un danno tissutale reale o potenziale o descritta in termini di tale danno (definizione ISAP).
Si possono distinguere due tipi di dolore: acuto e cronico. “Il dolore acuto ha una funzione protettiva. L’assenza di una normale sensazione di dolore è pericolosa per la vita. Serve come una sorta di sistema di allarme precoce che invia segnali prima che si verifichino ulteriori danni. Inoltre, il dolore attiva il sistema dello stress e fornisce informazioni sul momento in cui si verificano processi patologici latenti nell’organismo. Il dolore cronico di lunga durata, invece, non ha più alcun significato per l’organismo, ma di solito ha una causa molto complessa”, ha detto il relatore. “Un dolore viene definito cronico quando dura più di tre mesi o semplicemente supera il tempo previsto dal corpo per la guarigione della ferita. Poi perde la sua funzione e diventa un problema”.
Un tormento senza causa
In reumatologia, il dolore è spesso nocicettivo e associato a un’infiammazione o a un danno reale. Anche il dolore neuropatico, conseguenza di una lesione diretta dei nervi, di solito può essere attribuito a una causa evidente. Tuttavia, quando il dolore è prolungato, come descritto sopra, alcune persone sviluppano una disfunzione del sistema nocicettivo, che porta a fenomeni come la fibromialgia o la perdita dell’inibizione centrale del segnale del dolore. “Il dolore diventa così un’agonia che non ha più una causa apparente, una malattia a sé stante, che richiede altre considerazioni terapeutiche oltre a quelle per il dolore nocicettivo e neuropatico”, ha spiegato il Prof. Bergman. La Tabella 1 elenca i diversi tipi di dolore cronico in base alla loro distribuzione nell’organismo.
In termini di epidemiologia, il dolore cronico è molto diffuso. Il dolore muscoloscheletrico per più di tre mesi si verifica nel 30-50% di tutte le persone, anche se si tratta prevalentemente di dolore alla schiena e meno spesso di dolore ampiamente irradiato (anche in questo caso, solo una parte di questo è fibromialgia). Secondo il Prof. Bergman, bisogna anche notare che il cosiddetto dolore “locale” raramente rimane effettivamente locale, ma ad esempio il dolore al ginocchio si irradia rapidamente in tutto il corpo nella maggior parte delle persone che ne soffrono.
La terapia è urgentemente necessaria
Uno studio ha dimostrato che il dolore cronico che si irradia lontano può peggiorare notevolmente le condizioni di salute nell’artrite reumatoide [1]. “Questo dolore deve quindi essere trattato. Il problema o la grande sfida è solo che l’esperienza del dolore rimane altamente soggettiva e quindi è inevitabile una strategia terapeutica individuale”, ha sottolineato l’esperto.
Un possibile concetto terapeutico è l’analgesia preventiva [2], cioè l’introduzione di un regime analgesico prima dell’inizio dello stimolo nocivo. Questo per evitare la sensibilizzazione del sistema nervoso agli stimoli successivi e quindi un aumento del dolore. Naturalmente, le operazioni in cui lo stimolo nocivo può essere anticipato con precisione sono particolarmente adatte a questo approccio. Gli agenti più efficaci sono quelli che riescono a limitare la sensibilizzazione del sistema nervoso durante il periodo perioperatorio.
Dolore acuto: il trattamento del dolore acuto comprende innanzitutto il trasferimento di conoscenze, ma soprattutto una valutazione realistica del decorso successivo. Gli esami dolorosi devono essere ridotti al minimo per quanto possibile, soprattutto in caso di tumori, infezioni o fratture. Sono utili terapie farmacologiche specifiche e limitate nel tempo, insieme all’incoraggiamento a tornare alle normali attività quotidiane.
Dolore cronico: i capisaldi del trattamento sono l’attività fisica (Tab. 2), gli approcci cognitivi e la terapia farmacologica. L’approccio bio-psico-sociale e multidisciplinare è il più efficace.
Opzioni farmacologiche
Per il dolore nocicettivo, il Prof. Bergman dice che si possono prendere in considerazione il paracetamolo, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e gli inibitori COX2. Il paracetamolo può anche essere combinato con i FANS. Inoltre, è possibile l’uso di oppioidi. Il dolore neuropatico viene affrontato con l’amitriptilina, gli SNRI come la duloxetina o la venlafaxina, gli anticonvulsivanti (ad esempio, gabapentin, pregabalin) o gli oppioidi. Se c’è un disturbo centrale nella regolazione del dolore, devono essere presi in considerazione anche gli anticonvulsivanti o gli antidepressivi (amitriptilina, duloxetina, venlafaxina, milnacipran).
Fonte: “Gestione del dolore”, presentazione al Congresso EULAR, 11-14 giugno 2014, Parigi.
Letteratura:
- Andersson ML, Svensson B, Bergman S: Dolore cronico diffuso nei pazienti con artrite reumatoide e relazione tra dolore e misure di attività della malattia nei primi 5 anni. J Rheumatol 2013 Dec; 40(12): 1977-1985.
- Gottschalk A, Smith DS: Nuovi concetti nella terapia del dolore acuto: l’analgesia preventiva. Am Fam Physician 2001 15 maggio; 63(10): 1979-1984.
PRATICA GP 2014; 9(9): 44-45
