Mentre la chirurgia bariatrica si è affermata per il trattamento dell’obesità, il trattamento chirurgico delle sue malattie concomitanti (chirurgia metabolica) apre ulteriori opzioni terapeutiche per l’ipertensione arteriosa, il diabete mellito, la dislipidemia o la sindrome dell’apnea del sonno, tra gli altri. Una migliore comprensione del funzionamento della chirurgia bariatrica e metabolica sarà fondamentale per la futura applicazione di questi approcci chirurgici al trattamento delle comorbidità associate all’obesità.
L’obesità patologica con un IMC superiore a 35 kg/m2 sta diventando un problema socio-sanitario crescente in tutto il mondo. La chirurgia bariatrica e metabolica è molto efficace nel trattamento dell’obesità patologica e delle sue comorbidità associate all’obesità ed è considerata il trattamento di scelta per i pazienti che hanno fallito la terapia conservativa, grazie alla sua influenza duratura sulle influenze fisiologiche, psicologiche e sullo stile di vita sulla perdita di peso.
Le linee guida per le indicazioni e il follow-up chirurgico sono legalmente regolamentate in Svizzera dall’Ufficio federale della sanità pubblica (www.bag.admin.ch) e dalla “Società svizzera per lo studio dell’obesità patologica e dei disturbi metabolici” (SMOB – www.smob.ch) [1].
Quali sono le malattie concomitanti associate all’obesità ?
L’obesità patologica è uno dei fattori di rischio responsabili delle malattie croniche; è strettamente legata alle malattie concomitanti molto comuni associate all’obesità (Fig. 1).
Ipertensione arteriosa: l’ipertensione non trattata e la sclerosi coronarica e l’infarto miocardico associati sono comuni nei pazienti in sovrappeso. Poiché la riduzione del peso può normalizzare la pressione sanguigna, fa parte della terapia di base per l’ipertensione arteriosa.
Ictus: l’ obesità è un fattore di rischio importante per l’ictus (apoplessia). Grandi accumuli di grasso nelle aree addominale e dei fianchi aumentano significativamente il rischio di ictus, anche in caso di leggero sovrappeso (BMI superiore a 30 kg/m2).
Diabete mellito: l’obesità è un fattore di rischio per il diabete di tipo 2. Un aumento di peso nell’adulto di oltre 5 kg in pochi anni aumenta l’incidenza di sviluppare il diabete mellito. Quasi l’80% dei pazienti con diabete di tipo 2 è in sovrappeso.
Sindrome da apnea notturna: le persone che soffrono di brevi interruzioni della respirazione durante il sonno hanno spesso un IMC superiore a 35 kg/m
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. Un trattamento molto efficace per la sindrome dell’apnea del sonno è la riduzione sostenibile del peso.
Tumori: l’obesità aumenta il rischio di alcuni tumori maligni. Questi includono il cancro al colon e alla prostata, nonché il cancro all’utero.
Dislipidemia/ steatosi epatica: la degenerazione grassa del fegato con lo sviluppo della fibrosi epatica e persino della cirrosi può causare disturbi progressivi della sintesi epatica ed è un fattore di rischio per lo sviluppo dell’arteriosclerosi.
Osteoartrite: l’ eccesso di peso favorisce lo sviluppo di alterazioni articolari osteoartritiche, che spesso aggravano l’obesità già esistente a causa della restrizione dell’attività fisica associata.
Procedure operative
Tutte le procedure chirurgiche bariatriche e metaboliche comportano una trasformazione anatomica più o meno semplice del tratto gastrointestinale superiore, nel senso di ridurre il volume dello stomaco disponibile [2]. Ciò comporta una più rapida insorgenza della sazietà durante l’assunzione di cibo, che limita in modo significativo la quantità di pasti (restrizione). I cambiamenti fisiologici associati nei processi ormonali, nervosi, microbiologici e gastrointestinali sono complessi e non ancora del tutto compresi nei dettagli. Insieme ai cambiamenti comportamentali associati nella routine quotidiana dei pazienti, essi determinano una significativa riduzione del peso e un miglioramento del metabolismo. Nelle procedure di bypass, alla restrizione si aggiunge una componente malassorbitiva.
Gastrectomia a manica: quasi dieci anni fa, la chirurgia bariatrica e metabolica ha iniziato a introdurre la gastrectomia a manica come procedura in un’unica fase, grazie alla sua relativa facilità di esecuzione, e a convertirla solo in seconda battuta in bypass gastrico (bypass gastrico o diversione biliopancreatica con switch duodenale – vedere sotto). Questo ha dimostrato che i pazienti sottoposti alla sola gastrectomia a manica avevano una riduzione del peso paragonabile a quella ottenuta dopo il bypass gastrico. Nel frattempo, la gastrectomia a manica si è affermata come procedura in un’unica fase nel trattamento dell’obesità patologica, non da ultimo per la presunta maggiore semplicità della procedura chirurgica. Tuttavia, i pazienti mostrano un numero significativamente maggiore di sintomi di reflusso rispetto ai pazienti con bypass gastrico. La perdita di peso ottenuta non può essere spiegata solo dalla componente restrittiva dello stomaco tubolare. Oltre all’effetto dello svuotamento accelerato del cibo ingerito dal tubo gastrico nel duodeno, la produzione di ormoni gastrointestinali dopo la gastrectomia a manica è sorprendentemente paragonabile a quella dopo il bypass gastrico senza eliminazione del duodeno e del digiuno prossimale.
La fase di dissezione essenziale nella gastrectomia a manica è la dissezione completa della grande curvatura gastrica vicino alla parete dello stomaco, con la recisione dei legamenti gastrocolici e gastrosplenici con i vasa gastricae breves (Fig. 2).
Dopo il completamento della dissezione fino alla coscia diaframmatica sinistra, la resezione con la stapler inizia a circa 4-6 cm oralmente dal piloro, sotto un’adeguata calibrazione con una sonda di calibrazione (32-40 French). Lo stomaco resecato viene recuperato attraverso un’estensione dell’incisione trocar.
Bypass gastrico: Sviluppato all’inizio degli anni ’60 dalle prime esperienze di bypass digiuno-ileale e di chirurgia dell’ulcera, il bypass gastrico è il più comunemente eseguito tra tutti gli interventi bariatrici e metabolici in tutto il mondo, in seguito all’introduzione della chirurgia laparoscopica negli anni ’90. Nel bypass gastrico (Fig. 2), la formazione di un piccolo (circa) 20-30 ml) sacche gastriche dallo stomaco subcardiaco. Questo viene separato dal resto dello stomaco e collegato a un’ansa digiunale che è stata eliminata dopo la Roux-Y. L’anastomosi del punto del piede viene solitamente eseguita circa 50-100 cm aboralmente al legamento di Treitz e 100-150 cm aboralmente all’anastomosi superiore (gastrogiunostomia). Nel bypass gastrico prossimale, la lunghezza dell’intestino tenue riassorbibile (canale comune) è di solito molto superiore a 200 cm, mentre nel bypass gastrico distale questo è di solito limitato a circa 120 cm.
Diversione biliopancreatica con/senza commutazione duodenale: alla fine degli anni ’70, il bypass biliopancreatico è stato sviluppato come metodo aggiuntivo per la riduzione del peso nell’obesità patologica. Lo scopo dell’intervento era quello di indurre il malassorbimento dei grassi accorciando il tratto assorbente dell’intestino tenue, senza influenzare la circolazione enteroepatica degli acidi biliari. In seguito, la resezione gastrica distale è stata sostituita da una gastrectomia a manica. Nell’ambito di questo intervento, il duodeno è stato inizialmente chiuso con una cucitrice lineare poco dopo il piloro. Un’anastomosi all’ileo è stata eseguita prossimalmente a questa chiusura. Queste modifiche sono chiamate interruttori duodenali (Fig. 2). A causa del malassorbimento causato dall’operazione con carenze consecutive, oggi questa operazione è utilizzata solo raramente e, se lo è, solo nei casi di obesità estrema (IMC >60 kg/m2).
Opzioni per la chirurgia metabolica bariatrica e
La riduzione immediata del peso dopo la chirurgia bariatrica e metabolica porta a un drastico cambiamento delle abitudini di vita, che spesso ha anche un’influenza positiva sulla percezione del corpo e sull’autostima. Questo è spesso associato a un aumento significativo della qualità di vita, che è meglio documentato nella coorte di pazienti in sovrappeso trattati in modo conservativo e chirurgico in Svezia nei primi anni ’90 (“Swedish Obese Subjects Study”, studio SOS) [3]. Solo recentemente sono stati presentati i primi dati di follow-up a 20 anni. Questi mostrano l’intera gamma di malattie concomitanti associate all’obesità. I risultati più importanti sono presentati brevemente di seguito.
Riduzione del peso: a lungo termine, dopo la chirurgia bariatrica e metabolica si può ipotizzare una riduzione del peso di circa il 50-75% del peso in eccesso o, in media, del 30% del peso totale [3, 4]. In confronto, lo studio SOS mostra chiaramente che i pazienti trattati in modo conservativo, al contrario, non sono in grado di ridurre ulteriormente il loro peso iniziale, in media, a lungo termine, dopo un successo terapeutico a breve termine, nonostante la continuazione delle misure di trattamento conservativo.
Come risulta, un follow-up standardizzato (almeno 5 anni) in un team interdisciplinare (specialisti dell’obesità insieme a dietologi e psicologi/psichiatri) è fondamentale. Tuttavia, esiste un tasso di “fallimento del trattamento” di circa il 20% dei pazienti nel corso a lungo termine, che riprendono continuamente peso per anni dopo l’intervento. Soprattutto in questo caso, la cura successiva deve essere intensa e rigorosa – con l’obiettivo di stabilizzare il peso.
Spesso, la perdita di peso sostenuta dopo la chirurgia bariatrica porta a un rilassamento e a un eccesso di pelle (dermatocolasi), soprattutto nelle aree addominale, del torace, delle braccia e delle cosce, che diventa un problema centrale per molti pazienti man mano che progrediscono. In questo momento è indicato il consulto con un chirurgo ricostruttivo, che seguirà il paziente nei suoi progressi.
Sopravvivenza a lungo termine: Basandosi sui dati dei primi anni ’90, lo studio SOS è stato in grado di dimostrare che, sebbene la mortalità legata all’intervento chirurgico fosse ancora relativamente alta all’epoca (0,5%), la sopravvivenza globale a lungo termine dopo la chirurgia bariatrica e metabolica era significativamente migliore nel gruppo di pazienti che si erano sottoposti all’intervento chirurgico rispetto al gruppo di pazienti che avevano ricevuto un trattamento conservativo [4]. Questo è principalmente legato al trattamento efficace delle comorbidità associate all’obesità. Nel frattempo, il rischio perioperatorio è stato ulteriormente ridotto in modo significativo; ora è solo dello 0,1% in alcuni casi dopo la chirurgia bariatrica e metabolica.
Diabete mellito: già all’inizio degli anni ’90, è stato osservato che una riduzione significativa del peso nei pazienti in sovrappeso con diabete mellito porta a un controllo significativamente migliore della glicemia e a una riduzione dei farmaci antidiabetici, compresi i medicinali. L’insulina è possibile. Questo è stato dimostrato anche nel contesto della chirurgia bariatrica e metabolica, anche indipendentemente dalla riduzione del peso, motivo per cui questi interventi chirurgici stanno iniziando ad affermarsi anche nel trattamento del diabete mellito.
In uno studio pubblicato di recente, i pazienti in sovrappeso (BMI >35 kg/m2) con livelli elevati di HbA1c (>7,0%) sono stati confrontati in modo prospettico con un trattamento conservativo intensivo e un trattamento misto conservativo/chirurgico [5]. Nel gruppo di pazienti che si sono sottoposti all’intervento chirurgico, il 42% (bypass gastrico prossimale) e il 37% (gastrectomia a manica) dei pazienti ha sperimentato la remissione del diabete mellito dopo un anno. Questo è stato significativamente migliore rispetto al gruppo trattato in modo conservativo (12%).
Un’altra considerazione è la prevenzione del diabete mellito nei pazienti in sovrappeso. Lo studio SOS ha dimostrato che 15 anni dopo la chirurgia bariatrica e metabolica, il tasso di incidenza del diabete mellito si è ridotto da 28,4 casi/1000 anni-paziente nel gruppo trattato in modo conservativo a 6,8 casi/1000 anni-paziente [6].
Sindrome da apnea del sonno: il trattamento della sindrome da apnea del sonno di solito prevede la ventilazione a pressione positiva durante la notte, che può essere ottenuta mediante una maschera bocca-naso durante il sonno. La compliance, soprattutto a lungo termine, è di conseguenza limitata dal comfort del sonno. Un follow-up di due anni in pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica e metabolica mostra chiaramente una riduzione significativa del russare (65,5% vs. 21,6%) e dell’apnea ovina (71,3% vs. 27,9%) rispetto ai pazienti che seguono una terapia conservativa di perdita di peso [7].
Tumori: un altro effetto della chirurgia bariatrica e metabolica nel trattamento dell’obesità patologica, che non può essere spiegato direttamente dal metabolismo, è dimostrato dall’incidenza di tumori maligni in un follow-up di dieci anni. Quindi, l’incidenza dei pazienti operati con una riduzione significativa del peso era significativamente più bassa (117/2010 pazienti – 5,8%) rispetto ai pazienti trattati in modo conservativo (169/ 2037 pazienti – 8,3%). In quali tumori si possa ottenere una riduzione significativa con la riduzione del peso non si può dedurre dagli studi attuali, poiché anche in questo caso esistono differenze legate all’obesità e non all’obesità, ma l’effetto complessivo è significativo [8].
Conclusione
La chirurgia bariatrica e metabolica è finora l’opzione terapeutica più efficace e sostenibile per ottenere una riduzione significativa del peso (circa il 30% del peso corporeo) nell’obesità patologica a lungo termine. Questo è solitamente associato a un rapido miglioramento delle comorbidità associate all’obesità, che ha dimostrato di portare a un miglioramento significativo della qualità della vita e a un’aspettativa di vita più lunga.
Letteratura:
- Gruppo di studio svizzero sull’obesità patologica (SMOB), www.smob.ch
- Nett PC: Chirurgia bariatrica e metabolica. Ther Umsch 2013; 70(2): 119-122.
- Sjöström L: Revisione dei risultati chiave dello studio Swedish Obese Subjects (SOS) – uno studio di intervento prospettico controllato sulla chirurgia bariatrica. J Intern Med 2013; 273(3): 219-234.
- Sjöström L, et al.: Effetti della chirurgia bariatrica sulla mortalità nei soggetti obesi svedesi. N Engl J Med 2007; 357(8): 741-752.
- Schauer PR, et al: Chirurgia bariatrica rispetto alla terapia medica intensiva nei pazienti obesi con diabete. N Engl J Med 2012; 366(17).
- Carlsson LM, et al: Chirurgia bariatrica e prevenzione del diabete di tipo 2 in soggetti svedesi obesi. N Engl J Med 2012; 367(8): 695-704.
- Grunstein RR, et al: Riduzione a due anni dei sintomi dell’apnea del sonno e dell’incidenza del diabete associato dopo la perdita di peso nell’obesità grave. Sonno 2007; 30(6): 703-710.
- Sjöström L, et al: Effetti della chirurgia bariatrica sull’incidenza del cancro nei pazienti obesi in Svezia (Swedish Obese Subjects Study): uno studio di intervento prospettico e controllato. Lancet Oncol 2009; 10(7): 653-662.
