In un’intervista a InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE, il dottor Andreas R. Gantenbein, MD, Primario di Neurologia presso la RehaClinic Bad Zurzach, fornisce informazioni sulle possibili cause e sui fattori scatenanti dell’emicrania e discute i sintomi più importanti che consentono una diagnosi differenziale e quindi la differenziazione da ictus e crisi epilettiche. Inoltre, affronta la cefalea a grappolo, che richiede una terapia farmacologica diversa rispetto all’emicrania.
Dottor Gantenbein, negli ultimi anni la prevalenza dell’emicrania è aumentata nei Paesi industrializzati. Secondo le ultime scoperte, le predisposizioni genetiche o i fattori legati allo stile di vita sono determinanti per lo sviluppo della malattia?
Dottor Gantenbein:
Probabilmente si tratta di un’interazione di entrambe le aree. Ora sappiamo che alcuni geni sono responsabili dell’emicrania. A volte lo vediamo nel fatto che la malattia si presenta più frequentemente in alcune famiglie. Anche i fattori ambientali e lo stile di vita in termini di dieta, esercizio fisico o alimentazione giocano un ruolo decisivo.
I fattori scatenanti variano a seconda del sesso, dell’età e della situazione di vita. Quali sono i fattori scatenanti di cui i pazienti devono essere avvertiti individualmente?
Ci sono molti fattori scatenanti sospetti, alcuni ben documentati, altri meno. Molte delle persone colpite dichiarano che la causa scatenante è lo stress. Tuttavia, lo stress non deve essere sempre negativo, ma può anche essere positivo, quindi non bisogna dare un giudizio generale. Inoltre, molti pazienti soffrono di emicrania solo quando il periodo di stress è finito e possono effettivamente rilassarsi.
Inoltre, l’equilibrio ormonale ha un’influenza decisiva; in alcune donne, gli attacchi di emicrania si verificano più frequentemente durante o prima delle mestruazioni. In questo caso, le misure di stabilizzazione, come l’assunzione costante della pillola per tre mesi senza interruzioni, a volte possono già migliorare l’emicrania. Fondamentalmente, se il mal di testa cambia quando si assume una pillola appena prescritta, si dovrebbe certamente riconsiderare la propria scelta e, se necessario, prendere ulteriori chiarimenti. La pillola combinata è anche controindicata nelle donne con emicrania con aura.
Anche la dieta è un fattore: non si tratta necessariamente di ciò che si mangia, ma di mangiare e a intervalli regolari. Come precursore dell’emicrania, chi ne soffre spesso sperimenta la cosiddetta “voglia di cibo”, con un aumento del desiderio di mangiare. In seguito, collegano l’emicrania al cibo specifico, ad esempio il cioccolato, che hanno mangiato in quel momento. Trascurano il fatto che l’impulso a mangiare era già di per sé un sintomo parziale dell’emicrania, e in un altro momento, quando mangiano cioccolato, non hanno l’emicrania.
Un nuovo approccio interessante che ho riscontrato è che c’è un crescente tentativo di insegnare ai pazienti come affrontare i fattori scatenanti, piuttosto che evitarli rigorosamente. Questo avviene, ad esempio, con approcci di terapia comportamentale. L’obiettivo è quello di ottenere una sorta di desensibilizzazione esponendosi ripetutamente ai fattori scatenanti. Tuttavia, gli studi scientifici in questo settore sono ancora carenti.
Ciò che si raccomanda ai pazienti con emicrania è uno stile di vita equilibrato, regolare e “noioso”: alzarsi sempre alla stessa ora, consumare i pasti e andare a letto. Beva a sufficienza e faccia esercizio fisico. Tuttavia, questo è proprio ciò che non è sempre facile da rispettare in alcune situazioni di vita, ad esempio nel bel mezzo della vita professionale.
L’uso eccessivo di antidolorifici (più di dieci volte al mese) può a sua volta portare a mal di testa più frequenti. Questo induce un circolo vizioso: mal di testa, farmaci, mal di testa. Come può il paziente essere liberato da questo?
Questo problema non è affatto raro: Si stima che circa 100.000-200.000 svizzeri ne soffrano. Se l’emicrania diventa più frequente a causa di fattori difficili legati allo stile di vita, e lei, come persona che soffre, sa che un determinato farmaco funziona, lo usa ripetutamente. La soglia critica si raggiunge quando il farmaco viene assunto per più di dieci giorni al mese. Poi il mal di testa può diventare improvvisamente costante e non scomparire. Sebbene gli attacchi non siano così gravi e i sintomi non siano più quelli tipici dell’emicrania, si avverte un dolore costante e diffuso simile a una cefalea di tipo tensivo. Si tratta quindi delle cosiddette MÜKS (cefalee da uso eccessivo di farmaci).
Prima di tutto, bisogna riconoscere l’FMD come medico, poi eventualmente ottimizzare la profilassi, ma soprattutto informare. La sola educazione può già aiutare il paziente. In alcuni casi, si rende necessaria un’interruzione del trattamento farmacologico acuto. Di norma, ci si può aspettare un miglioramento dopo tre o quattro settimane, a condizione che l’uso eccessivo di farmaci sia stato effettivamente il fattore cronicizzante. Se questo non funziona, o se una persona ha un numero particolarmente elevato di comorbilità, potrebbe essere necessario un ricovero con astinenza e riabilitazione, dove imparerà ad astenersi dal consumo acuto di droga.
L’emicrania si presenta in molti modi diversi. Quali sono le forme principali più importanti che si possono distinguere nella diagnosi e quanto è grande il pericolo di trascurare una diagnosi differenziale?
Ci sono le due principali suddivisioni: Emicrania con e senza aura. Nella prima forma, il mal di testa è tipicamente preceduto da una disfunzione neurologica, di solito visiva, poiché la corteccia visiva è la più grande. Tuttavia, possono verificarsi anche disturbi sensoriali, motori o del linguaggio. La distinzione da un ictus o da una crisi epilettica, come spesso accade con i tumori, può essere fatta sulla base di una sintomatologia tipica: Nell’emicrania, l’onda di scarica, la cosiddetta “depressione da diffusione corticale”, si muove molto lentamente – a pochi millimetri al minuto sulla superficie del cervello. Di conseguenza, anche i fenomeni di aura nel campo visivo si diffondono lentamente. Se invece i fenomeni si verificano in modo improvviso, bisogna pensare piuttosto a un’emorragia, a un ictus o a una crisi epilettica. Uno dei principali sintomi di accompagnamento dell’emicrania è anche l’ipersensibilità agli stimoli sensoriali – luce, rumore, odori, movimento.
La maggior parte della diagnosi viene quindi fatta attraverso l’anamnesi; in questo caso sono utili i diari delle cefalee, ad esempio. Se i sintomi tipici si presentano periodicamente, ma nel frattempo tutto va bene, questo indica un’emicrania. Se ci sono particolarità o anomalie nello stato neurologico, se i sintomi aumentano o cambiano, si sentono in modo diverso o se si presentano in modo molto improvviso, questo è certamente un motivo per ulteriori chiarimenti.
L’emicrania è ancora incurabile. Ci sono stati progressi decisivi nel trattamento farmacologico negli ultimi anni?
Da circa 20 anni abbiamo a disposizione i triptani, che hanno portato un miglioramento decisivo nel trattamento acuto. Rispetto ad altre sostanze, sono sicuramente le più efficaci, a patto che si riesca a tollerarle. Sono controindicati in caso di precedente ictus o infarto, in quanto restringono i vasi sanguigni. Pertanto, attualmente si stanno cercando alternative per il trattamento acuto che non comportino questa controindicazione. Qui sono in corso diversi studi sui cosiddetti antagonisti del recettore CGRP.
Gli effetti profilattici sono stati riscontrati per lo più per caso, con farmaci che non sono stati effettivamente sviluppati per l’emicrania. Anche questi sono oggetto di studi. Recentemente, il topiramato in particolare ha fornito buoni dati e quindi è stato approvato anche per il trattamento profilattico dell’emicrania.
Se l’emicrania, ma soprattutto la cefalea a grappolo, non può più essere trattata con i farmaci, ci sono ora dei primi approcci che testano le procedure neuromodulative: chirurgiche o transcutanee.
In che misura è importante trattare le comorbidità, come la depressione, che si verificano in relazione alla malattia?
È fondamentale trattare anche loro. Spesso osservo il triangolo diabolico dei disturbi del sonno, dei disturbi affettivi e del dolore. In molti pazienti, questi tre punti sono correlati, cioè se uno è interessato, lo sono anche gli altri due. Spesso, però, anche gli altri migliorano se si inizia un percorso terapeutico in un punto.
Ma anche se qualcuno ha la pressione alta o dorme male, questo dovrebbe essere preso in considerazione e trattato, gli “effetti collaterali” dovrebbero essere utilizzati.
L’emicrania infantile è una forma speciale: quali sono i principi da considerare per la pratica quando si tratta di pazienti molto giovani?
Non sono un neuropediatra, ma so che con i bambini si lavora il meno possibile con i farmaci, ma piuttosto con il sonno. Il sonno è un’ottima medicina che funzionerebbe anche per molti adulti, se potessero dedicare del tempo.
Altrimenti, si cerca di risalire alle ragioni, ad esempio un deficit visivo può portare a uno sforzo eccessivo e a un mal di testa.
La cefalea a grappolo supera in gravità persino gli attacchi di emicrania. Ora sappiamo qualcosa di più sull’eziologia di questi attacchi estremamente dolorosi?
È probabile che sistemi simili a quelli dell’emicrania siano coinvolti nel suo sviluppo. Fondamentalmente, si tratta anche di una disfunzione dell’elaborazione centrale del dolore. Tuttavia, i dettagli non sono ancora noti. Gli attacchi a grappolo si verificano spesso in gruppi durante l’anno, in base a stagioni e orari, anche di notte. L'”orologio interiore” probabilmente gioca un ruolo in questo caso.
A causa dell’elaborazione difettosa del dolore, il dolore, spesso nell’occhio, appare poi particolarmente forte.
Quali misure terapeutiche sono utili in questo caso in modo acuto e quali in modo profilattico?
In questo caso, l’attenzione principale è rivolta a farmaci che agiscano il più rapidamente possibile. Poiché un attacco di questo tipo dura in media da 45 minuti a un’ora, è impossibile per chi ne soffre aspettare un’ora prima che l’antidolorifico faccia effetto. I triptani, sotto forma di spray nasale o di iniezione, possono essere d’aiuto, perché entrano rapidamente in circolo.
Inoltre, l’ossigeno ad alto dosaggio è una terapia consolidata per molti pazienti, non tanto per sopprimere l’attacco, ma piuttosto per ridurlo e posticiparlo. Nella forma episodica, che colpisce circa il 90% dei malati, spesso si verifica un gruppo di attacchi una volta all’anno nell’arco di alcune settimane, che possono essere trattati con cortisone o con un’iniezione nell’area del nervo occipitale.
Per la forma prolungata, ma anche cronica, il farmaco migliore è il verapamil in un dosaggio sufficientemente elevato. In alternativa, si può utilizzare il topiramato o il valproato. In ogni caso, la terapia farmacologica deve essere pianificata con l’aiuto di uno specialista.
La cosa peggiore che può accadere a un paziente con cluster è una diagnosi errata di emicrania e il relativo trattamento (betabloccanti, antidepressivi).
Intervista: Andreas Grossmann
InFo Neurologia & Psichiatria 2014; 12(1): 33-35
