Raccomandazioni degli esperti aggiornate

Secondo la linea guida della Società Europea di Cardiologia (ESC), aggiornata lo scorso anno, l’insufficienza cardiaca viene classificata in base alla frazione di eiezione ventricolare sinistra in HFrEF, HFmrEF e HFpEF. Per quanto riguarda la terapia farmacologica, recentemente è stata raccomandata una terapia combinata precoce con ACE-i, ARNI, MRA e SGLT-2-i per tutti i pazienti. Il fatto che i pazienti con HFpEF possano trarre beneficio anche dalla terapia con gli inibitori SGLT-2 è dimostrato in particolare dai dati di nuovi studi clinici pubblicati poco dopo la pubblicazione della linea guida.

L’insufficienza cardiaca è una sindrome clinica causata da cambiamenti strutturali e funzionali del cuore ed è associata a una riduzione della frazione di eiezione o a un aumento delle pressioni di riempimento, sia a riposo che durante l’esercizio. La diagnosi di insufficienza cardiaca richiede la presenza di sintomi e di prove oggettive di disfunzione cardiaca (Fig. 1). I segni clinici tipici sono respiro corto, affaticamento e gonfiore alle caviglie. Dopo la diagnosi iniziale, i pazienti con insufficienza cardiaca vengono ricoverati in media una volta all’anno [9]. In relazione agli sviluppi demografici e all’aumento delle comorbidità, gli esperti ritengono che il numero di ricoveri ospedalieri potrebbe aumentare in modo significativo [7,8]. La fibrillazione atriale, l’elevato BMI e i livelli elevati di HbA1c o il basso tasso di filtrazione glomerulare (eGFR) sono forti predittori di ospedalizzazione [10]. “Il nostro obiettivo deve essere quello di identificare i pazienti in una fase precoce, per poter prevenire la progressione verso un’insufficienza cardiaca grave”, ha spiegato la Prof.ssa Sabine Genth-Zotz, MD, Chief Physician, Marienhaus Klinikum Mainz [1].

Qual è l’algoritmo diagnostico consigliato?

Per prima cosa, occorre fare un’attenta anamnesi medica. L’attuale linea guida ESC indica che la presenza di insufficienza cardiaca è più probabile nei pazienti con una storia di infarto miocardico, o in quelli con ipertensione arteriosa, malattia coronarica, diabete mellito, abuso di alcol o malattia renale cronica. È fondamentale chiedere informazioni sulla resistenza fisica e su eventuali episodi di affanno. Nell’esame clinico che segue l’anamnesi, occorre prestare particolare attenzione all’edema e all’auscultazione del cuore e dei polmoni (ritmo di galoppo? segni di congestione?), come sottolinea il Prof. Genth-Zotz. Il passo successivo nell’algoritmo diagnostico dell’ESC è un elettrocardiogramma (ECG). Un risultato ECG non rilevante rende improbabile la presenza di un’insufficienza cardiaca [5]. Anomalie normali come la fibrillazione atriale, le onde Q, l’ipertrofia ventricolare sinistra e un complesso QRS dilatato, invece, aumentano la probabilità della presenza di insufficienza cardiaca. In questo caso, sono indicate ulteriori indagini, come illustrato nella Figura 1 . Cosa deve essere registrato dalla diagnostica di laboratorio? La linea guida raccomanda elettroliti, urea sierica, creatinina e un emocromo completo. Ai fini della diagnosi differenziale, possono essere utili anche i test di funzionalità epatica e tiroidea. Secondo l’attuale linea guida ESC, i peptidi natriuretici svolgono un ruolo molto importante [2]. Se il valore di NT-proBNP è superiore a 125 pg/ml, è necessario effettuare un’ulteriore diagnosi; lo stesso vale per il BNP ≥35 pg/ml. Se i valori misurati sono inferiori, la probabilità di insufficienza cardiaca è bassa, aggiunge il Prof. Genth-Zotz. Se non è possibile misurare i peptidi natriuretici, il relatore raccomanda di procedere direttamente all’ecocardiografia [1].

Si tratta di HFrEF, HFmrEF o HFpEF?

Secondo l’ESC, se l’ecocardiografia rivela risultati patologici, l’insufficienza cardiaca (HF) può essere suddivisa in queste tre entità in base alla frazione di eiezione:

• HFrEF (“HF con frazione di eiezione ridotta”): LVEF ≤40 %
• HFmrEF (“HF con frazione di eiezione lievemente ridotta”): LVEF 41-49%
• HFpEF (“HF con frazione di eiezione preservata”): LVEF ≥50%

Le analisi del registro a lungo termine dell’ESC dei pazienti ambulatoriali con insufficienza cardiaca mostrano che il 60% è affetto da HFrEF, il 24% da HFmrEF e il 16% da HFpEF [6]. Tra i pazienti con HFmrEF si trovano spesso maschi più giovani. La malattia coronarica è presente in circa la metà dei casi, ma le comorbidità non cardiache sono rare. Il trattamento dei pazienti HFmrEF è strutturato in modo molto simile a quello dei pazienti HFrEF. L’HFpEF, invece, tende a essere una popolazione di pazienti speciale, per lo più anziani, spesso donne, e spesso con comorbidità non cardiovascolari (ad esempio, diabete, insufficienza renale).

Cambio di paradigma: quattro pilastri della terapia farmacologica

Il trattamento farmacologico suggerito dalla linea guida si basa sulla classificazione terminologica di HFrEF, HFmrEF o HFpEF [2]. Una nuova raccomandazione prevede che tutti i pazienti con insufficienza cardiaca ricevano inizialmente un ACE-inibitore (ACE-I), un inibitore della neprilisina del recettore dell’angiotensina (ARNI), un betabloccante, un antagonista del recettore mineralcorticoide (MRA) e un inibitore SGLT2 (SGLT2-i) (Fig. 2). Idealmente, tutti questi farmaci dovrebbero essere somministrati entro quattro settimane. Tuttavia, poiché il periodo di ricovero in ospedale è di solito di soli 4-5 giorni, i medici in genere danno una raccomandazione ai medici incaricati del trattamento ambulatoriale di follow-up su cosa dovrebbe essere titolato e a quale dose, spiega il relatore. Nei pazienti dopo uno scompenso cardiaco, bisogna essere particolarmente attenti alla titolazione e, in presenza di comorbilità, è molto importante un attento monitoraggio.

SGLT-2-i: adatto alla maggior parte dei pazienti – anche nell’HFpEF

Gli aspetti da considerare nei pazienti con ipotensione sono stati formulati da McMurray e Packer in un articolo pubblicato nel 2021 [3]. Di conseguenza, i pazienti con una pressione arteriosa<100 mmHg, possono essere avviati alla terapia con un bloccante del recettore dell’angiotensina. Inoltre, l’uso degli inibitori SGLT-2 è innocuo da questo punto di vista. “Abbiamo visto in diversi studi che la riduzione della pressione sanguigna con l’inizio di un inibitore SGLT-2 è solo molto marginale”, spiega il Prof. Genth-Zotz [1]. Che anche i pazienti con HFpEF traggano beneficio da questa opzione terapeutica è dimostrato dai risultati dello studio EMPEROR-Preserved, pubblicato poco dopo l’emanazione della linea guida ESC [4]. Questo dimostra che empagliflozin può ridurre efficacemente il rischio di ricovero ospedaliero legato all’insufficienza cardiaca nei pazienti con HFpEF. “Nell’insufficienza cardiaca, indipendentemente dalla frazione di eiezione, possiamo usare empagliflozin: molto semplicemente in una dose di 10 mg una volta al giorno”, riassume il relatore [1].

Ciò che va sempre tenuto presente, a prescindere da questo, sono i diuretici – questi giocano un ruolo nella maggior parte dei pazienti, soprattutto nello scompenso, ma: “Se il paziente è ricompensato, bisogna sempre assicurarsi di ridurre i diuretici, anche in ambito ambulatoriale”, sottolinea il Prof. Genth-Zotz [1]. Inoltre, non bisogna trascurare la questione se ci sono altri cambiamenti fisiopatologici che possono essere affrontati, come il blocco di branca del fascio sinistro. E se i pazienti hanno un’insufficienza della valvola mitrale di grado elevato o una stenosi della valvola aortica, anche questo dovrebbe essere trattato, e lo stesso vale per la rivascolarizzazione nella malattia coronarica grave, spiega il relatore.

Congresso: DGIM Internistenkongress

Letteratura:

1. “Aggiornamento delle linee guida: cosa c’è di nuovo nell’insufficienza cardiaca”, Prof. Dr. med. Sabine Genth-Zotz, 128. Congresso della Società tedesca di medicina interna (DGIM), 30.04.2022
2. McDonagh TA, et al.: Gruppo di documenti scientifici ESC: Linee guida ESC 2021 per la diagnosi e il trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta e cronica: elaborate dalla Task Force per la diagnosi e il trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta e cronica della Società Europea di Cardiologia (ESC). Con il contributo speciale della Heart Failure Association (HFA) dell’ESC. Eur J Heart Fail 2022; 24(1): 4-131.
3. McMurray JJV, Packer M: Come dovremmo ordinare i trattamenti per l’insufficienza cardiaca e la frazione di eiezione ridotta: una ridefinizione della medicina basata sull’evidenza. Circolazione 2021; 143(9): 875-877.
4. Anker SD, et al; Investigatori dello studio EMPEROR-Preserved. Empagliflozin nell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata. N Engl J Med 2021; 385(16): 1451-1461.
5. Mant J, et al: Revisione sistematica e meta-analisi dei dati dei singoli pazienti sulla diagnosi di insufficienza cardiaca, con modellazione delle implicazioni delle diverse strategie diagnostiche nell’assistenza primaria. Health Technol Assess 2009; 13:1-207, iii.
6. Chioncel O, et al: Epidemiologia ed esiti a un anno nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica e frazione di eiezione conservata, media e ridotta: un’analisi del registro a lungo termine dell’ESC Heart Failure. Eur J Heart Fail 2017; 19: 1574-1585.
7. Savarese G, Lund LH: Il peso dell’insufficienza cardiaca sulla salute pubblica globale. Card Fail Rev 2017; 3: 7-11.
8. Al-Mohammad A, et al: Gruppo di sviluppo delle linee guida sullo scompenso cardiaco cronico. Diagnosi e gestione degli adulti con insufficienza cardiaca cronica: sintesi della guida NICE aggiornata. BMJ 2010; 341: c4130.
9. Barasa A, et al: Insufficienza cardiaca nei giovani adulti: tendenze ventennali nell’ospedalizzazione, nell’eziologia e nella mortalità in Svezia. Eur Heart J 2014; 35: 25-32.
10. Mosterd A, Hoes AW: Epidemiologia clinica dell’insufficienza cardiaca. Cuore 2007; 93: 1137-1146.

PRATICA GP 2022; 17(7): 30-32