Raccomandazioni di consenso basate sull’evidenza per la pratica clinica quotidiana

La teledermatologia ha acquisito un’importanza crescente nei Paesi di lingua tedesca e a livello internazionale. Essendo una materia fortemente visiva, la dermatologia è molto adatta alle applicazioni telemediche. La linea guida S2k crea una base scientificamente solida per le applicazioni teledermatologiche e rappresenta quindi un passo importante verso l’implementazione di procedure moderne nell’assistenza quotidiana.

Le raccomandazioni della linea guida si riferiscono a diverse procedure di teledermatologia per patologie definite [1]. L’attenzione si concentra sull’assistenza teledermatologica per la psoriasi, la dermatite atopica e il cancro della pelle, nonché sulle ferite acute e croniche. Inoltre, la linea guida fornisce raccomandazioni per ulteriori aree di applicazione dermatologica della telemedicina. Va notato che l’implementazione delle raccomandazioni deve essere considerata in situazioni cliniche specifiche, tenendo conto delle circostanze rilevanti per il singolo paziente (ad esempio, comorbidità, farmaci, controindicazioni). Il seguente è un estratto della linea guida S2k [1]:

Psoriasi

In totale sono stati pubblicati sei studi controllati sul trattamento teledermatologico della psoriasi. In sintesi, dimostrano che l’accompagnamento teledermatologico dei pazienti con psoriasi, in particolare anche il monitoraggio dei progressi tramite foto o video, sono efficaci e benefici. Anche le domande sulla consulenza al paziente e sull’aderenza e la conformità al test hanno avuto risposte positive. Nel complesso, gli studi sopra citati suggeriscono quindi un beneficio della cura teledermatologica di supporto nella psoriasi. In futuro, l’attenzione sarà rivolta anche al follow-up delle terapie di sistema, nonché alla consulenza e all’assistenza ai pazienti.

Forte consenso (100%)*:

• Una diagnosi iniziale di psoriasi basata solo sui risultati teledermatologici non dovrebbe essere fatta.
• Può avere luogo una consulenza di supporto alla diagnosi nel corso di un collegamento B2B**.
• In genere, la psoriasi può essere valutata con la tecnologia store-and-forward o in tempo reale durante il decorso della malattia, una volta effettuata la diagnosi mediante un esame di presenza.
• Si può raccomandare la diagnosi morfologica della psoriasi mediante teledermatologia e la raccolta dei risultati riferiti dal paziente, come DLQI e prurito.
• La determinazione teledermatologica del PASI non può essere effettuata a causa della mancanza di possibilità di valutare l’indurimento.
• La determinazione della superficie corporea interessata (BSA) e dei componenti “eritema” e “desquamazione” del PASI può essere effettuata per via telematica.
• La trasmissione del SAPASI (PASI autovalutato) può essere utilizzata per il monitoraggio telemedico.
• La consulenza supplementare al paziente sulle misure nel corso della terapia può essere consigliata nella forma del metodo store-and-forward e nella modalità in tempo reale.

* 2 astensioni
** B2B = connessione business-to-business tra due esperti in campo medico

Dermatite atopica e altre malattie da eczema

Analogamente alla psoriasi, gli studi controllati (4 in totale) sulla dermatite atopica indicano anche che la segnalazione e quindi il follow-up sono possibili e validi in un contesto teledermatologico. Una domanda centrale è il beneficio e il rapporto costo-efficacia della consulenza al paziente nel corso delle consultazioni video online. Finora non ci sono stati studi in merito.

Forte consenso (100%^)*:

• Una diagnosi iniziale di dermatite atopica basata esclusivamente sui risultati teledermatologici non deve essere fatta.
• I criteri clinici e anamnestici della diatesi cutanea atopica, comprese le stigmate atopiche (eccetto il dermografismo), possono essere raccolti con mezzi teledermatologici.
• In genere, la dermatite atopica può essere valutata con un metodo store-and-forward o con una tecnologia in tempo reale durante il decorso della malattia, una volta effettuata la diagnosi mediante un esame di presenza.
• Si può raccomandare la diagnosi del decorso morfologico della dermatite atopica attraverso la teledermatologia, nonché la raccolta di endpoint riferiti dal paziente, come DLQI e prurito.
• La determinazione dell’area della superficie corporea (BSA) e dei parametri “eritema”, “lichenificazione” ed “escoriazione” può essere effettuata teledermatologicamente.
• “L’edema non può essere valutato adeguatamente dal punto di vista teledermatologico, quindi la raccolta dello SCORAD e dell’EASI non può essere effettuata in modo appropriato.
• La consulenza supplementare del paziente sulle misure nel corso della terapia può essere consigliata sia nel metodo store-and-forward che nella modalità in tempo reale.

* 2 astensioni
 

Cancro della pelle

Di tutte le indicazioni dermatologiche, le lesioni melanocitarie e il cancro della pelle hanno di gran lunga la più ampia base di pubblicazioni nella dermatologia digitale, con 52 articoli pubblicati [2]. Esistono dati sufficienti per la validità e la praticabilità dell’invio e dell’analisi di risultati appropriati e di buona qualità, nonché per l’uso mobile e persino web [3,4]. Tuttavia, secondo una meta-analisi completa, la diagnostica in presenza era superiore alla refertazione digitale in alcuni studi [5]. L’indicazione deve quindi essere differenziata e adattata alla situazione.

Forte consenso (100%^)*:

• La diagnosi primaria di lesioni melanocitarie basata su reperti teledermatologici può essere presa in considerazione se i reperti morfologici sono clinicamente inequivocabili e se è possibile ottenere le necessarie informazioni anamnestiche e cliniche aggiuntive. Se i risultati non sono chiari dal punto di vista clinico, è necessario eseguire un esame dermatoscopico. Questo può essere eseguito in modo teledermatologico o come esame di presenza.
• La diagnosi primaria delle lesioni melanocitiche basata solo sulle soluzioni AI non deve essere eseguita.
• La diagnosi primaria delle lesioni non melanocitiche comprende. Il rilevamento del carcinoma basocellulare (BCC) e del carcinoma squamocellulare (SCC) sulla base dei risultati teledermatologici può essere preso in considerazione se i risultati morfologici sono clinicamente chiari e se è possibile raccogliere le necessarie informazioni anamnestiche e cliniche aggiuntive. Se i risultati non sono chiari dal punto di vista clinico, è necessario eseguire un esame dermatoscopico. Questo può essere eseguito in modo teledermatologico o come esame di presenza.
• La diagnosi primaria delle lesioni non melanocitiche basata solo sulle soluzioni KI non deve essere eseguita.

* 2 astensioni

Ferite croniche e acute

Oltre ai tumori della pelle, i dati migliori per le ferite croniche si trovano nella letteratura internazionale [6]. La concordanza tra i risultati morfologici ottenuti con la telemedicina e quelli in presenza è così alta che, almeno nella cura dei pazienti esistenti, il supporto dei risultati teledermatologici può essere significativo e inoppugnabile. L’attenzione si concentra sulla valutazione del decorso della malattia e sulla diagnosi precoce delle complicanze. Diversi studi controllati dimostrano che la documentazione e la valutazione digitale dei risultati delle ferite non è inferiore alla documentazione e all’analisi faccia a faccia. In questi studi, la qualità diagnostica dei risultati digitali è stata equiparata a quella dei risultati diretti. Mentre il beneficio pratico del trattamento telemedico delle ferite nel settore dell’assistenza domiciliare è stato descritto come moderato in un primo studio [7], uno studio randomizzato più recente su pazienti con ulcere alle gambe in Danimarca ha riscontrato un tasso di guarigione significativamente più elevato quando l’assistenza teledermatologica di supporto veniva fornita dal centro clinico in aggiunta al trattamento ambulatoriale di routine [8]. Questi risultati suggeriscono che, data l’infrastruttura, la a) introdurre la teledermatologia nel processo di cura dei pazienti esistenti e b) effettuare i preparativi già guidati dalla teledermatologia prima dei contatti faccia a faccia in un centro specializzato, come la pianificazione delle misure diagnostiche.

Forte consenso (>75%^)‡:

• La diagnosi primaria delle ferite acute e croniche con metodi teledermatologici può essere raccomandata se sono disponibili i dati clinici, apparativo-diagnostici e anamnestici necessari per la diagnosi.
• La diagnosi primaria delle ferite acute e croniche con metodi teledermatologici può essere raccomandata se sono disponibili i dati clinici, apparativo-diagnostici e anamnestici necessari per la diagnosi.
• Il follow-up delle ferite nel corso di una terapia avviata con la tecnologia in tempo reale può essere consigliato se la qualità dei risultati delle immagini è garantita. Lo stesso vale per il monitoraggio della qualità delle medicazioni e dei bendaggi.
• Il controllo di qualità telemedico e l’educazione all’applicazione di medicazioni e sistemi di compressione da parte del personale infermieristico possono essere raccomandati come misura di supporto.

Altre aree di applicazione dermatologiche

Dato il numero estremamente elevato di diverse malattie della pelle, non sorprende che gli studi sistematici sull’efficacia e sui benefici della telemedicina non siano stati generalmente implementati per le malattie rare. D’altra parte, visto il numero spesso ridotto di specialisti in dermatologia e il frequente sovraccarico di medici di base, sono proprio i concetti diagnostici ad avere un ruolo potenzialmente importante. Lo studio di Heidenheim della Danimarca/Isole Faroe [9], che ha dimostrato il valore aggiunto della diagnostica del sospetto da parte dei dermatologi nelle cure primarie, può essere considerato un esempio di supporto corrispondente per i medici di base e i medici generici nelle malattie rare. Fatti salvi eventuali limiti legali, la diagnosi più precoce possibile, appropriata e sistematica con l’ausilio di tecnologie teledermatologiche è comunque un vantaggio per l’assistenza.

Forte consenso (100%^)‡:

• L’assistenza teledermatologica può essere consigliata per quelle dermatosi che sono adatte ad essa sulla base di una diagnostica principalmente morfologica insieme a informazioni anamnestiche e cliniche. Questi includono, ad esempio, le malattie infettive della pelle, l’eczema acuto e cronico e i tumori benigni della pelle, nella misura in cui possono essere chiaramente assegnati. Le ulteriori diagnosi necessarie, come gli esami istologici e il laboratorio clinico, non devono essere ritardate da questo.
• Nella diagnostica dermatologica, l’assistenza teledermatologica in tempo reale delle dermatosi visibili di solito non presenta vantaggi evidenti rispetto alla tecnica store-and-forward e dovrebbe essere utilizzata solo quando la comunicazione con il paziente e/o con i medici co-trattanti sul posto è la preoccupazione principale.
• La cura teledermatologica in tempo reale delle dermatosi visibili può essere raccomandata nell’assistenza terapeutica dei pazienti esistenti nel corso.
• Il trattamento teledermatologico in modalità store-and-forward e in tempo reale può essere consigliato nel follow-up dei risultati chirurgici e nella valutazione delle cicatrici, nella misura in cui si raccolgono anche informazioni aggiuntive sulla clinica e sul benessere del paziente.

^{‡  3}astenuti

Letteratura:

1. Augustin M, Strömer K, et al.: S2k-Leitlinie Teledermatologie 2020, www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/013-097.html, (ultimo accesso 25.05.2021).
2. Trettel A, Eissing L, Augustin M: Telemedicina in Dermatologia: risultati ed esperienze in tutto il mondo – una revisione sistematica della letteratura. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018; 32 (2): 215-224.
3. Markun S, et al: Teledermatologia mobile per lo screening del cancro della pelle: uno studio di accuratezza diagnostica. Medicina (Baltimora) 2017; 96: e6278 .
4. Ferrándiz L, et al.: Screening del cancro della pelle basato su Internet utilizzando immagini cliniche da sole o in combinazione con immagini dermoscopiche: uno studio randomizzato di teledermoscopia. J Am Acad Dermatol 2017; 76: 676-682.
5. Finnane A, et al: Teledermatologia per la diagnosi e la gestione del cancro della pelle: una revisione sistematica. JAMA Dermatol 2017; 153: 319-327.
6. Augustin M, et al: Praxis der Teledermatologie. Linea guida dei dermatologi di lingua tedesca. J Dtsch Dermatol Ges 2018; 16 (Suppl. 5): 6-57.
7. Terry M, et al: Studio di fattibilità della gestione delle ferite a domicilio con la telemedicina. Adv Skin Wound Care 2009; 22: 358-364.
8. Zarchi K, et al: La consulenza di esperti fornita attraverso la telemedicina migliora la guarigione delle ferite croniche: studio prospettico controllato a grappolo. J Invest Dermatol 2015; 135: 895-900.
9. Le Bryld, et al: L’esperienza atlantica. In: Soyer HP, Binder M, Smith AC: Telemedicina in Dermatologia; Berlino Heidelberg: Springer, 2012, 9-14.

PRATICA DERMATOLOGICA 2021; 31(3): 47-48