Raccomandazioni di trattamento SGPP Disturbo borderline di personalità

La situazione assistenziale per il disturbo borderline di personalità è ancora inadeguata rispetto ad altri disturbi. Le raccomandazioni terapeutiche SGPP pubblicate nel 2018 intendono cambiare questa situazione in futuro, fornendo concetti terapeutici semplificati (i cosiddetti “principi generali di intervento”) per i professionisti clinici in diversi contesti, oltre alle procedure terapeutiche specifiche per il disturbo.

Rispetto ad altri disturbi (ad esempio, depressione, schizofrenia), la situazione assistenziale del disturbo borderline di personalità è ancora inadeguata [1]. Le raccomandazioni terapeutiche* della SGPP, pubblicate nel 2018, intendono cambiare questa situazione in futuro, fornendo concetti terapeutici semplificati (i cosiddetti “principi generali di intervento”) per i professionisti clinici in diversi contesti, oltre alle procedure terapeutiche specifiche del disturbo. Un criterio importante è che le raccomandazioni terapeutiche siano basate sull’evidenza e rilevanti per la pratica, cioè corrispondano alla “Buona Pratica Clinica”, secondo il Dr. med. Sebastian Euler, Cliniche Psichiatriche Universitarie di Baselland, nella sua presentazione introduttiva al Congresso SGPP [2]. Ad oggi, la psicoterapia è l’unico trattamento basato sull’evidenza per il disturbo borderline di personalità [3]. La considerazione dell’applicabilità clinica è di particolare interesse per gli autori, in quanto gli studi di valutazione hanno dimostrato che l’implementazione delle linee guida terapeutiche nella pratica clinica quotidiana è una questione critica [4]. Al simposio SGPP sono stati presentati tre componenti essenziali delle nuove raccomandazioni terapeutiche pubblicate per il disturbo borderline di personalità:

Principi generali di trattamento (i cosiddetti “principi generali di intervento”)
Terapie specifiche per il disturbo (ad esempio terapia dialettico-comportamentale, terapia incentrata sullo schema, terapia basata sulla mentalizzazione, terapia incentrata sul transfert)
Opzioni farmacologiche (farmacoterapia)

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Il disturbo borderline di personalità è un disturbo che si presenta con relativa frequenza nei pazienti delle strutture di assistenza psichiatrica ambulatoriale e nei reparti di degenza degli ospedali psichiatrici o somatici. Secondo il Dr. Sebastian Euler, esiste un numero relativamente elevato di casi non segnalati in cui un disturbo borderline di personalità è stato erroneamente valutato come un disturbo depressivo resistente al trattamento o assegnato alle comorbilità che si verificano frequentemente (ad esempio, dipendenza, disturbo d’ansia, depressione). Secondo il DSM-5 [5], i disturbi della regolazione delle emozioni, l’impulsività e la compromissione delle relazioni sociali sono tra i sintomi principali del disturbo borderline di personalità (panoramica 1). Nell’ICD-10, la classificazione diagnostica è la seguente: Disturbo di personalità emotivamente instabile, tipo borderline (F60.3) [6]. Il comportamento autolesionista, la tendenza al suicidio, i problemi interpersonali e le malattie in comorbilità pongono particolari sfide terapeutiche. Secondo il PD Dr. med. Secondo Daniel Sollberger [7], Psychiatrie Baselland, il comportamento autolesionista può essere spiegato come segue: Un’emozione che viene evitata viene agita sotto forma di reazione corporea (ad esempio, la sensazione di dolore). L’evitamento di certe emozioni è attribuito all’incapacità di rispondere in modo appropriato ai bisogni e ai sentimenti correlati nel passato. I disturbi della regolazione delle emozioni sono associati a una maggiore sensibilità agli stimoli emotivi, a una risposta accentuata agli stessi e a un ritorno ritardato alla normale eccitazione. Il fatto che il disturbo borderline di personalità sia un disturbo eterogeneo è stato riconosciuto solo negli ultimi anni, afferma il dottor Sebastian Euler, medico. In questo contesto, si raccomanda una diagnosi dimensionale, in cui la differenziazione viene fatta in base alla gravità della compromissione psicosociale. Ci sono studi che dimostrano che una terapia adeguata del disturbo borderline di personalità può portare alla remissione in un periodo medio di due o tre anni, vale a dire che non ci sono più sintomi. Concetti di trattamento appropriati possono quindi dare un contributo importante al miglioramento della diagnosi e della terapia del disturbo borderline di personalità.

Principi generali di intervento

I principi generali di intervento per il trattamento del disturbo borderline di personalità servono come base per la cura clinica dei pazienti con disturbo borderline di personalità per i professionisti terapeutici che non sono specializzati nel trattamento di questo disturbo, secondo il PD Dr. Ueli Kramer, dell’Università di Losanna e dell’Università di Windsor (Canada), nella sua presentazione su questo tema [9]. Nelle raccomandazioni di trattamento, i “Principi generali di intervento” sono riassunti in forma compatta su due pagine. In termini di contenuti, questi sono i requisiti minimi per il trattamento di questo disturbo. Poiché la formazione specialistica per le forme di trattamento specifiche del disturbo (ad esempio, la terapia dialettico-comportamentale, la terapia dello schema, la terapia basata sulla mentalizzazione, la terapia incentrata sul transfert) richiede molte risorse, mancano le offerte terapeutiche corrispondenti. Pertanto, sono necessari concetti di trattamento semplificati, limitati all’essenziale, per la formazione dei professionisti che si occupano di pazienti con disturbo borderline di personalità nella pratica clinica quotidiana. Il concetto di Principi Generali di Intervento comprende le seguenti tre componenti (panoramica 2) : Funzione dell’intervento terapeutico, atteggiamento terapeutico di base, psicoeducazione.
PD Il Dr. Ueli Kramer sottolinea che la psicoeducazione svolge un ruolo centrale nel trattamento psicoterapeutico del disturbo borderline di personalità. Si tratta, tra l’altro, di discutere la diagnosi in modo aperto e diretto e di mostrare al paziente gli aspetti individuali nella terapia con esempi concreti. Questo perché sostiene lo sviluppo di un focus basato sulla realtà, che dovrebbe contribuire a una discussione costruttiva del problema (ad esempio, autolesionismo, problemi di identità, gestione della vita quotidiana) e alla cooperazione rispetto agli obiettivi della terapia. Il paziente deve sentire che il terapeuta comprende il problema e valuta correttamente la necessità di agire. La corretta classificazione delle diverse componenti del disturbo è importante anche per affrontare in modo costruttivo il controtransfert. Inoltre, bisogna far notare al paziente che i risultati della ricerca e i dati empirici dimostrano che il disturbo borderline di personalità è curabile e che la terapia può attenuare i sintomi acuti (impulsività, comportamenti autolesionistici, alcuni sintomi affettivi). Si può anche richiamare l’attenzione sul fatto che i cosiddetti “sintomi del temperamento” secondo il DSM [5,10], come i disturbi della regolazione della rabbia, i sintomi dissociativi e cognitivi, invece, spesso persistono e solo circa la metà di tutti i pazienti con disturbo borderline di personalità riesce ad adattarsi bene in ambito sociale e lavorativo. I modelli esplicativi possono anche far parte della psicoeducazione, ad esempio insegnando ai pazienti che il disturbo borderline di personalità è il risultato di un’interazione multifattoriale di determinanti biologici e psicologici e che non esiste una spiegazione monocausale. L’aspetto dell’ipersensibilità dovrebbe essere affrontato direttamente nella terapia e analizzato con esempi concreti riguardanti i sentimenti del paziente e le possibili strategie di coping. I modelli di interazione dirompenti e le loro conseguenze devono essere affrontati direttamente e concretizzati con esempi quotidiani (ad esempio, la paura e il rifiuto come possibile reazione di altre persone al comportamento autolesionista). La psicoeducazione comprende anche l’istruzione su ciò che il trattamento psicoterapeutico comporta e ciò che non comporta. Questo deve essere spiegato nel modo più chiaro possibile, sottolineando che è necessario anche un impegno da parte del cliente. Le modalità della terapia (ad esempio, la frequenza della terapia) possono essere affrontate anche nel contesto della psicoeducazione.

Metodi di psicoterapia specifici per il disturbo: Le “Big Four

I risultati della ricerca confermano il ruolo sostanziale della psicoterapia nel trattamento del disturbo borderline di personalità, come spiega il Dott. Daniel Sollberger lo spiega nella sua presentazione sulle procedure psicoterapeutiche specifiche per i disturbi [7]. Tra le terapie specifiche per il disturbo meglio studiate empiricamente ci sono: Terapia dialettico-comportamentale (DBT), Schema Therapy (SFT), Terapia basata sulla mentalizzazione (MBT), Terapia focalizzata sul transfert (TFP). Tutti e quattro gli approcci terapeutici citati sono procedure manuali che sono state convalidate empiricamente in studi controllati randomizzati (RCT). I quattro metodi terapeutici hanno in comune le seguenti cose: Strutturazione (ad esempio, quadri e accordi), elevata attività del terapeuta, atteggiamento chiarificatore del terapeuta, lavoro sulla e con la relazione, focus sul comportamento dannoso per sé e per gli altri (incluso il comportamento dannoso per la terapia), focus del trattamento nel qui e ora, incoraggiamento al comportamento indipendente e auto-efficace.

Terapia dialettico-comportamentale (DBT): la DBT è il metodo terapeutico con la migliore convalida empirica basata su diversi RCT e meta-analisi (livello di evidenza 1a [11]). La DBT è stata sviluppata da Marsha M. Linehan [12] come trattamento specifico per il disturbo borderline di personalità negli anni Ottanta. Si tratta di un metodo terapeutico con componenti di terapia comportamentale e di mindfulness (ad esempio, elementi della terapia della Gestalt e del Buddismo Zen).

L’atteggiamento di base è una dialettica tra l’accettazione (per i modelli di coping e le emozioni disfunzionali) e la volontà di cambiare. Nella DBT, la relazione è caratterizzata da chiarezza, apertura e convalida. La DBT è strutturata da algoritmi chiari (gerarchia degli obiettivi del trattamento) ed è fortemente orientata alle risorse e alle competenze dei pazienti.

La DBT ambulatoriale comprende le seguenti quattro componenti: Terapia individuale, terapia di gruppo, coaching telefonico, supervisione. Nella terapia individuale, la diagnosi, la psicoeducazione e gli accordi terapeutici sono elementi centrali. Le terapie di gruppo sono i cosiddetti gruppi di competenze, ossia la formazione nelle aree della tolleranza allo stress, della gestione dei sentimenti, delle abilità sociali. Il coaching telefonico si riferisce a un tipo di intervento in caso di crisi e ha un significato speciale per l’attuazione di ciò che è stato appreso in terapia nella vita quotidiana dei pazienti.

Gli obiettivi terapeutici generali possono essere riassunti come segue: Cambiamento di un modello comportamentale disfunzionale e di un comportamento che disturba la terapia, modulazione e cambiamento della propria regolazione delle emozioni, nonché integrazione psicosociale (lavoro, relazioni, attività del tempo libero, ecc.).

Terapia schematica (SFT): la SFT è stata sviluppata negli anni ’90 da Jeffrey Young [13] e si basa sulla terapia cognitiva. Un costrutto centrale è quello degli schemi affettivo-cognitivi, che si riferiscono a un modello basato su emozioni, sensazioni corporee e sentimenti che si pensa abbiano origine nell’infanzia. Alla base delle esperienze formative degli schemi possono esserci, ad esempio, le frustrazioni dei bisogni psicologici di base, la vittimizzazione, le coccole e la mancanza di confini.

Si presume che questi schemi si manifestino in situazioni diverse nelle cosiddette modalità e possano portare a determinati comportamenti disfunzionali (ad esempio, evitamento, sottomissione, ipercompensazione). Si distinguono le seguenti cinque modalità chiave: la modalità bambino si riferisce a una modalità in cui i pazienti si sentono come un bambino maltrattato o abbandonato, oppure si sentono come un bambino arrabbiato o impulsivo, perché possono provare frustrazione o sentirsi negare qualcosa. Gli stili di coping disfunzionali, come il distacco emotivo e gli stati dissociativi, sono caratteristici della modalità protettiva a distanza. Nella modalità genitore, i pazienti si percepiscono come un bambino cattivo nei confronti di un genitore punitivo. La modalità adulto è una modalità in cui le diverse parti sono integrate, che sarebbe l’obiettivo. Gli interventi in sintesi:

“Genitorialità limitata”/”Ri-genitorialità”: tentativi di compensare la mancanza di cure emotive nell’infanzia con la terapia. Per i terapeuti associati a un maggior rischio di controtransfert (cioè di essere coinvolti personalmente nella persona del paziente e di costruire una relazione emotiva).
Tecniche centrate sulle emozioni: Progettazione del dialogo con giochi di ruolo (ad esempio, posizione genitore vs. posizione figlio).
Elaborazione cognitiva: psicoeducazione sulle normali esigenze di base del bambino, ristrutturazione (modifica del comportamento con elenchi di pro-con).

Si distinguono le seguenti fasi terapeutiche della SFT: instaurazione della relazione terapeutica e regolazione degli affetti, cambiamento e riorganizzazione degli schemi psicologici relativi allo sviluppo dell’autonomia. Gli obiettivi principali della terapia includono il lavoro sugli schemi e sugli stili di coping disfunzionali.

Terapia basata sulla mentalizzazione (MBT): la MBT è nata da un gruppo di ricerca intorno a Bateman e Fonagy [14,15], che hanno sviluppato la MBT prima per l’assistenza diurna e poi anche per i contesti ambulatoriali. Si tratta di un approccio terapeutico eclettico che combina elementi di scienza cognitiva, psicoanalisi, psicologia dello sviluppo e neurobiologia. La MBT è una procedura basata sull’evidenza, la cui efficacia è stata dimostrata in diversi RCT con intervalli di follow-up di diversi anni [16]. Gli aspetti centrali della MBT sono il lavoro sui modelli di relazione e la mentalizzazione. La mentalizzazione si riferisce alla comprensione dei propri stati mentali e di quelli degli altri e comprende le seguenti dimensioni: Integrazione di cognizione e affetti, orientamento al sé e all’altro, focalizzazione interna ed esterna. L’assunto di base della MBT è che la mentalizzazione è alla base del comportamento e dell’azione e che il cambiamento dei processi di mentalizzazione è un punto di partenza per l’esperienza e la modifica del comportamento. Le modalità prementalistiche sono definite come una fase che precede la mentalizzazione e si presume che queste modalità siano riattivate in situazioni rilevanti per l’attaccamento e siano un’espressione di autocoerenza minacciata. Si distinguono le seguenti tre modalità prementaliste:

Modalità teleologica: solo ciò che è effettivamente osservabile è importante e le motivazioni degli altri sono giudicate esclusivamente sulla base delle loro azioni visibili.
Modalità di equivalenza: il mondo interiore e la realtà esterna sono vissuti come identici e le prospettive alternative vengono rifiutate.
Modalità As-if: giocare con la realtà; stato mentale senza implicazioni per il mondo esterno e viceversa (non tutte le capacità mentali/mentali sono ancora sviluppate); fenomeni dissociativi.

Il focus degli interventi è sugli affetti e sulla sfera interpersonale. Una cosiddetta gerarchia di intervento si basa sui cambiamenti dell’eccitazione emotiva, il cosiddetto livello di emozione. La posizione del terapeuta corrisponde alle cosiddette “posizioni collaborative”. Ciò significa che il professionista terapeutico si presenta in modo ingenuo e risponde al paziente sotto forma di domande, che dovrebbero indurre il paziente a riflettere su se stesso e sulla propria interiorità. Nelle terapie di gruppo, l’introduzione di percezioni diverse dovrebbe portare a una relativizzazione della propria visione (cambio di prospettiva). Si dovrebbe incoraggiare un atteggiamento curioso-autoesplorativo (“posizioni curiose”) con l’obiettivo generale di migliorare la mentalizzazione.

Terapia incentrata sul transfert (TFP): la psicoterapia incentrata sul transfert (TFP) si basa sul modello diagnostico di organizzazione della personalità (BPO). Si presume che un’organizzazione di personalità con problemi di identità (diffusione dell’identità), che si esprime in meccanismi di difesa immaturi con test di realtà conservati, sia un meccanismo di fondo centrale della sintomatologia borderline (modelli di comportamento disfunzionali, reazioni affettive estreme, distorsioni cognitive della percezione e del pensiero). La diffusione dell’identità è una divisione in bene e male che non può essere integrata internamente; l’altra persona viene vissuta solo come buona o cattiva e lo stesso accade nell’immagine di sé con la conseguenza di reazioni emotive corrispondenti. La relazione di transfert (diade terapeutica) è considerata il punto di partenza del trattamento, con il focus del processo terapeutico nel qui e ora. Riattualizzando parti di sé dissociate e proiettate, la loro elaborazione dovrebbe poter avvenire in loco. Gli interventi rappresentano il concetto e la struttura del trattamento secondo la TFP, per cui si può fare una distinzione tra strategie, tattiche e tecniche. Le strategie sono gli obiettivi a lungo termine; comprendono la definizione delle diadi oggetto-relazioni dominanti, l’interpretazione dei cambiamenti di ruolo e delle diadi evitate e l’integrazione. Le tattiche comprendono i seguenti elementi: accordi terapeutici, chiarimento delle responsabilità (protezione della terapia da minacce come suicidalità, comportamenti autolesionistici, menzogne, uso di droghe, minacce, ecc.) Le tecniche utilizzate sono il chiarimento, il confronto e l’interpretazione, concentrandosi sugli effetti negativi (aggressività). Nella tecnica dell’interpretazione, vengono analizzati i meccanismi di difesa immaturi, le diadi oggetto-relazione attualmente sperimentate e le loro difese. L’obiettivo della TFP può essere descritto come l’integrazione delle diverse parti di sé e delle diverse immagini degli altri, nonché la rappresentazione dell’identità. La TFP è anche una terapia specifica per il disturbo basata sull’evidenza [17,18].

Opzioni di trattamento farmacologico: non la terapia di prima scelta

Nella pratica clinica, la polifarmacia è spesso utilizzata per il disturbo borderline di personalità, secondo il PD Dr. med. Nader Perroud, dell’Università di Ginevra, nella sua presentazione sulla farmacoterapia nel disturbo borderline di personalità [19]. Per esempio, i pazienti con disturbo borderline di personalità ricevono in media 2,7 farmaci al giorno e circa il 50% dei pazienti assume tre o più farmaci al giorno. Questo è sorprendente, soprattutto alla luce del fatto che non esistono prove empiriche validate sufficienti per il trattamento del disturbo borderline di personalità con i farmaci. Ci sono diverse ragioni per il fenomeno della politerapia nei pazienti con disturbo borderline di personalità. Da un lato, sintomi come i disturbi della regolazione delle emozioni e le crisi suicidarie rappresentano una sfida importante per gli operatori del trattamento e, dall’altro, i disturbi borderline di personalità sono spesso assegnati ad altre diagnosi (ad esempio, disturbi bipolari o depressivi) con le relative implicazioni per i farmaci (ad esempio, farmaci stabilizzatori dell’umore, antipsicotici, ecc.) Circa il 40% dei pazienti con disturbo borderline di personalità ha una diagnosi errata di disturbo bipolare. Un’altra ragione per l’uso della farmacoterapia è che i pazienti spesso chiedono farmaci per alleviare i loro sintomi (ad esempio, disturbi della regolazione emotiva, crisi suicide, ecc.

Le linee guida del Regno Unito (linee guida NICE [20,21]) e quelle degli Stati Uniti (linee guida APA [22,23]) differiscono nelle raccomandazioni relative alla farmacoterapia. Le linee guida del NICE sconsigliano di trattare con farmaci i pazienti con disturbo borderline di personalità. Viene fatta un’eccezione per i periodi di crisi. In questo caso, i farmaci devono essere prescritti solo per un periodo di tempo molto breve (massimo una settimana) e devono essere sospesi il prima possibile. Gli autori delle linee guida NICE sono particolarmente critici nei confronti del fenomeno della politerapia, ma menzionano anche che è meglio trattare le comorbidità con i farmaci (ad esempio, disturbi depressivi, disturbi bipolari, ecc.) che il disturbo borderline di personalità in quanto tale. Secondo le linee guida dell’APA, nel disturbo borderline di personalità si possono distinguere tre dimensioni: (a) Disregolazione affettiva, (b) comportamento impulsivo e incontrollato, (c) disturbi cognitivo-percettivi. Si suggerisce che il trattamento farmacologico sia adattato a questa sintomatologia dimensionale: (a) SSRI (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina), MAO, litio, carbamazepina o valproato; (b) SSRI o neurolettici; (c) neurolettici o antipsicotici a basso dosaggio.

Nonostante le diverse raccomandazioni terapeutiche delle due linee guida (APA vs. NICE), c’è accordo sul fatto che attualmente le prove empiriche sono insufficienti per una dichiarazione conclusiva scientificamente valida sulla questione dell’indicazione del trattamento farmacologico nel disturbo borderline di personalità. Le diverse valutazioni delle due linee guida sono dovute principalmente al fatto che le linee guida NICE sono più aggiornate e sono stati inclusi più studi sull’efficacia del trattamento psicoterapeutico. Sulla base di ciò, le linee guida NICE hanno concluso che la psicoterapia è un trattamento migliore per il disturbo borderline di personalità rispetto alla farmacoterapia. Inoltre, i conflitti di interesse sono stati sottoposti a valutazione critica nelle linee guida NICE, cosa che non è avvenuta nelle linee guida APA. Un’altra ragione della mancanza di accordo può essere che, a differenza delle linee guida dell’APA, le linee guida del NICE hanno coinvolto professionisti di diversi settori (psichiatri, psicologi, psicoterapeuti, farmacologi), oltre agli utenti dei servizi. C’è una controversia tra gli esperti riguardo ai contenuti di entrambe le linee guida. Una meta-analisi [24] è giunta alla conclusione che, sebbene non sia possibile ricavare una raccomandazione chiara sulla base dei dati attuali, un rifiuto generalizzato del trattamento farmacologico è troppo estremo e nulla si oppone al trattamento farmacologico specifico per i sintomi. Altre meta-analisi sulla stessa questione giungono a conclusioni simili. In questo contesto, Nader Perroud, MD, sottolinea un importante principio guida: “L’assenza di prove di un effetto non è una prova di nessun effetto”.

La valutazione delle opzioni di trattamento farmacologico per il disturbo borderline di personalità secondo le raccomandazioni di trattamento del SGPP riassunte:
A differenza di altri disturbi (ad esempio, schizofrenia, disturbi bipolari), per il BPD non sono disponibili informazioni da parte di Swissmedic [25] in merito all’indicazione dei metodi di trattamento farmacologico.

La psicoterapia dovrebbe essere la terapia di prima scelta per il BPD. Le strategie di trattamento farmacologico devono essere utilizzate solo se non c’è la possibilità di un trattamento psicoterapeutico per qualsiasi motivo.

Se si ricorre alla farmacoterapia, questa deve essere specifica per i sintomi. Lo stato attuale della ricerca non consente una valutazione conclusiva scientificamente valida dell’indicazione del trattamento farmacologico nel BPD. È responsabile l’uso della farmacoterapia specifica per i sintomi, con il dosaggio più basso possibile, che non deve essere aumentato troppo.

La farmacoterapia deve essere utilizzata solo nei momenti di crisi e per il periodo di tempo più breve possibile. I dati attuali non consentono di fare una dichiarazione sull’efficacia dei farmaci per il disturbo borderline di personalità in un periodo di tempo più lungo. Se si verificano effetti collaterali, il farmaco deve essere interrotto.

* Le raccomandazioni terapeutiche sono state sviluppate da un gruppo di esperti svizzeri guidati da Sebastian Euler, MD, e sono pubblicate online.

Euler S, Dammann G, Endtner K, Leihener F, Perroud NA, Reisch T, Schmeck K, Sollberger D, Walter M, Kramer U: Raccomandazioni di trattamento della Società Svizzera di Psichiatria e Psicoterapia (SGPP) per il disturbo borderline di personalità. www.psychiatrie.ch/sgpp/fachleute-und-kommissionen/behandlungsempfehlungen

Una versione abbreviata è attualmente in fase di revisione presso gli Archivi svizzeri di neurologia e psichiatria. La versione lunga è disponibile anche in tedesco; la versione francese seguirà presto.

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