La sclerosi multipla (SM) non ha effetti negativi sulla fertilità, sulla gravidanza, sullo sviluppo fetale e sul parto. Dopo il parto c’è un aumento del 30% del rischio di ricaduta, anche se questo dipende dal tasso di ricaduta prima della gravidanza. Durante la gravidanza, il tasso di ricaduta tende a ridursi. Le terapie immunomodulanti e immunosoppressive sono controindicate durante la gravidanza e l’allattamento e devono essere interrotte.
La sclerosi multipla (SM) è la malattia neurologica più comune nella giovane età adulta (esordio di solito tra i 20 e i 30 anni) con il rischio potenziale di disabilità futura. Più di due milioni di persone in tutto il mondo soffrono di sclerosi multipla e le donne hanno una probabilità da tre a quattro volte maggiore di essere colpite rispetto agli uomini. Pertanto, la questione del desiderio di avere figli e della gravidanza in relazione alla SM riveste un ruolo centrale per i pazienti con SM. Visioni storiche che sconsigliavano la gravidanza o addirittura l’aborto, ma anche un’educazione insufficiente, fino a non molto tempo fa hanno portato ripetutamente i pazienti affetti da SM a decidere di non avere una gravidanza (o a essere sollecitati a farlo), nonostante desiderassero avere figli. Nel frattempo, è vero l’esatto contrario: nessuna donna deve essere sconsigliata dal suo desiderio di avere figli per motivi legati alla diagnosi di SM. Le pazienti, invece, vengono informate che non ci sono effetti negativi della SM sul nascituro, che il (tipo di) parto può avvenire secondo i desideri della paziente e che, viceversa, la gravidanza non ha alcun effetto negativo sull’ulteriore decorso della SM. La gravidanza o le gravidanze possono persino avere un’influenza favorevole sull’ulteriore decorso della SM.
Aspetti neuroimmunologici della gravidanza
Nel corso della gravidanza, si verifica anche un cambiamento nello stato immunitario femminile. Ciò è dovuto a fattori materni, fetali e placentari che portano da una risposta immunitaria materna dominata dalle cellule a una maggiore immunità umorale durante la gravidanza. Questa “immunosoppressione fisiologica” assicura che il feto, che presenta fattori immunologici estranei alla madre, non venga respinto dal sistema immunitario materno. Le malattie autoimmuni la cui patogenesi è prevalentemente causata dall’apparato effettore cellulare del sistema immunitario, come la SM, in genere hanno un decorso migliore durante la gravidanza. Al contrario, le malattie dominate da una risposta immunitaria umorale, come le malattie dello spettro della neuromielite optica, tendono a peggiorare durante la gravidanza.
Influenza della sclerosi multipla sulla fertilità e sulla gravidanza
In linea di principio, la SM non influisce sulla fertilità della donna. Anche se a prima vista le donne con SM hanno in media meno figli rispetto alle donne sane, questo è più probabilmente dovuto al fatto che le pazienti con SM a volte hanno un’alterazione della sessualità/percezione del corpo e, d’altra parte, temono di non essere in grado di prendersi cura dei loro figli in modo adeguato in futuro.
La SM non ha alcun effetto negativo sul nascituro, sulla gravidanza e sul parto. Il rischio, ad esempio, di aborto spontaneo, di malformazione fetale, di parto prematuro o di complicazioni neurologiche durante la gravidanza (come l’eclampsia) non è assolutamente aumentato dalla SM. La modalità del parto (spontaneo o cesareo) può essere scelta interamente secondo i desideri della donna (o, se necessario, per motivi ostetrici) – anche in questo caso non ci sono restrizioni fondamentali, come per qualsiasi altra donna.
Influenza della gravidanza sul decorso della sclerosi multipla
Numerosi studi dettagliati hanno dimostrato una diminuzione significativa della frequenza degli episodi di malattia durante la gravidanza, ma anche un aumento nei primi tre mesi dopo la nascita. Gli studi sopra citati (ma anche l’esperienza clinica quotidiana) dimostrano che le ricadute della malattia durante la gravidanza si riducono quasi del 100% da un trimestre all’altro, il che significa che le ricadute della malattia durante la gravidanza sono estremamente improbabili. Inoltre, è stato possibile dimostrare che l’ulteriore decorso della SM (tasso di ricaduta annuale e grado di disabilità) non è stato influenzato negativamente dalla gravidanza, dalle misure ostetriche (per esempio l’anestesia epidurale o il parto cesareo) o dall’allattamento. Al contrario, le donne che hanno avuto una gravidanza dopo l’esordio della SM sembrano avere un rischio minore di SM cronica progressiva secondaria.
Tuttavia, tutti questi effetti positivi sono controbilanciati da un aumento dell’attività infiammatoria della SM nel periodo post-partum: Nei primi tre mesi dopo la nascita, circa un terzo dei pazienti con SM ha una nuova manifestazione della malattia. Dopo quattro-sei mesi, tuttavia, questo rischio di ricaduta si riduce nuovamente al livello precedente la gravidanza. Sembra che la frequenza delle ricadute prima della gravidanza determini il rischio di ricadute dopo il parto, il che significa che ci si può aspettare una ricaduta nei tre mesi successivi al parto solo se la frequenza delle ricadute era già alta prima della gravidanza.
Diagnosi di sclerosi multipla durante la gravidanza
La manifestazione iniziale della SM in gravidanza è molto rara e la presentazione clinica non differisce dalle pazienti non gravide.
Se i sintomi tipici della SM si manifestano in una donna incinta, è necessario avviare le misure diagnostiche consuete (risonanza magnetica, diagnostica del liquor). Sebbene l’esame di risonanza magnetica nativa sia considerato un metodo sicuro in gravidanza e non siano stati dimostrati effetti dannosi per il feto, l’uso di agenti di contrasto dovrebbe essere sconsigliato. Il mezzo di contrasto è placentare e può quindi entrare nella circolazione sanguigna fetale e nel liquido amniotico.
Terapie specifiche per la SM durante la gravidanza
Le attuali terapie per la SM possono essere suddivise in tre gruppi: I corticosteroidi per trattare la ricaduta acuta della SM, le terapie di intervallo modificanti la malattia (immunomodulanti e immunosoppressive) per prevenire le ricadute e la progressione della malattia, e le terapie sintomatiche per migliorare i sintomi della SM esistenti.
Terapia della ricaduta acuta della malattia: il metilprednisolone, la terapia standard per il trattamento delle ricadute acute della SM, può essere utilizzato anche in gravidanza secondo il regime abituale (3×1000 mg di metilprednisolone per via endovenosa in tre giorni consecutivi).
Non ci sono studi che abbiano esaminato specificamente il trattamento delle pazienti con SM in gravidanza con corticosteroidi, ma il loro uso a breve termine è considerato sicuro. Finora, gli effetti teratogeni sono stati dimostrati solo negli studi sugli animali e il rischio negli esseri umani, sebbene non sia escluso, sembra essere estremamente basso.
Terapie di intervallo immunomodulanti/soppressive: Secondo le informazioni sul prodotto, tutte le terapie di intervallo (ad eccezione di glatiramer acetato e natalizumab) sono controindicate in gravidanza. Tuttavia, è importante che la futura mamma sappia che la terapia di intervallo durante la gravidanza è necessaria solo in casi eccezionali estremamente rari, perché la gravidanza stessa ha un effetto protettivo nei confronti di ulteriori ricadute durante la gravidanza (vedere sopra).
Il rischio di un farmaco da assumere durante la gravidanza è determinato dalla cosiddetta “categoria di rischio per la gravidanza” della FDA (=US Drug Administration). (Tab. 1). In concreto, ciò significa che alcune terapie di intervallo devono essere interrotte già quando si pianifica una gravidanza, mentre altre possono essere somministrate fino all’inizio della gravidanza o, in casi eccezionali, anche durante la gravidanza. (Tab.2). Questo è rilevante nella pratica, perché la metà di tutte le gravidanze sono solitamente non pianificate.
Sulla base dei dati disponibili (studi di fase II e III, analisi postmarketing, registri di gravidanza e di terapia) e dell’esperienza clinica talvolta di lunga data, si raccomanda la seguente procedura per le terapie di intervallo approvate:
- I preparati di interferone-β, glatiramer acetato e natalizumab possono essere somministrati/assunti fino all’inizio della gravidanza. Il glatiramer acetato e il natalizumab possono essere utilizzati anche in gravidanza in casi molto individuali, in base a un’adeguata valutazione del rapporto rischio/beneficio. Questi farmaci sono controindicati durante il periodo di allattamento.
- Fingolimod: è necessario utilizzare una contraccezione efficace durante questa terapia, perché il fingolimod può portare a malformazioni/danni fetali. Se una paziente in terapia con fingolimod esprime il desiderio di avere figli, il fingolimod deve essere interrotto, ma la contraccezione deve essere mantenuta per altri due mesi dopo l’interruzione del fingolimod. Fingolimod è controindicato durante il periodo di allattamento.
- Teriflunomide: è necessario utilizzare una contraccezione efficace durante questa terapia, perché la teriflunomide può portare a malformazioni/danni fetali. Se una paziente con SM in terapia con teriflunomide sta pianificando una gravidanza o addirittura diventa incinta, allora teriflunomide deve essere “lavato” con colestiramina (3×8 g al giorno per 11 giorni) e poi si determina la concentrazione plasmatica di teriflunomide (una concentrazione <0,02 mg/L non è più considerata teratogena). La teriflunomide è controindicata durante il periodo di allattamento.
- Alemtuzumab: le donne in età fertile devono utilizzare un metodo contraccettivo affidabile durante il periodo di trattamento e fino a quattro mesi dopo l’ultima infusione. Alemtuzumab è controindicato durante il periodo di allattamento.
- Dimetil fumarato: i dati e l’esperienza sono ancora limitati, per cui attualmente si raccomanda alle donne di interrompere la terapia con dimetil fumarato se stanno pianificando una gravidanza. Il dimetil fumarato è controindicato durante il periodo di allattamento.
- Cladribina: È controindicato nelle donne in gravidanza a causa del rischio di malformazione, pertanto le donne devono utilizzare un metodo contraccettivo affidabile fino ad almeno sei mesi dopo l’ultima dose di cladribina. Anche gli uomini in grado di procreare devono utilizzare una contraccezione affidabile durante il trattamento con cladribina e per almeno sei mesi dopo l’ultima dose. La cladribina è controindicata durante il periodo di allattamento.
- Ocrelizumab: le donne in età fertile devono utilizzare una contraccezione efficace durante il trattamento con ocrelizumab e per dodici mesi dopo l’ultima infusione. Ocrelizumab è controindicato durante il periodo di allattamento.
Terapie sintomatiche: Oltre alle terapie intervallive modificanti la malattia descritte sopra, nei pazienti con SM viene utilizzata una varietà di farmaci per il trattamento sintomatico dei disturbi neurologici esistenti (tra cui spasticità, atassia, ridotta capacità di camminare, disturbi della vescica neurogena, affaticamento, depressione). Questi farmaci devono anche essere sospesi se è prevista o si è verificata una gravidanza, in base alla loro valutazione del rischio da parte dell’FDA (Tab. 3) , e devono essere prescritte forme di terapia non farmacologica, come le misure neurofisioterapiche.
Allattamento al seno
In linea di principio, le pazienti con SM dovrebbero essere incoraggiate ad allattare i loro figli, perché l’allattamento al seno sembra avere un effetto favorevole sull’attività della malattia dopo la nascita. Tuttavia, se una paziente non sta allattando o ha smesso di farlo, si devono seguire i criteri abituali per una decisione terapeutica e si deve raccomandare il riavvio immediato delle terapie interrotte. Se un episodio si verifica durante l’allattamento, la terapia standard con metilprednisolone è sostanzialmente possibile. Tuttavia, bisogna fare attenzione che la terapia steroidea e l’allattamento siano separati nel tempo (circa 3-4 ore), perché i corticosteroidi possono passare nel latte materno.
L’uso di immunoglobuline per via endovenosa (che in linea di principio sono sicure durante l’allattamento al seno) subito dopo la nascita, come misura preventiva contro l’aumento del rischio di ricadute nei primi tre mesi, viene discusso ancora e ancora. Tuttavia, poiché non sono ancora state fornite prove dell’efficacia delle immunoglobuline per via endovenosa in questa situazione, questo approccio terapeutico non può essere generalmente raccomandato. Tuttavia, in casi particolari ed eccezionali, soprattutto se la paziente ha avuto molte ricadute prima della gravidanza, questa opzione terapeutica può essere presa in considerazione.
Educazione e consulenza
Le domande sulla gravidanza dovrebbero essere discusse precocemente e in modo esaustivo con le pazienti con SM. Quando si parla di pianificazione familiare, i pazienti con SM sono preoccupati soprattutto da due incertezze: la mancanza di previsioni sul decorso individuale della malattia e la preoccupazione che la gravidanza possa avere un impatto negativo sul decorso della SM. In questo caso, il neurologo deve fornire alla paziente un’informazione completa sullo stato attuale delle conoscenze e sull’influenza fondamentalmente favorevole della gravidanza sulla SM. Questo include anche una pianificazione ottimale della terapia individuale nel caso di un desiderio fondamentale di avere figli. Questo per garantire che la paziente con SM riceva le migliori informazioni e il miglior supporto possibile nella sua decisione personale di avere un figlio, soprattutto per eliminare qualsiasi incertezza.
Messaggi da portare a casa
- La SM non ha effetti negativi sulla fertilità, sulla gravidanza, sullo sviluppo fetale e sulla nascita.
- La modalità del parto può essere, come per qualsiasi altra donna, in base ai desideri della paziente (o alle necessità ostetriche, se del caso).
- La gravidanza non ha un’influenza negativa sulla SM. C’è una riduzione significativa del tasso di ricaduta durante la gravidanza. Il rischio di ricaduta della SM dopo il parto sembra dipendere dalla frequenza delle ricadute prima della gravidanza.
- Nonostante il rischio di ricaduta post partum sia aumentato del 30%, la gravidanza non ha effetti negativi sul decorso successivo della SM.
- Le terapie immunomodulanti e immunosoppressive sono controindicate durante la gravidanza e l’allattamento e devono essere interrotte.
- Il metilprednisolone può essere utilizzato durante la gravidanza in caso di episodio.
- Dopo la fine del periodo di allattamento, si devono seguire i criteri abituali per la decisione sulla terapia e si raccomanda il riavvio immediato delle terapie interrotte.
Ulteriori letture:
- Berger T: Sclerosi multipla e gravidanza. In: Berger T, Brezinka C, Luef G (eds): Malattie neurologiche in gravidanza. Springer Verlag, Vienna, 2006, pp 231-51.
- Confavreux C, et al: Tasso di ricaduta legato alla gravidanza nella sclerosi multipla. Gruppo Gravidanza nella Sclerosi Multipla.
- N Engl J Med 1998; 339: 285-291.
- Informazioni tecniche sulle terapie modificanti la malattia della SM (Aubagio®, Avonex®, Betaferon®, Copaxone®, Gilenya®, Lemtrada®, Mavenclad®, Ocrevus®, Plegridy®, Rebif®, Tecfidera®, Tysabri®).
- Gold SM, Voskuhl RR: Gravidanza e sclerosi multipla: dai meccanismi molecolari all’applicazione clinica. Semin Immunopathol 2016; 38: 709-718.
- Reich DS, et al: Sclerosi multipla. N Engl J Med 2018; 378: 169-180.
- Vaughn C, et al: Un aggiornamento sull’uso della terapia modificante la malattia nelle pazienti incinte con sclerosi multipla. Farmaci CNS 2018; 32: 161-178.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2018; 16(5): 38-41.
