Raggiungere attivamente le persone a rischio

La suicidalità è solitamente associata a una malattia mentale, in particolare alla depressione. La suicidalità spesso si ‘nasconde’ dietro disturbi somatici e altri disturbi medici. I medici dell’assistenza sanitaria di base occupano spesso una posizione chiave nell’identificare il rischio di suicidio in una fase precoce e nell’intraprendere azioni appropriate.

La suicidalità è solitamente associata a una malattia mentale, in particolare alla depressione. I medici dell’assistenza sanitaria di base occupano spesso una posizione chiave nell’identificare il rischio di suicidio in una fase precoce e nell’intraprendere azioni appropriate. Da un lato, grazie alla relazione di fiducia, spesso di lunga data, e dall’altro lato, grazie al fatto che la suicidalità spesso si ‘nasconde’ dietro disturbi somatici e altri disturbi medici.

Alcuni dati rilevanti

In media, il medico praticante si trova di fronte a un suicidio compiuto ogni 2-3 anni, sia nel servizio di emergenza che attraverso la propria base di pazienti. I pazienti dopo un tentativo di suicidio incontrano il medico di base anche fino a 6 volte all’anno [1]. Dagli studi di autopsia psicologica si sa che circa il 70% delle vittime di suicidi successivi aveva visitato il proprio medico di famiglia nel mese precedente l’atto suicida, ma spesso non aveva parlato della propria suicidalità di propria iniziativa [2]. Uno studio finlandese [3] ha mostrato che su 571 persone suicide, il 18% aveva ancora contatti con un professionista della salute il giorno del suicidio e il tema del suicidio era stato sollevato durante l’ultima consultazione nel 22% dei casi. Il medico di famiglia è quindi di solito il confidente più importante, spesso più importante del terapeuta. Ancora più significativa è la constatazione che si possono ottenere cambiamenti significativi nelle conoscenze e negli atteggiamenti attraverso un’ulteriore formazione per i medici praticanti e altre misure di sensibilizzazione del pubblico, ad esempio nell’ambito della “Alleanza europea contro la depressione”, che, secondo gli studi, porta a una riduzione del tasso regionale di tentativi di suicidio [4].

La frequenza dei suicidi (esclusi i suicidi assistiti) è costantemente diminuita leggermente in Svizzera negli ultimi 20 anni, sebbene il numero totale di suicidi sia leggermente aumentato dal 2005 a causa del forte aumento dei suicidi assistiti. (Fig.1). Con circa 1000 suicidi all’anno, in Svizzera ci sono ancora tre o quattro volte più morti per suicidio che per incidenti stradali.

Gli uomini single di età superiore (a partire dai 70 anni) sono particolarmente a rischio. Tra i 1043 suicidi completati nel 2017, l’impiccagione (17%), le cadute dall’alto (13,4%) e le armi da fuoco (9,6%) si sono distinti come i metodi di suicidio più frequenti, mentre l’avvelenamento ha avuto un ruolo solo nel 6% dei suicidi, che è circa la metà del numero nel 1999. Anche l’annegamento è diminuito per importanza e frequenza.

In sostanza, si possono identificare tre gruppi di persone con un chiaro aumento del rischio di suicidio: Persone con malattie mentali, persone in situazioni di crisi acuta derivanti da cambiamenti situazionali, storico-biografici o traumatici, e persone che hanno già reagito al suicidio una volta nella loro vita o che hanno avuto tentativi di suicidio e crisi suicide [5].

1. persone con malattie mentali: Sappiamo dalle autopsie psicologiche dopo i suicidi [6] che il 90% delle persone colpite mostrava sintomi di malattia mentale prima della morte. I disturbi più comuni sono stati i disturbi affettivi (43%), in particolare la depressione, seguiti dai disturbi da dipendenza, in particolare dall’alcol (26%), dai disturbi di personalità (16%), dai disturbi psicotici (9%) e dai disturbi di adattamento, compreso l’alcolismo. Disturbi d’ansia e somatoformi (6%). Il 30-40% soffriva di una malattia somatica al momento del suicidio, soprattutto carcinomi e sindromi da dolore cronico.

2. persone in situazioni di crisi: Questo spesso include crisi relazionali o la perdita di un partner. Reati spesso in un contesto professionale, così come la perdita dello spazio di vita sociale, culturale, politico, le crisi di identità, la disoccupazione cronica e il periodo successivo all’uscita da un ospedale, in particolare da un reparto psichiatrico.

3. persone che hanno già reagito al suicidio una volta nella loro vita: Le persone suicide spesso vivono il loro insopportabile disagio emotivo, che viene anche descritto come “dolore mentale”, come una traumatizzazione, che viene immagazzinata nella loro esperienza e nelle loro azioni e può essere riattivata come “modalità suicida” ad ogni successiva crisi suicida [7]. Non sorprende che il “dolore mentale” sia un tema ricorrente nelle lettere di addio.

Atteggiamenti e modelli per la suicidalità

Come medico di base, è difficile evitare il confronto con il fenomeno della suicidalità. Pertanto, è importante riflettere sul proprio atteggiamento, sulle esperienze della pratica precedente, sulla propria biografia e sull’ambiente personale. Seguendo le domande di Dorrmann per gli psicoterapeuti, i medici di base possono porre alcune domande, che sono elencate nella Panoramica 1 .

La gestione del fenomeno della suicidalità può essere caratterizzata da due poli d’azione opposti: Onnipotenza (“La S. non è un problema nella mia pratica”, “La S. non mi succede”) e impotenza (“Non posso prevenire la S. in ogni caso”, “La S. mi spaventa…”); entrambi gli atteggiamenti non rendono giustizia alle persone suicide e si rivelano poco utili o addirittura fatali nella pratica. Di norma, le persone in crisi suicida non vogliono morire e certamente non “amano” uccidersi. È molto più probabile che non siano in grado di affrontare la loro vita durante la crisi acuta, che non vogliano più vivere “così” e che quindi cerchino spesso disperatamente una via d’uscita per porre fine al loro disagio mentale. Se c’è anche il minimo sospetto che un paziente possa avere tendenze suicide, è necessario affrontarlo immediatamente. L’idea antiquata che le persone che vengono avvicinate ai pensieri suicidi siano motivate a farlo “ancora di più” è stata da tempo dimostrata come un mito! Allo stesso modo, la presenza di pensieri suicidi da sola non dice nulla su possibili atti suicidi successivi.

Può essere utile utilizzare alcuni modelli per comprendere le persone in crisi suicida. Spesso vivono soggettivamente i loro problemi mentali come tre volte “u”, come ad esempio: insopportabili (dolore mentale), infiniti (di lunga durata) e ineluttabili (incontrollabili). Secondo il modello del cubo di Shneidman [8], la probabilità di suicidio aumenta in modo lineare-summatico: maggiore è il dolore mentale, maggiore è la pressione psicologica (fattori di stress esterni) e maggiore è l’agitazione interiore (perturbazione) nella persona colpita. Secondo una teoria interpersonale [9], la suicidalità acuta si verifica spesso nei casi di perdita di appartenenza (solitudine) combinata con la percezione soggettiva di essere un peso per se stessi e per gli altri e la sensazione di disperazione per questo stato.

Il rischio di suicidio non deriva solo dalla situazione attuale (evento di vita o malattia mentale) come variabile di “stato”, ma anche da caratteristiche spesso congenite o acquisite precocemente che aumentano la vulnerabilità o l’impulsività (variabili di “tratto”), come ad esempio conseguenze di abusi o negligenza, malattie neurologiche sottostanti o traumi craniocerebrali, abuso di sostanze in famiglia o storia familiare di suicidi violenti. Questi ultimi sono spesso associati a una ridotta attività serotoninergica [10]. Al contrario, le persone con una maggiore attività serotoninergica o altre caratteristiche protettive, spesso geneticamente determinate, non hanno la capacità di portare a termine un suicidio.

Finora, non è stata trovata alcuna prova per un modello interamente esplicativo. Non esiste nemmeno un modello completo, clinicamente “adatto”. I modelli di crisi per descrivere le crisi suicidarie, ad esempio la “crisi traumatica” [11] dopo eventi improvvisi o la “crisi evolutiva” [12], che si manifesta solo da giorni a settimane dopo l’evento scatenante, si sono dimostrati molto utili nella pratica clinica quotidiana:

In una crisi traumatica, l’evento può essere nominato, lo stress si manifesta in modo improvviso. La fase acuta in quello che l’esperienza dimostra essere un corso di 4-6 settimane è “precoce”, cioè nel momento in cui le strategie di coping non sono ancora state applicate. Esempi di cause di crisi traumatiche sono i disastri naturali, l’esperienza fisica di violenza, la morte, la malattia, la disabilità, oppure sono nel contesto di separazioni o infedeltà.

Le crisi traumatiche in genere portano a tentativi di suicidio o ad atti di suicidio un po’ meno frequentemente delle crisi evolutive. Il fattore scatenante non è sempre consapevole nelle crisi evolutive, lo sviluppo avviene nell’arco di giorni o settimane, la durata è variabile; la fase acuta si verifica “tardi”, quando le strategie di coping disponibili sono “esaurite”. Esempi: Disoccupazione, cambio di lavoro o promozione (anche se non raggiunta: reclamo), pensionamento, conflitti familiari, di coppia, allontanamento da casa, gravidanza, ecc.

Nella maggior parte dei casi, una crisi di sviluppo suicida è preceduta da problemi psicologici drastici (fattori di stress), che la persona colpita cerca di contrastare mobilitando e utilizzando le misure di coping disponibili. La situazione si aggrava se il livello di stress generale è già alto per la persona interessata e ancor più se c’è una maggiore vulnerabilità secondo il modello di vulnerabilità allo stress [13] analogo al modello dei tratti descritto sopra ( Fig. 2). Spesso non è possibile disinnescare il fattore di stress e la tensione rimane. Anche altre strategie non riescono a far fronte al problema, fino a quando le risorse e le riserve energetiche della persona interessata si esauriscono gradualmente. Se la “soglia di sopportazione” individuale viene superata sotto questo stress cronico, si verifica uno stato di emergenza che può successivamente portare a tendenze suicide acute e, in determinate circostanze, ad atti suicidi.

La suicidalità acuta si verifica quando la soglia di tollerabilità viene superata per un periodo di tempo più lungo, generando così uno stato cronico di stress che viene percepito dalla persona interessata come uno stato di emergenza insopportabile e inaccettabile per sé. In questa minaccia esistenziale, si attiva la cascata dello stress e si liberano gli impulsi di fuga e di attacco. Prima che si verifichi un atto suicida in senso stretto nella cosiddetta “modalità suicida”, sono necessarie diverse altre condizioni oltre a quelle delineate nel modello a cubo (ad esempio, la presenza di “disperazione” e di “isolamento sociale” soggettivo), che svolgono un ruolo in vari gradi di importanza. Di solito, l’intenzione suicida è accompagnata da una forte ambivalenza e solo uno stato “dissociativo”, spesso indotto dalla mancanza di sonno, da sintomi di stress o da sostanze che alterano la mente (ad esempio alcol, farmaci), “permette” alla persona colpita di passare dall’intenzione iniziale (impulso suicida) all’azione (Fig. 3).

Prevenzione del suicidio

Secondo un modello legato alle fasi, si possono distinguere 4 tipi di processi di suicidio. Tentativi di suicidio impulsivi e angoscia cumulativa (a e b) comprendono insieme il 20-40% dei casi, di cui oltre il 50% potrebbe essere prevenuto con un pacchetto di misure di prevenzione del suicidio. Tentativi di suicidio e suicidi nelle forme recidivanti (c) comprendono insieme il 50-70% dei casi, di cui circa il 50% sarebbe prevenibile. Il restante 10% corrisponde ai suicidi sulla scia di una suicidalità persistentemente elevata, che comprende anche i suicidi di equilibrio (Fig. 4).

Secondo questa visione, che non è irrealistica, in Svizzera si potrebbero evitare 400-500 degli attuali 1000 suicidi all’anno.

Nella prevenzione del suicidio, si distingue tra misure di prevenzione primaria, secondaria e terziaria: La prevenzione primaria si riferisce alle misure che rendono più difficile l’accesso ai dispositivi di assistenza da parte delle persone con tendenze suicide o ne limitano la disponibilità. Nell’ambito di un programma prioritario sulla prevenzione del suicidio nel Cantone di Zurigo, in corso dal 2015, sulla base di una relazione di esperti. [14] Si potrebbero implementare le seguenti misure potenzialmente salvavita, ad esempio: Richiami di medicinali dalle famiglie in collaborazione con le farmacie e le drogherie, misure di sicurezza su ponti, torri e binari ferroviari, nonché formazione su misura per i moltiplicatori, opuscoli informativi e altre misure di comunicazione e rete di sensibilizzazione (cfr. www.suizidprävention-zh.ch).

La prevenzione secondaria comprende, in particolare, il trattamento della malattia di base che ha portato alla crisi suicida. Nell’ambito della campagna nazionale “Come stai? (www.wie-gehts-dir.ch), con lo slogan “Parlare può salvare”, circa 25000 volantini sono stati diffusi nel cantone di Zurigo nel 2017. È stata anche istituita una linea di assistenza per la prevenzione dei suicidi.

Nell’ambito della prevenzione terziaria, occorre prestare particolare attenzione all’assistenza di follow-up dopo i tentativi di suicidio. È noto che subito dopo un ricovero in un ospedale psichiatrico, il rischio di suicidio aumenta di 200 volte rispetto alla media della popolazione. Tra l’altro, sono state istituite delle conferenze ponte a cui vengono invitati i terapisti o i fornitori di cure primarie per garantire l’assistenza post ricovero. È anche importante concentrarsi sui parenti (cfr. www.trauernetz.ch).

Accesso alle persone in crisi suicida

Nelle interviste dopo i tentativi di suicidio, è stato dimostrato che oltre alla malattia mentale, i conflitti relazionali sono tra i problemi più comuni che portano ai tentativi di suicidio (71%). Con il 45%, questi ultimi sono anche i “fattori scatenanti” più frequenti per un’azione di suicidio completata [16]. Tuttavia, molte persone con tendenze suicide hanno difficoltà a comunicare il loro disagio emotivo, in parte perché non riescono a immaginare alcun beneficio, hanno paura delle conseguenze o hanno avuto esperienze negative nella comunicazione con gli assistenti. Tuttavia, l’impossibilità di comunicare un dolore emotivo insopportabile è correlata al rischio di suicidalità e alla letalità dell’atto suicida [17].

Purtroppo, le persone in crisi suicida spesso sperimentano il rifiuto o il tabù. L’ambiente reagisce spesso con impotenza, richieste eccessive o addirittura rabbia. Nel loro ambiente privato, ma anche da parte dei professionisti, spesso sperimentano che le persone guardano o ascoltano da un’altra parte, che le loro lamentele sono banalizzate o che ricevono consigli con buone intenzioni (dormirci sopra, aspettare e vedere). Al contrario, le persone in crisi suicida desiderano essere affrontate direttamente, avere del tempo per loro, essere ascoltate, vedere preso sul serio il loro disagio/problemi, ricevere una dimostrazione di comprensione ed essere interpellate. Un “approccio collaborativo” [18] si è rivelato particolarmente utile nella pratica, cioè un approccio collaborativo e cooperativo in cui medico e paziente formano un rapporto spalla a spalla e considerano insieme lo stato di suicidalità. In questo modo è più facile per l’operatore sanitario di base affrontare i propri sentimenti e timori (ad esempio, riguardo alla sicurezza) con la persona interessata (panoramica 2).

Secondo le linee guida per il trattamento dei disturbi affettivi, le seguenti misure sono raccomandate per la gestione del rischio di suicidio: a) affrontare direttamente il tema del suicidio; e b) Intensificazione dell’impegno temporale e del legame terapeutico. Le seguenti indicazioni possono essere interpretate come possibili segnali di allarme e affrontate con tatto (panoramica 3).

Valutazione della suicidalità – cosa si è dimostrato clinicamente efficace?

Quando si valuta un rischio concreto di suicidio, è utile controllare ciò che è stato detto per verificarne la conclusività e la comprensibilità. L’utilizzo di un questionario o la formulazione di un’unica domanda generale non sono di solito sufficienti a questo scopo. I tentativi di suicidio e la suicidalità possono essere ridotti in modo più efficace rivolgendosi direttamente alle persone suicide in merito alla loro possibile suicidalità – e non solo indirettamente attraverso i loro sintomi come la disperazione, l’ansia o la depressione. Per tenerne conto, è stato sviluppato lo strumento di visualizzazione clinica PRISM-S (Pictorial Representation of Illness and Self Measure – Suicidality). [19] (Fig. 5). Il PRISM-S aiuta a valutare in modo affidabile la suicidalità in un modo orientato al paziente e in un tempo utile.

Il medico di base, in particolare, si trova regolarmente di fronte al compito di dover fare una dichiarazione affidabile sul grado di rischio attuale e persino futuro del paziente in un breve periodo di tempo.

Come dimostrato da uno studio condotto su adulti fino a 65 anni di età, PRISM-S è in grado di misurare in modo affidabile il rischio di suicidio attuale in meno di cinque minuti. Lo strumento standardizzato consiste in una piastra metallica bianca A4 con un punto giallo di sette centimetri di diametro nell’angolo inferiore destro e un disco di plastica nero. In conformità con l’atteggiamento comune di “spalla a spalla” [18], idealmente ci si siede accanto al paziente o, come spesso accade negli studi medici, su un tavolo ad angolo retto l’uno rispetto all’altro. Al paziente viene detto che il piatto rappresenta la sua ‘vita’ e il cerchio giallo rappresenta ‘se stesso’ (formulazione: il punto giallo rappresenta ‘lei’). Poi viene mostrato il disco nero magnetico di cinque centimetri di diametro, introdotto come rappresentazione dell'”impulso a togliersi la vita”. Infine, al paziente viene chiesto di posizionare il “disco del suicidio” con la domanda: “Quale posto nella sua vita occupa attualmente l’impulso a togliersi la vita? La distanza tra il punto giallo (paziente) e la “fetta di suicidalità” è la misura quantitativa che può essere descritta come “livello di rischio di suicidio”. Al paziente viene poi chiesto: “Che cosa significa per lei quando mette in atto l’impulso a togliersi la vita in questo luogo?”. Le espressioni dettagliate e concrete che seguono spontaneamente vengono valutate qualitativamente e offrono un accesso immediato e diretto al background della suicidalità. Lo strumento visivo PRISM-S misura con un’affidabilità paragonabile a quella di altre scale standardizzate, come dimostrato da uno studio di validazione e da uno studio RCT [19], ma non utilizza la consueta (e spesso impopolare) “gestione carta e matita”.

Nella maggior parte dei casi, PRISM-S fornisce un’ottima impressione del livello di rischio attuale del paziente in due o tre minuti. In particolare, il paziente visualizza sulla lavagna il proprio rapporto con l’impulso al suicidio. Il disco nero viene posizionato dai pazienti – secondo l’ipotesi degli autori – nel punto in cui si incontrano il livello insopportabile di sofferenza da un lato e la loro capacità di recupero dall’altro. Esprime, per così dire, l’equilibrio attuale delle due tendenze favorevoli o contrarie all’atto suicida, che può essere affrontato concretamente nel dialogo con il paziente. Il PRISM-S dà una semplice impressione visiva della misura in cui le persone a rischio di suicidio si sentono “minacciate”, o in altre parole, di quanta “resilienza” o risorse sono ancora sostenute. Naturalmente, l’uso dello strumento PRISM-S non sostituisce l’intervista medico-psicologica, che include le esperienze dei professionisti e il loro ‘sentire’. Nella pratica clinica, l’uso del PRISM-S negli adulti (18-65 anni) si è dimostrato efficace in molti istituti psichiatrici in Svizzera.

Messaggi da portare a casa

Le persone in situazioni di crisi con malattie mentali e quelle che hanno già reagito in modo suicida una volta nella loro vita hanno un rischio maggiore di suicidio.
Gli stati suicidi sono spesso temporanei e accompagnati da una forte ambivalenza. Gli atti suicidi di solito si verificano solo in uno stato di emergenza ‘dissociativo’.
Con un insieme di misure di prevenzione del suicidio applicate in modo coerente, in Svizzera si potrebbe teoricamente prevenire fino al 50% dei 1000 suicidi all’anno.
Quando si valuta un rischio concreto di suicidio, è utile affrontare direttamente le tendenze suicide e verificare ciò che viene detto, ad esempio con l’aiuto dello strumento di visualizzazione PRISM S, per verificarne la conclusività e la comprensibilità.

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