Caso clin ico: la fisioterapista di 37 anni aveva ricevuto una pallonata alla tempia destra mentre giocava a tennis durante la sua vacanza in Turchia. Dopo un breve mal di testa e un ronzio pulsante nell’orecchio sinistro, la mattina seguente si sono verificate gravi vertigini e problemi di equilibrio con incapacità di stare in piedi e camminare. Ha vomitato più volte ed è stata ricoverata in un ospedale locale. Lì, la diagnostica per immagini ha rivelato un infarto della PICA sinistra dovuto a una dissezione vertebrale.
La terapia primaria consisteva nella somministrazione combinata di Aspirina®, Clopidogrel e Clexane® (2,0 × 0,6 ml). Dopo il rimpatrio nella nostra clinica, abbiamo potuto confermare la dissezione vertebrale persistente con l’ecografia e la risonanza magnetica (Fig. 1) e siamo passati all’Aspirina®, 100 mg al giorno, come monoterapia in base ai dati attuali e all’estensione della dissezione all’intradurale.
Inoltre, il paziente ha ricevuto un’eparina a basso peso molecolare (Fragmin®) per la profilassi della trombosi. Dopo il tempestivo trasferimento alla riabilitazione neurologica, la condizione è migliorata in modo prolungato, fino a quando la paziente è stata completamente libera dai sintomi. I controlli di follow-up mediante ecografia e risonanza magnetica hanno confermato la ricanalizzazione completa del vaso (Fig. 2). Nel frattempo, la paziente è tornata al lavoro al 100% e, a parte occasionali attacchi di vertigini in “situazioni di stress”, è libera da sintomi.
Dall’anamnesi precedente, vale la pena ricordare una dissezione vertebrale destra subita diversi anni prima dopo una manovra chiropratica, che non era più rilevabile nell’attuale imaging. A quel tempo non esistevano sintomi neurologici o segni di imaging di ischemia cerebrale.
Discussione: Se anche i sintomi neurologici lievi, il dolore (tipico della dissezione) e/o la sindrome di Horner (che non è stata osservata nel nostro paziente) si verificano dopo movimenti improvvisi e possibilmente a scatti della testa – nel nostro caso si trattava di un’improvvisa rotazione riflessa della testa dopo aver colpito una pallina da tennis sulla tempia – allora questo deve suggerire una dissezione delle arterie carotidee e/o vertebrali.
Varie modalità diagnostiche (TAC, risonanza magnetica ed ecografia) possono documentare molto bene la dissezione o i suoi effetti emodinamici nella fase acuta e possono fornire prove non invasive della ricanalizzazione durante il follow-up. Nel frattempo, come confermato dallo studio CADISS [1], l’Aspirina® in monoterapia è l’attuale raccomandazione terapeutica nella profilassi secondaria.
Il decorso dopo le dissezioni delle arterie del collo è spesso più benigno e il rischio di recidiva è inferiore rispetto agli ictus cerebrali di origine arteriosclerotica [2]. Anche se le dissezioni possono verificarsi durante l’attività sportiva, la raccomandazione “niente sport” attribuita a Winston Churchill non può certo derivare da questo.
Letteratura:
- Gli investigatori dello studio CADISS: Lancet Neurol 2015 Apr; 14(4): 361-367.
- Georgiadis D, et al: Neurology 2009; 72: 1810-1815.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2015; 13(5): 30-31
