La fibrinolisi endovenosa è un trattamento consolidato, validato ed efficace per l’ictus acuto. Nei deficit neurologici gravi, di solito c’è un’occlusione di un’arteria cerebrale principale. In questi casi, la prospettiva di una rapida ricanalizzazione con la sola terapia endovenosa è bassa. Studi multicentrici, controllati e randomizzati hanno dimostrato che la terapia endovascolare, che può raggiungere tassi di ricanalizzazione meccanicamente rapidi ed elevati di arterie cerebrali basali occluse di grandi dimensioni, in combinazione con la lisi sistemica, porta a un risultato clinico migliore per il paziente rispetto alla sola terapia endovenosa. Il fattore tempo rimane fondamentale. I pazienti con ictus devono essere trattati il prima possibile e trasferiti in centri specializzati (centri per ictus). Nei pazienti in cui la lisi è controindicata (ad esempio i pazienti in terapia con Marcoumar®), la trombectomia meccanica è possibile e rappresenta una buona alternativa.
Con questo articolo, desideriamo fornire un aggiornamento sulla terapia endovascolare dell’ictus, tenendo conto dei nuovi studi che dimostrano l’efficacia del metodo in combinazione con la terapia endovenosa.
Negli ultimi anni, gli strumenti per la rivascolarizzazione endovascolare delle stenosi intracraniche di alto grado e delle occlusioni vascolari sono migliorati notevolmente. I micro-stent e i sistemi di aspirazione molto flessibili consentono oggi di rimuovere i coaguli intraluminali nelle arterie cerebrali basali in tempi molto brevi. I tassi di ricanalizzazione con queste manovre meccaniche sono significativamente più alti rispetto alla sola terapia di lisi farmacologica endovenosa o intra-arteriosa. Da una prospettiva fisiopatologica, la tempistica della riperfusione gioca il ruolo più importante nella prognosi del paziente.
Studi randomizzati controllati pubblicati di recente hanno dimostrato che la rivascolarizzazione meccanica immediata per l’occlusione di una grande arteria cerebrale basale, in combinazione con la terapia di lisi endovenosa subito dopo l’esclusione dell’emorragia, determina un risultato clinico significativamente migliore per il paziente rispetto alla sola terapia di lisi endovenosa. Ciò significa che un paziente con ictus e occlusione di un’arteria cerebrale principale dovrebbe essere trasferito il più rapidamente possibile in un centro per ictus dove viene offerta questa terapia combinata.
L’ictus acuto è ischemico in circa l’80% dei casi. L’ictus cerebrale è la terza causa di morte più comune in Svizzera, nonché il motivo più comune di invalidità permanente. Dal punto di vista fisiopatologico, l’ictus ischemico è definito dall’occlusione acuta di un’arteria che fornisce il cervello a livello cervicale o intracranico. Se l’occlusione porta a una sottoalimentazione critica del parenchima cerebrale, si verificano deficit neurologici acuti, a seconda del territorio interessato. Il tipo e l’entità del deficit dipendono dall’estensione e dalla localizzazione del deficit di perfusione.
La causa più comune di ictus ischemico nella circolazione anteriore è l’embolia cardiaca, seguita dalla tromboembolia arteriosa. Nella circolazione posteriore, la tromboembolia secondaria con stenosi sottostante è la causa più comune di occlusione vascolare. Le stenosi arteriosclerotiche sono il pato-meccanismo sottostante a circa il 60% delle trombosi dell’arteria basilare.
Le possibili conseguenze di un disturbo circolatorio vanno dal solo attacco ischemico transitorio (TIA), a deficit neurologici permanenti e invalidanti da lievi a gravi, fino alla morte.
Nell’occlusione vascolare intracranica giocano un ruolo diversi aspetti fisiopatologici che influenzano la prognosi del paziente. Alcuni parametri sono fondamentali per il decorso dell’occlusione vascolare:
- Estensione delle prestazioni insufficienti. Area cerebrale non perfusa, a seconda delle dimensioni dell’arteria occlusa e dell’apporto vascolare collaterale.
- Durata dell’ischemia
- Comparsa di complicazioni (ad esempio, emorragia intracranica come trasformazione dell’infarto emorragico o conseguenza del trattamento).
Migliore prognosi con una ricanalizzazione riuscita
Una meta-analisi di Rha et al. del 2007 [1] mostra che la ricanalizzazione riuscita è il fattore determinante più importante per un esito favorevole. Questa analisi ha incluso 53 studi con 2066 pazienti e ha concluso che c’era una forte correlazione tra la ricanalizzazione e l’esito funzionalmente buono e la riduzione della mortalità. È emerso anche che la ricanalizzazione dipende dal tipo di trattamento. La ricanalizzazione si è verificata spontaneamente nel 24,1% dei pazienti, dopo la fibrinolisi endovenosa nel 46,2%, dopo la fibrinolisi intra-arteriosa nel 63,2%, dopo l’uso combinato di farmaci endovenosi e lisi arteriosa nel 67,5% e dopo l’approccio meccanico nell’83,6%.
Il più grande studio sull’ictus, il NINDS, ha dimostrato che la fibrinolisi per via endovenosa aveva risultati significativamente migliori rispetto al placebo se la terapia veniva iniziata entro le prime tre ore dall’insorgenza dei sintomi. Tuttavia, lo studio ha anche dimostrato che i pazienti gravemente colpiti con un NIHSS >16 non sembrano beneficiare della lisi endovenosa. La fibrinolisi endovenosa (ECASS III) produce ancora un risultato significativamente migliore entro 4,5 ore dall’insorgenza dei sintomi rispetto al placebo, ma è più spesso associata a un’emorragia sintomatica.
Poiché il NIHSS è correlato con le dimensioni dell’arteria occlusa, soprattutto nell’ictus cerebrale acuto dovuto all’occlusione di un’arteria cerebrale di grandi dimensioni, le misure di trattamento alternative come l’estrazione meccanica del coagulo sono molto significative. Nel frattempo, serie di casi pubblicati di recente mostrano tassi di ricanalizzazione superiori al 90% quando si utilizzano tecniche meccaniche più recenti per l’embolectomia.
Recenti studi multicentrici controllati e randomizzati confermano un beneficio dell’embolectomia meccanica in combinazione con la terapia di lisi endovenosa rispetto alla sola terapia endovenosa. Ad esempio, lo studio MR CLEAN (Multicenter Randomized Clinical trial of Endovascular Treatment in the Netherlands) [2] ha dimostrato un migliore esito clinico 90 giorni dopo l’ictus nel braccio interventistico nei pazienti con occlusione vascolare nella circolazione cerebrale anteriore e trattamento entro le prime sei ore dall’inizio dei sintomi. Tutti i parametri di esito secondario (NIHSS a 24 ore e a una settimana, ricanalizzazione e infarto finale) erano significativamente migliori nel gruppo interventista.
Sulla base di questi risultati, alcuni studi sono stati interrotti, ad esempio SWIFT PRIME (Solitaire™ With the Intention For Thrombectomy as PRIMary treatment for acute ischemic strokes) [3] e EXTEND IA (EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy) [4], poiché un’analisi ad interim ha confermato il beneficio dell’approccio combinato.
Vantaggi e svantaggi della terapia endovascolare
La procedura endovascolare presenta diversi vantaggi. Nella terapia di fibrinolisi intra-arteriosa, si ottiene una maggiore concentrazione di farmaco a livello locale nel sito dell’occlusione arteriosa, rispetto all’applicazione endovenosa. Questo riduce la dose sistemica e riduce le possibili complicazioni. Una combinazione di fibrinolisi e mobilitazione meccanica del coagulo aumenta il target di interazione del farmaco applicato con il coagulo. Un’altra opzione per la ricanalizzazione è la rimozione meccanica diretta del coagulo mediante aspirazione locale o estrazione meccanica.
I potenziali svantaggi della terapia endovascolare sono la lesione del vaso e la migrazione del coagulo con occlusione di arterie inizialmente non interessate.
Dispositivi per la ricanalizzazione meccanica
I vari dispositivi per la ricanalizzazione meccanica differiscono in linea di principio.
Alcuni sistemi devono prima essere fatti avanzare attraverso il segmento di vaso occluso e poi catturare e recuperare il coagulo al momento della ritrazione (clot retriever). I cosiddetti stent retrievers sono inseriti tramite un microcatetere che deve prima passare attraverso il segmento di vaso occluso. Se si raggiunge il tratto di vaso aperto distale al coagulo, lo stent con la sua porzione distale può essere posizionato o rilasciato e aperto in questo punto, il che – a seconda del materiale del trombo – spesso porta a una riapertura molto rapida del vaso. Lo stent retriever viene quindi rimosso, compreso il coagulo catturato.
Un altro principio per la ricanalizzazione di un tratto di vaso occluso consiste nella rimozione successiva del materiale trombotico dalla parte prossimale, guidando un sistema di aspirazione verso il sito dell’occlusione. Il sistema di aspirazione è un catetere molto flessibile, a grande lume, con il quale il coagulo viene aspirato e rimosso sotto aspirazione (cioè con una pressione negativa continua) quando il catetere di aspirazione viene rimosso (Fig. 1) . Con questo sistema, il coagulo o le parti più grandi del trombo possono essere rimosse abbastanza rapidamente, soprattutto se sono morbide. Il sistema non è efficiente con i coaguli molto duri e/o calcificati.
I sistemi corrispondenti sono ora estremamente flessibili, il che rappresenta il prerequisito per il sondaggio superselettivo di sezioni di vasi arteriosi intracranici.
In generale, il successo della terapia endovascolare dipende da diversi fattori, ad esempio l’anatomia del vaso (allungamento), il diametro del vaso o la condizione del coagulo. Secondo la nostra esperienza finora, un coagulo “fresco” può essere rimosso meglio con un sistema di aspirazione rispetto a un coagulo organizzato più vecchio, per il quale un retriever può essere più adatto per l’estrazione. Poiché la causa di un’occlusione vascolare non è sempre nota o ovvia, il sistema primario utilizzato non sempre porta al successo. A volte è necessario combinare due sistemi o utilizzarli uno dopo l’altro. Anche le stenosi vascolari esistenti possono essere affrontate e corrette per via endovascolare attraverso la via di accesso.
Letteratura:
- Rha JH, Saver JL: L’impatto della ricanalizzazione sull’esito dell’ictus ischemico: una meta-analisi. Stroke 2007; 38: 967-973.
- Berkhemer OA, et al: Uno studio randomizzato sul trattamento intraarterioso per l’ictus ischemico acuto. N Engl J Med 2015; 372: 11-20.
- Saver JL, Goyal M, Diener HC, SWIFT PRIME Investigators: Stent-Retriever Thrombectomy for Stroke. N Engl J Med 2015 Sep 10; 373(11): 1077.
- Campbell BC, et al, EXTEND-IA Investigators: Terapia endovascolare per l’ictus ischemico con selezione di immagini di perfusione. N Engl J Med 2015 Mar 12; 372(11): 1009-1018.
Ulteriori letture:
- Grech R, Schembri M, Thornton J: Trombectomia con stent rispetto all’attivatore del plasminogeno tissutale per via endovenosa nell’ictus ischemico acuto: una revisione sistematica e una meta-analisi. Interv Neuroradiol 2015 Oct 21. pii: 1591019915609133 [Epub ahead of print].
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2015; 13(6): 4-6
