Riconoscere e trattare efficacemente il dolore da sfondamento correlato al tumore.

Il dolore da rottura del tumore è molto comune nei pazienti con malattie maligne. Tuttavia, spesso vengono trascurati o giudicati male. Ma gli attacchi di dolore improvvisi e gravi mettono a dura prova sia fisicamente che psicologicamente le persone colpite. Un sollievo dal dolore rapido ed efficace, ad esempio con il fentanil ad azione rapida, è quindi una priorità assoluta.

A seconda dello stadio della malattia, fino al 95% di tutti i pazienti con malattie maligne soffre di Breakthrough cancer Pain (BTcP) [1]. Un paziente oncologico su due e 9 pazienti di hospice su 10 soffrono già di questo dolore [2–5]. Questi sono definiti come “lampi di esacerbazioni del dolore estremamente gravi e severi, non di rado intollerabili, che si verificano nei pazienti affetti da tumore spontaneamente o in associazione a un fattore scatenante specifico prevedibile o imprevedibile, nonostante un dolore continuo relativamente costante e adeguatamente controllato” [1]. Tipici sono soprattutto l’elevata intensità del dolore, descritta come insopportabile, l’insorgenza improvvisa e il picco di dolore raggiunto in pochi minuti. La durata del dolore è solitamente di 20-30 minuti. La frequenza di comparsa varia molto da paziente a paziente, ma in media va da due a sei volte al giorno (panoramica 1) [1].

I BTcP possono essere differenziati per quanto riguarda la loro genesi in

nocicettivo somatico (ad esempio, a causa di metastasi ossee o del contatto con una mucosa infiammata o infetta).
Nocicettivo viscerale (ad esempio, a causa dello stiramento o della subocclusione dell’intestino o di episodi acuti di tenesmo).
Neuropatico (dovuto alla compressione/distorsione di un nervo o di una radice nervosa o alla stimolazione di un’area iperestetica).
dolore misto [6].

A seconda che il dolore sia causato da un’azione o un evento specifico, o che si verifichi senza un motivo apparente, il farmaco deve essere regolato di conseguenza. Nel caso di un dolore prevedibile, ad esempio, si può somministrare un farmaco il cui effetto massimo si verifica durante l’azione corrispondente, osservando la finestra temporale. In caso di dolore spontaneo, si deve ricorrere a preparati ad azione rapida.

Un trattamento ottimizzato aumenta la qualità della vita

La terapia ideale per un attacco di dolore improvviso e grave prevede una rapida insorgenza d’azione, un’elevata potenza analgesica, una breve durata d’azione che non superi l’episodio di dolore e la facilità d’uso. In linea di principio, si possono utilizzare oppioidi, non oppioidi e co-analgesici. Gli oppioidi a lunga durata d’azione sono più adatti come farmaci di base, in quanto hanno una durata d’azione di 8-12 ore. Gli oppioidi a breve durata d’azione fanno effetto dopo circa 20 minuti. Tuttavia, questo dura fino a quattro ore e quindi molto più a lungo della durata dell’attacco di dolore. I farmaci di scelta sono quindi gli oppioidi ad azione rapida che sviluppano il loro effetto analgesico dopo soli 5-10 minuti per un massimo di due ore.

Come raccomandato dalle attuali linee guida, i preparati a base di fentanil vengono utilizzati principalmente [7–9]. Grazie alla loro lipofilia, vengono assorbiti rapidamente per via transmucosa o intranasale e attraversano rapidamente la barriera emato-encefalica. Di conseguenza, si riversano rapidamente nel sangue, raggiungono livelli plasmatici elevati e hanno una potente capacità analgesica pari a circa 100 volte quella della morfina [10,11]. Il fentanil ad azione rapida può essere applicato in diversi modi. Gli spray nasali mostrano l’insorgenza più rapida dell’azione, pari a soli 5-10 minuti. Per le compresse sublinguali e buccali (film), l’inizio dell’azione è compreso tra 10 e 15 minuti. Il fentanil citrato per via transmucosa orale è la forma di somministrazione più lunga, da 15 a 30 minuti [6–8].

Letteratura:

Überall MA: Linea guida pratica DGS sul dolore da sfondamento correlato al tumore versione 2.0; 2013; www.DGS-PraxisLeitlinien.de (ultimo accesso 10.05.2020).
Fortner BV, et al: Descrizione e predittori dei costi diretti e indiretti del dolore riferiti dai pazienti oncologici. J Pain Symptom Manage. 2003; 25(1): 9-18.5.
Portenoy RK, et al: Dolore da sfondamento in pazienti che vivono in comunità con dolore da cancro e non da cancro, parte 2: impatto sulla funzione, sull’umore e sulla qualità di vita. J Opioid Manag. 2010; 6(2): 109-116.
Portenoy RK, et al: Breakthrough pain: caratteristiche e impatto nei pazienti con dolore da cancro. Il dolore. 1999; 81(1-2): 129-134.
Greco MT, et al: Epidemiologia e modello di cura del dolore da cancro in un campione longitudinale di pazienti oncologici: risultati del Cancer Pain Out-come Research Group. Clin J Pain. 2011; 27(1): 9-18.
Vellucci R, et al: Cosa fare e cosa non fare nella diagnosi e nel trattamento del dolore oncologico (BTcP): il parere degli esperti. Farmaci. 2016; 76: 315-330.
Bornemann-Cimenti H, et al.: Fentanil per il trattamento del dolore da sfondamento legato al tumore. Dtsch Arztebl Int. 2013; 110(16): 271-277.
Mercadante S, et al: Il dolore da sfondamento e il suo trattamento: revisione critica e raccomandazioni del gruppo di esperti IOPS (Italian Oncologic Pain Survey). Assistenza al cancro. 2016; 24(2): 961-968.
Davies AN, et al: Gestione del dolore da cancro (BTcP): una revisione delle linee guida internazionali e nazionali. BMJ Support Palliat Care. 2018; 8(3): 241-249.
Corli O, Roberto A: Differenze farmacologiche e cliniche tra le formulazioni transmu-cosali di fentanil per il trattamento del dolore da sfondamento oncologico : un articolo di revisione. Minerva Anestesiol. 2014; 80(10): 1123-1134.
Kuip EJM, et al: Una revisione dei fattori che spiegano la variabilità della farmacocinetica del fentanil; focus sulle implicazioni per i pazienti oncologici. Br J Clin Pharmacol. 2017; 83(2): 294-313.