Riconoscere e trattare le cheratosi attiniche

Le cheratosi attiniche sono le lesioni precancerose più comuni sulla pelle. Sebbene solo il 5-10% delle cheratosi attiniche si trasformino in cancro della pelle, oggi non è possibile prevedere con certezza quali lesioni si trasformeranno in carcinoma invasivo a cellule squamose e quali no. Pertanto, gli esperti raccomandano di trattare le cheratosi attiniche in generale. L’ampio spettro di opzioni terapeutiche si è recentemente ampliato per includere un’innovativa opzione di terapia farmacologica.

Le cheratosi attiniche sono causate principalmente dal danno cumulativo alla pelle da parte dei raggi ultravioletti. I raggi UV inducono mutazioni di perdita di funzione del gene soppressore del tumore p53. Di conseguenza, si verifica una proliferazione incontrollata dei cheratinociti degenerati. I gruppi a rischio per lo sviluppo di cheratosi attiniche includono le persone con pelle chiara che trascorrono molto tempo all’aperto nel tempo libero o per motivi di lavoro. I siti di predilezione sono tutte le aree della pelle esposte alla luce, in particolare il cuoio capelluto senza capelli (Fig. 1), le eliche delle orecchie, così come la fronte, il ponte del naso, le guance, il labbro inferiore (cheilite attinica), ma anche gli avambracci e il dorso delle mani.

Previsto un aumento della prevalenza

Secondo i dati epidemiologici, le cheratosi attiniche colpiscono il 40-60% degli adulti australiani e il 38% di quelli europei, con una prevalenza in aumento [1,2]. L’incidenza aumenta in modo correlato all’età; il picco della malattia è oltre i 50 anni, sebbene anche i pazienti più giovani possano essere colpiti a seconda della durata e dell’intensità dell’esposizione alla luce. Istologicamente, le cheratosi attiniche sono confinate all’epidermide, ma morfologicamente e geneticamente assomigliano al carcinoma invasivo a cellule squamose. Se non trattate, le cheratosi attiniche possono progredire attraverso la membrana basale nel derma e mutare in un carcinoma invasivo a cellule squamose in crescita. Circa il dieci percento di tutte le cheratosi attiniche presenta una tale transizione [3].

Ampio arsenale di terapie disponibili

A livello diagnostico, si può ricorrere alla dermoscopia, alla microscopia laser confocale e alla tomografia a coerenza ottica, soprattutto se l’esame clinico e l’ispezione rivelano risultati poco chiari [4]. Per il trattamento delle cheratosi attiniche sono disponibili diverse opzioni terapeutiche orientate alla lesione e al campo. Un vantaggio delle procedure dirette sul campo è che vengono trattate anche diverse lesioni contigue e subcliniche, cioè non ancora visibili o palpabili [5]. Si utilizzano sostanze attive applicate topicamente in forma di soluzione, gel o crema. I medicinali topici principalmente diretti sul campo approvati in Svizzera includono diclofenac, 5-fluorouracile, imiquimod, acido aminolevulinico, metilaminolevulinato e, più recentemente, tirbanibulina – un nuovo principio attivo del gruppo degli inibitori della tubulina per il trattamento esterno della cheratosi attinica. Le procedure terapeutiche dirette alla lesione possono includere, ad esempio, l’escissione con rasatura, la criochirurgia o l’ablazione laser.

Nuovo inibitore topico “first-in-class” dei microtubuli

L’approvazione di Klisyri® (tirbanibulina) [12] rappresenta un progresso significativo nel trattamento delle cheratosi attiniche, grazie al suo breve regime di trattamento – applicazione una volta al giorno per 5 giorni – e al suo dimostrato profilo di efficacia e sicurezza [6]. L’inibitore topico dei microtubuli è indicato per il trattamento delle lesioni di Olsen I sul viso o sul cuoio capelluto negli adulti. Il meccanismo d’azione antiproliferativo selettivo della tirbanibulina si basa sul blocco della proteina tirosin-chinasi intracellulare Src, che è sempre più espressa nelle cheratosi attiniche e svolge un ruolo nella progressione verso la PEK [7]. La limitazione a un massimo di 25 cm2 di superficie cutanea non ha nulla a che fare con la tossicità, ma può essere spiegata da ragioni empirico-metodiche, secondo il Prof. Dr. med. Thomas Dirschka, CentroDerm, Wuppertal (D) [8]. Poiché la guarigione completa (“clearance completa”) è quasi impossibile senza limitare l’area cutanea, il tasso di guarigione è stato definito in relazione all’area cutanea per gli studi clinici. L’approvazione della tirbanibulina si basa sui due studi multicentrici in doppio cieco di fase III KX01-AK-003 e KX01-AK-004 [9]. Un totale di 702 pazienti con cheratosi attiniche sul viso o sul cuoio capelluto sono stati randomizzati in ciascuno dei due gruppi: tirbanibulina 1% vs. veicolo. La sostanza è stata applicata dai pazienti una volta al giorno per cinque giorni consecutivi su un’area cutanea di 25 cm2 con quattro-otto lesioni. L’endpoint primario era la scomparsa completa di tutte le lesioni entro il giorno 57. Entrambi gli studi di fase III hanno raggiunto l’endpoint primario con significatività statistica rispetto al veicolo (p<0,0001). Nello studio KX01-AK-003, la clearance completa è stata osservata nel 44% dei pazienti trattati con tirbanibulina rispetto al 5% del gruppo placebo. Nello studio KX01-AK-004, le cifre corrispondenti erano del 54% con tirbanibulina rispetto al 13% con il veicolo. Le reazioni locali sono state per lo più eritema da lieve a moderato, desquamazione, prurito e dolore nel sito di applicazione, che si sono risolti spontaneamente [10].

Congresso: Associazione Europea di Dermato-Oncologia (EADO)

Letteratura:

1. Green AC: Epidemiologia delle cheratosi attiniche. Curr Probl Dermatol 2015; 46: 1-7.
2. Schaefer I, et al: Prevalenza e fattori di rischio della cheratosi attinica in Germania. JEADV 2014; 28(3): 309-313.
3. European Skin Cancer Foundation: Cheratosi attinica, www.escf-network.eu/de/patienten/hautkrebs/aktinische-keratose.html (ultimo accesso 24.05.2022)
4. Linea guida S3 Cheratosi attinica e carcinoma a cellule squamose della pelle, versione lunga 1.1.-marzo 2020, numero di registro AWMF: 032/022OL
5. Gutzmer Ralf, et al: Cheratosi attinica e carcinoma cutaneo a cellule squamose. Possibilità di terapia, Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 616-626.
6. “Almirall riceve l’approvazione della Commissione Europea per Klisyri® (tirbanibulina), un innovativo trattamento topico per la cheratosi attinica”, Almirall, 19.07.2021
7. Borik-Heil L, Geusau A: Cheratosi attiniche. close up 2021; 20: 45-55.
8. Dirschka T: Gestione della cheratosi attinica e della cancerogenesi di campo, Prof. Dr. med. Thomas Dirschka, Riunione annuale EADO, 21-23.04.2022
9. Blauvelt A, et al: Studi di fase 3 sull’unguento Tirbanibulin per la cheratosi attinica. N Engl J Med 2021; 11; 384(6): 512-520.
10. Worldometer. Popolazione d’Europa. 2020, www.worldometers.info/world-population/europe-population (ultimo accesso 24.05.2022).
11. Linea guida S3 Prevenzione del cancro della pelle, versione 2.1 – settembre 2021, Numero di registro AWMF: 032/052OL
12. Informazioni sui farmaci, www.swissmedicinfo.ch (ultimo accesso 24.05.2022)

DERMATOLOGIE PRAXIS 2022; 32(3): 30-32 (pubblicato il 15.6.22, prima della stampa).