Ricostruzione minimamente invasiva della valvola mitrale

Dopo la stenosi della valvola aortica, il rigurgito della valvola mitrale è il secondo difetto valvolare più comune. Di solito si può correggere ricostruendo la valvola nativa.

Dopo la stenosi della valvola aortica, il rigurgito della valvola mitrale è il secondo difetto valvolare più comune in Europa [1]. La ricostruzione mininvasiva della valvola mitrale è un trattamento chirurgico e principalmente conservativo dei tessuti dell’apparato valvolare mitralico, in cui l’accesso chirurgico è possibile sia per via emisternotomica mediana inferiore, sia per via endoscopica mininvasiva attraverso la minitoracotomia laterale destra. Se la ricostruzione non è possibile per motivi anatomici, è indicata la conversione alla sostituzione biologica o meccanica della valvola mitrale.

Epidemiologia

L’insufficienza della valvola mitrale è suddivisa in tipi secondo Carpentier (Tab. 1). Il rigurgito mitralico primario è una malattia della valvola mitrale e dell’apparato di ritenzione della valvola mitrale. Le cause più comuni includono cambiamenti degenerativi come la rottura delle corde, il prolasso e la calcificazione dell’anulus valvolare (60-70%), seguiti da endocardite (2-5%) e febbre reumatica (2-5%).

Il rigurgito mitralico secondario è causato da cambiamenti nella geometria dell’apparato della valvola mitrale. I motivi sono la cardiomiopatia ischemica o dilatata, la disfunzione ischemica del ventricolo sinistro o la miocardite. A differenza dell’insufficienza primaria della valvola mitrale, nell’insufficienza secondaria della valvola mitrale la valvola non è patologicamente alterata a priori.

Nel rigurgito cronico della valvola mitrale, i sintomi come le palpitazioni (dovute alla fibrillazione atriale) e i sintomi di insufficienza cardiaca sinistra e destra possono solitamente manifestarsi in ritardo. Al contrario, l’insufficienza acuta può portare a decorsi fulminanti con edema polmonare e shock cardiogeno.

Diagnostica

I pazienti con rigurgito della valvola mitrale si presentano clinicamente soprattutto con un soffio olosistolico con un punctum massimo nella parte inferiore. 4. risp. 5. ICR nella linea medioclavicolare e sintomi classici di insufficienza cardiaca come edema, dispnea da sforzo, vertigini e affaticamento. Inoltre, l’ECG fornisce informazioni sul ritmo cardiaco, come la fibrillazione atriale di nuova insorgenza, il flutter atriale o un indice di Sokolow-Lyon positivo come segno di ipertrofia ventricolare sinistra. Se si sospetta un rigurgito mitralico, l’ecocardiografia transtoracica è il gold standard diagnostico per descrivere la funzione della valvola, la patologia sottostante e la gravità. Oltre alla valutazione della funzione ventricolare sinistra (LVEF) e alla determinazione dei diametri degli atri e dei ventricoli, anche la valutazione della funzione del ventricolo destro è di estrema importanza per poter valutare le conseguenze dell’insufficienza della valvola mitrale. Se l’ecocardiografia transtoracica orientativa mostra un vizio della valvola mitrale, si raccomanda una valutazione supplementare mediante ecocardiografia transoesofagea, che consente una valutazione ancora più accurata della patologia valvolare.

La chirurgia della valvola mitrale rimane il gold standard nel trattamento del rigurgito mitralico primario. Nei pazienti sintomatici con rigurgito mitralico cronico primario e una LVEF >30% (raccomandazione di classe I B) e nei pazienti asintomatici con una LVEF <60% e/o un diametro endosistolico del ventricolo sinistro (LVESD) >45 mm, si raccomanda la riparazione chirurgica della valvola mitrale (raccomandazione di classe I B). La ricostruzione della valvola mitrale deve essere tentata quando possibile [2].

Secondo le linee guida europee, la riparazione della valvola mitrale è fortemente raccomandata anche nei pazienti asintomatici con funzione ventricolare sinistra conservata (LVESD <45 mm e LVEF >60%) e fibrillazione atriale o ipertensione polmonare di nuova insorgenza (raccomandazione di classe IIa B). Questo vale anche per i pazienti asintomatici con un “flail leaflet” nel caso di una sutura tendinea strappata o di una grave dilatazione atriale sinistra (indice di volume >60 ^mL/m2 di superficie corporea) (raccomandazione di classe IIa C) [2].

I pazienti asintomatici con rigurgito mitralico primario grave che non hanno alcuna indicazione per l’intervento chirurgico devono essere monitorati cardiologicamente a intervalli annuali. L’ecocardiografia e l’attività neuroormonale del peptide natriuretico cerebrale (BNP) sono fondamentali per la valutazione della progressione [3,4].

Il rigurgito mitralico secondario è un disturbo geometrico del ventricolo sinistro. Si verifica soprattutto nella cardiomiopatia dilatata e ischemica. L’interazione tra un cambiamento nella posizione dei muscoli papillari, la tensione sui lembi (tethering) e la successiva malcoaptazione porta a un’insufficienza della valvola mitrale [5].

Conferenza di indicazione

Tutti i pazienti con grave rigurgito della valvola mitrale vengono discussi presso l’Ospedale Universitario di Basilea (USB) in una conferenza di indicazione “Heart-Team” con la presenza di almeno cardiologi interventisti, non interventisti e cardiochirurghi. Se viene data l’indicazione per la riabilitazione chirurgica, si svolge un colloquio esplicativo dettagliato con il paziente. In questo caso, viene discusso anche l’approccio convenzionale attraverso una sternotomia rispetto alla procedura attraverso una minitoracotomia laterale destra. Principalmente, tutte le ricostruzioni isolate della valvola mitrale vengono eseguite all’USB tramite una minitoracotomia minimamente invasiva; ci sono solo alcune controindicazioni, come l’aterosclerosi pronunciata [6], le deformità toraciche gravi e il rigurgito della valvola aortica moderato o grave. Se la ricostruzione della valvola mitrale fa parte di una procedura combinata (ad esempio, sostituzione della valvola aortica, intervento di bypass coronarico, ecc.

Dopo il consenso del paziente, vengono eseguiti gli esami preoperatori. Oltre all’ecocardiografia transoesofagea e all’emocromo, questo include una tomografia computerizzata delle coronarie o un’angiografia coronarica per escludere la malattia coronarica. Inoltre, la sonografia duplex dei vasi del collo è raccomandata per tutti i pazienti di età superiore ai 65 anni, per escludere stenosi di grado superiore [7]. Per pianificare un’operazione minimamente invasiva sul cuore, si raccomanda anche un esame tomografico computerizzato dell’intera aorta fino ai vasi inguinali. Questo esame descrive in particolare le alterazioni rilevanti o i depositi trombotici dell’aorta, nonché i vasi inguinali e le possibili aderenze polmonari (Fig. 1).

Procedura operativa per la ricostruzione minimamente invasiva della valvola mitrale

Nella chirurgia cardiaca presso l’USB, viene inizialmente praticata una piccola incisione cutanea di circa 4-5 cm sul lato destro del torace durante l’intervento isolato mini-invasivo della valvola mitrale. L’incisione cutanea può essere effettuata sul bordo inferiore del capezzolo, al passaggio dalla pelle non pigmentata a quella pigmentata (Fig. 2). Questo approccio presenta soprattutto i vantaggi estetici di una cicatrice successiva quasi invisibile, senza limitazioni della sensibilità. Inoltre, normalmente non è necessario un divaricatore rigido delle costole (Fig. 3), che massimizza la protezione dei nervi intercostali. Dopo la ventilazione polmonare singola (tubo a doppio lume) esclusivamente del polmone sinistro, il pericardio viene aperto. L’endoscopio viene inserito attraverso una piccola incisione nella pelle, che viene poi utilizzata per il drenaggio. Questo permette di illuminare, visualizzare e trasmettere l’interno del torace e del cuore a due grandi monitor 3D ad alta risoluzione nella sala operatoria. Il percorso di accesso attraverso una minitoracotomia destra con una migliore visibilità consente una valutazione e un intervento migliore e più accurato della valvola mitrale. Dopo aver collegato il paziente alla macchina cuore-polmoni tramite una piccola incisione e l’incannulamento dei vasi inguinali (Fig. 4), il pericardio viene aperto, l’aorta viene clampata e il cuore viene cardioplegato. Una volta raggiunto l’arresto cardiaco, viene valutata prima la patologia della valvola mitrale, seguita dalla ricostruzione.

Ricostruzione rispetto alla sostituzione della valvola mitrale

Nel rigurgito mitralico primario, la riparazione della valvola mitrale è il gold standard. I principi di mantenere la mobilità delle vele, ripristinare la geometria dell’anulus e consentire la maggiore area di coaptazione possibile tra le due vele, già stabiliti da Carpentier nel 1971, sono ancora validi [8]. In conformità con il principio guida “Rispondere piuttosto che resecare”, la moderna chirurgia della valvola mitrale ricostruisce con il massimo risparmio di tessuto possibile, cioè di norma senza resecare i lembi [9].

Nel corso della ricostruzione della valvola mitrale, quasi sempre viene eseguita un’annuloplastica ad anello per il supporto. Ciò avviene per mezzo di un cosiddetto anello di annuloplastica mitrale, che viene cucito sul lato atriale (Fig. 5). Se c’è anche una rottura della sutura tendinea, la parte corrispondente del lembo viene riattaccata al muscolo papillare usando suture tendinee artificiali ^Gore-Tex® (Fig. 6).

Dopo aver eseguito la ricostruzione, la valvola mitrale viene valutata perioperatoriamente con l’ecocardiografia. Al termine dell’intervento, dopo la discesa dalla macchina cuore-polmoni, la toracotomia viene chiusa, i vasi inguinali vengono ricostruiti e poi le ferite vengono chiuse con una sutura intracutanea assorbibile. Il vantaggio è che si creano cicatrici quasi invisibili, senza limitare la sensibilità, e non è necessario rimuovere altri punti di sutura nel corso del tempo.

In linea di massima, la morbilità e la mortalità sono comparabili per entrambe le vie di accesso, minimamente invasive e sternotomiche [10]. È stato dimostrato che, sebbene ci sia stato un tempo di ischemia più lungo (minimamente invasivo 101,3 ± 32,4 min vs. sternotomia 82,3 ± 38,5 min; p<0,001) e tempo di bypass (minimamente invasivo 136,8 ± 42,0 min vs. sternotomia 108,1 ± 48,3 min; p<0,001) con la riparazione minimamente invasiva della valvola mitrale, ma i pazienti richiedono meno spesso trasfusioni di sangue (minimamente invasiva 14% vs. sternotomia 22,9%; p=0,03) e ci sono meno riospedalizzazioni nei primi 30 giorni (minimamente invasiva 4,4% vs. sternotomia 12,6%; p=0,01). [11]. La buona guarigione della ferita e l’eccellente aspetto estetico della cicatrice dopo la ricostruzione minimamente invasiva della valvola mitrale sono mostrati [12].

A causa della patologia di base, il rischio di reinsufficienza nel rigurgito della valvola mitrale secondario  è più elevato rispetto al rigurgito della valvola mitrale primario [13,14] nonostante il successo della riparazione della valvola mitrale. Il tasso di sopravvivenza nello studio prospettico randomizzato è stato del 14,3% per i pazienti con ricostruzione della valvola mitrale rispetto al 17,6% per la sostituzione della valvola mitrale (p=0,45) [13]. In una meta-analisi, il tasso di sopravvivenza a otto anni dopo la ricostruzione è stato dell’81,6 ± 2,8% e dopo la sostituzione del 79,6% ± 4,8% (p=0,42) [14].  Se è necessaria una sostituzione biologica o meccanica della valvola mitrale, anche questa può essere eseguita con un approccio minimamente invasivo.

Decorso post-operatorio

Dopo l’operazione, ogni paziente viene assistito inizialmente per uno o due giorni nel reparto di terapia intensiva e poi per tre o cinque giorni nel normale reparto di cardiochirurgia, dove vengono iniziate direttamente la fisioterapia e la terapia respiratoria, per poi continuare con una riabilitazione di tre settimane.  Inoltre, prima della dimissione viene eseguita una sonografia angiologica duplex dei vasi inguinali incannati, per escludere la presenza di spurie aneurismatiche o stenosi dopo l’incannulamento inguinale. Al termine della degenza, viene eseguita un’ecocardiografia di controllo transtoracica per valutare definitivamente la ricostruzione. Inoltre, 3 e 12 mesi dopo l’intervento e in seguito si svolgeranno controlli ecocardiografici e clinici annuali con cardiologi affermati. In caso di ricostruzione della valvola mitrale (annuloplastica) o di sostituzione biologica della valvola mitrale, l’anticoagulazione orale con antagonisti della vitamina K viene somministrata per almeno tre mesi dopo l’intervento. I pazienti con sostituzione meccanica della valvola mitrale richiedono un’anticoagulazione orale a vita con antagonisti della vitamina K [2]. Se la valvola mitrale non può essere ricostruita, l’impianto di una protesi meccanica della valvola mitrale è generalmente raccomandato per i pazienti di età inferiore ai 65 anni (raccomandazione di classe IIa C) e senza controindicazioni all’anticoagulazione orale permanente con antagonisti della vitamina K (raccomandazione di classe I C). Altrimenti, è indicato l’impianto di una protesi valvolare mitralica biologica, dove i desideri del paziente sono ovviamente la considerazione principale nella scelta della protesi. Dopo la sostituzione biologica della valvola mitrale, l’anticoagulazione orale è necessaria solo per tre mesi [15].

Nella cardiochirurgia dell’USB, oltre il 95% delle ricostruzioni isolate della valvola mitrale vengono eseguite con un approccio minimamente invasivo. Il rischio chirurgico è inferiore con la chirurgia mininvasiva rispetto all’approccio conservativo, e il tasso di ricostruzione è significativamente più alto, pari al 98% (2018: 96%).

Conclusione

La ricostruzione offre risultati eccellenti nel rigurgito mitralico degenerativo primario e dovrebbe essere sempre privilegiata come gold standard. Prima di qualsiasi intervento alla valvola mitrale, viene valutata la patologia dei lembi e del ventricolo sinistro e viene creata una strategia di ricostruzione individuale.

La ricostruzione può anche ottenere buoni risultati a lungo termine nel rigurgito secondario della valvola mitrale. Rispetto alla sternotomia, la chirurgia della valvola mitrale con la minitoracotomia anterolaterale mininvasiva offre risultati chirurgici migliori [10] con ulteriori vantaggi, soprattutto un eccellente risultato estetico, ed è quindi molto ben accettata dai pazienti.

Messaggi da portare a casa

• L’ecocardiografia transtoracica è il gold standard nella diagnosi di rigurgito mitralico.
• La riparazione chirurgica rimane il gold standard nel trattamento del rigurgito mitralico grave.
• Gli interventi isolati sulla valvola mitrale possono quasi sempre essere eseguiti in modo minimamente invasivo.
• Il rigurgito della valvola mitrale di solito può essere corretto con la ricostruzione della valvola nativa.
• Dopo la ricostruzione della valvola mitrale, l’anticoagulazione orale con un antagonista della vitamina K è indicata per 3 mesi.

Letteratura:

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2. Baumgartner H, et al: Linee guida ESC/EACTS 2017 per la gestione della cardiopatia valvolare. Eur Heart J 38(36): 2739-2791, settembre 2017, doi: 10.1093/eurheartj/ehx391.
3. Rosenhek R, et al: Esito della vigile attesa nel rigurgito mitralico grave asintomatico. Circulation, 113(18), 2238-2244, maggio 2006, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.599175.
4. Pizarro R, et al: Validazione prospettica dell’utilità prognostica del peptide natriuretico cerebrale nei pazienti asintomatici con rigurgito mitralico cronico grave. J Am Coll Cardiol 54(12): 1099-1106, settembre 2009, doi: 10.1016/j.jacc.2009.06.013.
5. Sündermann SH, Falk V: Trattamento chirurgico del rigurgito mitralico secondario: raccomandazione “Best-practice” per risultati ottimali a lungo termine. Journal of Cardiothoracic and Vascular Surgery, 31(4): 269-275, agosto. 2017, doi: 10.1007/s00398-017-0147-0.
6. Youssef SJ, Millan JA, Youssef GM, et al: Il ruolo dell’angiografia con tomografia computerizzata nei pazienti sottoposti a valutazione per la chirurgia cardiaca minimamente invasiva: un’esperienza iniziale del programma. Innovations: Technology and Techniques in Cardiothoracic and Vascular Surgery, 2015, 10(1): 33-38, doi: 10.1097/IMI.0000000000000126.
7. Naylor AR, et al: Editor’s Choice – Gestione della malattia aterosclerotica delle arterie carotidee e vertebrali: Linee guida di pratica clinica 2017 della Società Europea di Chirurgia Vascolare (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 55(1): 3-81, 2018, doi: 10.1016/j.ejvs.2017.06.021.
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CARDIOVASC 2020; 19(1): 12-16