Gli anticolinergici fanno parte della terapia farmacologica standard per la vescica iperattiva. È importante scegliere la preparazione giusta per il rispettivo paziente. I rischi di effetti collaterali variano notevolmente in alcuni casi. Gli agonisti selettivi dei β3-adrenorecettori possono essere utilizzati in alternativa. Una combinazione di entrambe le classi di sostanze può influenzare positivamente il rapporto beneficio/rischio attraverso effetti sinergici o additivi.
La vescica iperattiva (OAB) è la forma più comune di incontinenza urinaria, insieme all’incontinenza da sforzo. I nomi alternativi di OAB sono incontinenza da urgenza o incontinenza da sforzo. Circa il 16% della popolazione di età superiore ai 40 anni ne è affetto, di cui circa il 60% si rivolge a un medico per i propri sintomi [1]. La caratteristica di questo disturbo dell’immagazzinamento della vescica, senza evidenza di infezione, è la minzione improvvisa e incontrollabile, con minzione involontaria, aumento della frequenza della minzione durante il giorno e la notte. La diagnosi di OAB si basa sull’anamnesi, sull’esclusione di un’infezione delle vie urinarie e sulla determinazione della frequenza della minzione e della quantità di acqua disciolta mediante un diario vescicale [2]. Prima della terapia farmacologica, si raccomanda l’allenamento della vescica e dei muscoli del pavimento pelvico. I pazienti devono imparare quali bevande sono adeguate, in quali quantità e a che ora. L’alcol, la caffeina e i succhi di frutta contenenti agrumi devono essere evitati la sera. Se questo non allevia i sintomi, la terapia farmacologica può dare sollievo.
Anticolinergici: considerare il profilo beneficio-rischio in funzione della dose.
Gli anticolinergici bloccano la contrazione della muscolatura liscia della vescica attraverso l’inibizione competitiva dei recettori muscarinici, che è associata a una riduzione della contrattilità del detrusore e determina una riduzione dei sintomi. Gli agenti anticolinergici hanno dimostrato di essere efficaci per questa indicazione e sono comunemente utilizzati [3,4]. È fondamentale scegliere il preparato più appropriato individualmente e nel dosaggio adeguato. Secondo una meta-analisi, tra gli anticolinergici che possono essere utilizzati per l’OAB, la solifenacina (Vesicare®) 10 mg una volta al giorno ha la massima efficacia, seguita dall’ossibutinina 3 mg tre volte al giorno [5]. Sono stati riportati alti livelli di efficacia anche con solifenacina 5 mg una volta al giorno, con effetti collaterali meno pronunciati rispetto al dosaggio di 10 mg. Poiché i recettori muscarinici non si trovano solo nella muscolatura liscia, ma anche nel cervello, tra gli altri luoghi, gli anticolinergici possono portare a disturbi cerebrali [6]. Questo può essere problematico, soprattutto per le persone anziane. Tuttavia, secondo una revisione Cochrane, solifenacina, darifenacina e cloruro di trospio inducono un minore deterioramento cognitivo rispetto ad altre sostanze [3]. Sebbene gli anticolinergici siano sostanze di provata efficacia, la compliance è spesso insufficiente a causa degli effetti collaterali [4]. Tra l’altro, è stato dimostrato che l’interruzione della terapia con anticolinergici è spesso associata all’effetto collaterale della secchezza delle fauci. Informando ed educando i pazienti sugli effetti attesi e sugli effetti collaterali, si può promuovere la compliance.
Mirabegron come opzione di trattamento alternativa
Se l’OAB non viene trattata adeguatamente o non viene trattata affatto, può portare a disturbi depressivi, oltre a perdite funzionali dei muscoli della vescica. La nicturia può anche portare a un aumento delle cadute e delle fratture, che nel peggiore dei casi possono portare a un cambiamento della situazione abitativa. L’agonista selettivo dei β3-adrenorecettori mirabegron (Betmiga®) [9] ha un’efficacia simile a quella degli anticolinergici, ma ha meno probabilità di causare costipazione e secchezza delle fauci [7]. Il trattamento con mirabegron 50 mg porta a una maggiore riduzione degli episodi di incontinenza rispetto alla maggior parte degli anticolinergici [8]. Se non si ottiene un effetto sufficiente con un rappresentante degli anticolinergici o degli agonisti del β3-adrenorecettore, si può prendere in considerazione una terapia combinata (ad esempio, solifenacina e miragebron). Gli effetti sinergici o additivi consentono di utilizzare dosi inferiori, il che è associato a una riduzione degli effetti collaterali. I meccanismi d’azione sono complementari: mentre l’agonista β3-adrenorecettore mirabegron aumenta la capacità vescicale, la solifenacina agisce come inibitore competitivo e selettivo del recettore colinergico M3 per rilassare i muscoli della parete vescicale [9].
La terapia combinata è associata a una migliore tollerabilità
Lo studio randomizzato in doppio cieco di fase II SYMPHONY ha testato l’uso combinato di solifenacina e mirabegron [10]. I 1306 pazienti hanno ricevuto solifenacina 2 mg, 5 mg o 10 mg più mirabegron 25 mg o 50 mg, rispettivamente, le monoterapie nelle diverse varianti di dosaggio o il placebo. È stato riscontrato che dopo 12 settimane, tutte le combinazioni hanno ottenuto risultati significativamente migliori in termini di volume di soluti urinari rispetto alla solifenacina 5 mg. L’uso combinato di solifenacina/mirabegron ha portato anche a una riduzione significativa del numero di minzioni e di episodi di stimolo. La tollerabilità è risultata buona in tutte le condizioni delle terapie combinate, senza segnali di sicurezza aggiuntivi rispetto alle monoterapie o al placebo. Un’altra indagine empirica sull’uso combinato di solifenacina e miragebron è stata condotta nello studio SYNERGY. 3527 pazienti con OAB hanno ricevuto solifenacina 5 mg pus mirabegron o monoterapia o placebo [11] per tre mesi. La combinazione di solifenacina 5 mg più mirabegron 50 mg tendeva ad essere superiore rispetto alle rispettive monoterapie. Gli endpoint primari sono stati definiti come episodi di incontinenza giornaliera e frequenza della minzione, resi operativi dalla registrazione in un diario della minzione. Gli endpoint secondari erano il volume di urina per minzione e il numero di minzioni giornaliere, episodi di incontinenza ed episodi di stimolo. Nello studio di estensione SYNERGY II, la terapia combinata ha ottenuto un miglioramento dei sintomi sostenuto per un periodo di 12 mesi rispetto alla monoterapia. La tollerabilità dell’uso combinato di solifenacina e miragebron si è dimostrata vantaggiosa [12]. Si possono utilizzare preparati complementari su base fitofarmacologica. Altre opzioni terapeutiche includono il trattamento con Botox o la chirurgia.
Messaggio di accompagnamento a casa
Oltre alle misure di terapia fisica e comportamentale, sono disponibili diverse opzioni di terapia farmacologica. Secondo i dati attuali, i rappresentanti più recenti degli anticolinergici (ad esempio solifenacina, Vesicare®) [9] e l’agonista β3-adrenorecettore mirabegron (Betmiga®) [9] sono simili in termini di efficacia e sicurezza, sebbene gli effetti collaterali varino individualmente a seconda della dose. Per quanto riguarda il rischio di effetti collaterali, mirabegron o una terapia combinata con solifenacina possono essere una buona alternativa alla monoterapia anticolinergica per coloro che già soffrono di deterioramento cognitivo [7]. Si possono utilizzare preparati complementari su base fitofarmacologica. Oltre ai farmaci, c’è l’opzione del trattamento con Botox o della chirurgia.
Letteratura:
- Milsom I, et al: Quanto sono diffusi i sintomi della vescica iperattiva e come vengono gestiti? Uno studio di prevalenza basato sulla popolazione. BJU Int 2001; 87: 760-766.
- Mohr S: Panoramica e informazioni pratiche sulla OAB (vescica iperattiva). PD Dr med Stefan Mohr, Aggiornamento FOMF, Zurigo, 4.12.2019.
- Rau BP, et al: Farmaci anticolinergici rispetto a terapie attive non farmacologiche per la sindrome della vescica iperattiva non neurogenica negli adulti. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12: CD003193.
- Robinson D, et al: Farmaci antimuscarinici per il trattamento della vescica iperattiva. BMJ 2012; 344: e2130.
- Nalliah S, et al: Confronto tra efficacia e tollerabilità del trattamento farmacologico per la vescica iperattiva nelle donne: una meta-analisi di rete. Aust Fam Physician 2017; 46: 139-144.
- Chugtai B, et al: Scelta degli agenti antimuscarinici per la vescica iperattiva nel paziente anziano: focus sulla darifenacina. Clin Interv Aging 2008; 3: 503-509.
- Makhani A, et al: Mirabegron nel trattamento della vescica iperattiva: sicurezza ed efficacia nel paziente molto anziano. Clin Interv Aging 2020; 15: 575-581.
- Maman K, et al: Efficacia comparativa e sicurezza dei trattamenti medici per la gestione della vescica iperattiva: una revisione sistematica della letteratura e un confronto di trattamenti misti. Eur Urol 2014; 65: 755-765.
- Swissmedicinfo, www.swissmedicinfo.ch
- Abrams P, et al: Trattamento combinato con mirabegron e solifenacina in pazienti con vescica iperattiva: risultati di efficacia e sicurezza di uno studio di fase 2, randomizzato, in doppio cieco e con dosi variabili (Symphony). Eur Urol 2015; 67: 577-588.
- Herschorn S, et al: Efficacia e sicurezza delle combinazioni di mirabegron e solifenacina rispetto alla monoterapia e al placebo nei pazienti con vescica iperattiva (studio SYNERGY). BJU Int 2017; 120: 562-575.
- Gratzke C, et al: Sicurezza ed efficacia a lungo termine di mirabegron e solifenacina in combinazione rispetto alla monoterapia nei pazienti con vescica iperattiva: uno studio randomizzato, multicentrico di fase 3 (SYNERGY II). Eur Urol 2018; 74: 501-509.
PRATICA GP 2020; 15(7): 54-55
