Los anticolinérgicos forman parte de la terapia farmacológica estándar para la vejiga hiperactiva. Es importante elegir el preparado adecuado para cada paciente. Los riesgos de efectos secundarios varían considerablemente en algunos casos. Los agonistas selectivos del adrenorreceptor β3 pueden utilizarse como alternativa. Una combinación de ambas clases de sustancias puede influir positivamente en la relación beneficio-riesgo a través de efectos sinérgicos o aditivos.
La vejiga hiperactiva (VH) es la forma más común de incontinencia urinaria junto con la incontinencia de esfuerzo. Los nombres alternativos de la OAB son incontinencia de urgencia o incontinencia imperiosa. Entre las personas mayores de 40 años, alrededor del 16% de la población está afectada, de las cuales cerca del 60% busca atención médica para sus síntomas [1]. Lo característico de este trastorno de la vejiga sin evidencia de infección es la micción repentina e incontrolable con micción involuntaria, aumento de la frecuencia miccional durante el día y la noche. La OAB se diagnostica sobre la base de la historia clínica, la exclusión de una infección del tracto urinario y la determinación de la frecuencia de la micción y la cantidad de agua disuelta mediante un diario vesical [2]. Antes de la terapia farmacológica, se recomienda beber, entrenar la vejiga y los músculos del suelo pélvico. Los pacientes deben aprender qué bebidas son adecuadas, en qué cantidades y a qué hora. Por la noche deben evitarse el alcohol, la cafeína y los zumos que contengan cítricos. Si esto no alivia los síntomas, la terapia farmacológica puede proporcionar alivio.
Anticolinérgicos: considerar el perfil beneficio-riesgo en función de la dosis
Los anticolinérgicos provocan el bloqueo de la contracción del músculo liso de la vejiga mediante la inhibición competitiva de los receptores muscarínicos, lo que se asocia a una reducción de la contractilidad del detrusor y da lugar a una reducción de los síntomas. Los agentes anticolinérgicos han demostrado ser eficaces para esta indicación y se utilizan habitualmente [3,4]. Es crucial elegir el preparado más apropiado individualmente en la dosis adecuada. Según un metaanálisis, entre los anticolinérgicos que pueden utilizarse para la VH, la solifenacina (Vesicare®) 10 mg una vez al día es la más eficaz, seguida de la oxibutinina 3 mg tres veces al día [5]. También se notificaron altos niveles de eficacia con solifenacina 5 mg una vez al día, con efectos secundarios menos pronunciados que con la dosis de 10 mg. Dado que los receptores muscarínicos no sólo se encuentran en el músculo liso, sino también en el cerebro, entre otros lugares, los anticolinérgicos pueden provocar trastornos cerebrales [6]. Esto puede ser problemático, especialmente para las personas mayores. Sin embargo, según una revisión Cochrane, la solifenacina, la darifenacina y el cloruro de trospio inducen menos deterioro cognitivo en comparación con otras sustancias [3]. Aunque los anticolinérgicos son sustancias de eficacia probada, su cumplimiento suele ser insuficiente debido a los efectos secundarios [4]. Entre otras cosas, se ha demostrado que la interrupción de la terapia con anticolinérgicos se asocia a menudo con el efecto secundario de boca seca. Informando y educando a los pacientes sobre los efectos esperados y los efectos secundarios, se puede promover el cumplimiento.
Mirabegrón como opción de tratamiento alternativo
Si la OAB no se trata adecuadamente o no se trata en absoluto, puede provocar trastornos depresivos además de pérdidas funcionales de los músculos de la vejiga. La nicturia también puede provocar un aumento de las caídas y las fracturas, lo que en el peor de los casos puede dar lugar a un cambio de situación vital. El agonista selectivo β3-adrenorreceptor mirabegrón (Betmiga®) [9] tiene una eficacia similar a los anticolinérgicos, pero es menos probable que cause estreñimiento y sequedad de boca [7]. El tratamiento con mirabegrón 50 mg conduce a una mayor reducción de los episodios de incontinencia que con la mayoría de los anticolinérgicos [8]. Si no se consigue un efecto suficiente con un representante de los anticolinérgicos o agonistas del adrenorreceptor β3, puede considerarse una terapia combinada (por ejemplo, solifenacina y miragebrón). Los efectos sinérgicos o aditivos permiten utilizar dosis más bajas, lo que se asocia a una reducción de los efectos secundarios. Los mecanismos de acción son complementarios: mientras que el agonista β3-adrenorreceptor mirabegrón aumenta la capacidad de la vejiga, la solifenacina actúa como inhibidor competitivo y selectivo del receptor colinérgico M3 para relajar los músculos de la pared vesical [9].
La terapia combinada se asocia a una mejor tolerabilidad
El ensayo aleatorizado doble ciego de fase II SYMPHONY probó el uso combinado de solifenacina y mirabegrón [10]. Los 1306 pacientes recibieron solifenacina 2 mg, 5 mg o 10 mg más mirabegrón 25 mg o 50 mg, respectivamente, las monoterapias en las distintas variantes de dosificación o placebo. Se observó que, al cabo de 12 semanas, todas las combinaciones funcionaban significativamente mejor en cuanto al volumen de orina solubilizado en comparación con la solifenacina 5 mg. El uso combinado de solifenacina/mirabegrón también produjo una reducción significativa del número de micciones y episodios de urgencia. La tolerabilidad resultó ser buena en todas las condiciones de las terapias combinadas, sin señales de seguridad adicionales en comparación con las monoterapias o el placebo. Otra investigación empírica sobre el uso combinado de solifenacina y miragebrón se llevó a cabo en el estudio SYNERGY. 3527 pacientes con OAB recibieron solifenacina 5 mg pus mirabegron o monoterapia o placebo [11] durante un periodo de tres meses. La combinación de solifenacina 5 mg más mirabegrón 50 mg tendió a ser superior en comparación con las respectivas monoterapias. Los criterios de valoración primarios se definieron como episodios diarios de incontinencia y frecuencia miccional, operacionalizados mediante el registro en un diario miccional. Los criterios de valoración secundarios fueron el volumen de orina por micción y el número de micciones diarias, episodios de incontinencia y episodios de urgencia. En el estudio de extensión SYNERGY II, la terapia combinada consiguió una mejora sostenida de los síntomas durante un periodo de 12 meses en comparación con la monoterapia. La tolerabilidad del uso combinado de solifenacina y miragebrón demostró ser beneficiosa [12]. Pueden utilizarse preparados complementarios de base fitofarmacológica. Otras opciones de tratamiento incluyen el tratamiento con Botox o la cirugía.
Mensaje para llevar a casa
Además de las medidas de terapia física y conductual, existen varias opciones de terapia farmacológica. Según los datos actuales, los representantes más recientes de los anticolinérgicos (por ejemplo, solifenacina, Vesicare®) [9] y el agonista β3-adrenorreceptor mirabegrón (Betmiga®) [9] son similares en cuanto a eficacia y seguridad, aunque los efectos secundarios varían individualmente en función de la dosis. En cuanto al riesgo de efectos secundarios, el mirabegrón o una terapia combinada con solifenacina pueden ser una buena alternativa a la monoterapia anticolinérgica para quienes ya sufren deterioro cognitivo [7]. Pueden utilizarse preparados complementarios de base fitofarmacológica. Además de la medicación, existe la opción del tratamiento con Botox o la cirugía.
Literatura:
- Milsom I, et al: ¿Hasta qué punto están extendidos los síntomas de la vejiga hiperactiva y cómo se tratan? Un estudio de prevalencia basado en la población. BJU Int 2001; 87: 760-766.
- Mohr S: Visión general e información práctica sobre la VH (vejiga hiperactiva). PD Dr med Stefan Mohr, Actualización del FOMF, Zúrich, 4.12.2019.
- Rau BP, et al: Fármacos anticolinérgicos frente a terapias no farmacológicas activas para el síndrome de vejiga hiperactiva no neurógena en adultos. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12: CD003193.
- Robinson D, et al: Fármacos antimuscarínicos para tratar la vejiga hiperactiva. BMJ 2012; 344: e2130.
- Nalliah S, et al: Comparación de la eficacia y la tolerabilidad del tratamiento farmacológico de la vejiga hiperactiva en mujeres : un metaanálisis en red. Aust Fam Physician 2017; 46: 139-144.
- Chugtai B, et al: Elección de agentes antimuscarínicos para la vejiga hiperactiva en el paciente de edad avanzada: atención a la darifenacina. Clin Interv Aging 2008; 3: 503-509.
- Makhani A, et al: Mirabegrón en el tratamiento de la vejiga hiperactiva: seguridad y eficacia en el paciente muy anciano. Clin Interv Aging 2020; 15: 575-581.
- Maman K, et al: Eficacia comparativa y seguridad de los tratamientos médicos para el tratamiento de la vejiga hiperactiva: una revisión bibliográfica sistemática y una comparación de tratamientos mixtos. Eur Urol 2014; 65: 755-765.
- Swissmedicinfo, www.swissmedicinfo.ch
- Abrams P, et al: Tratamiento combinado con mirabegrón y solifenacina en pacientes con vejiga hiperactiva: resultados de eficacia y seguridad de un estudio de fase 2, aleatorizado, doble ciego y con dosis variables (Symphony). Eur Urol 2015; 67: 577-588.
- Herschorn S, et al: Eficacia y seguridad de las combinaciones de mirabegrón y solifenacina en comparación con la monoterapia y el placebo en pacientes con vejiga hiperactiva (estudio SYNERGY). BJU Int 2017; 120: 562-575.
- Gratzke C, et al: Seguridad y eficacia a largo plazo del mirabegrón y la solifenacina en combinación en comparación con la monoterapia en pacientes con vejiga hiperactiva: un estudio de fase 3 aleatorizado y multicéntrico (SYNERGY II). Eur Urol 2018; 74: 501-509.
PRÁCTICA GP 2020; 15(7): 54-55
