Ridurre il tasso di esacerbazione e migliorare la qualità della vita.

Per una terapia farmacologica efficace, la valutazione dei sintomi e dei rischi di esacerbazione è fondamentale. La valutazione del rischio ABCD serve come base per questo. L’indicazione alla terapia viene fatta in base ai sintomi respiratori e al numero di esacerbazioni, indipendentemente dal FEV1. Se la monoterapia non è efficace, può essere utile una combinazione di due farmaci o una “tripla terapia” di LAMA più LABA combinata con uno steroide inalatorio, come confermano i dati di studi recenti.

Secondo la Lega polmonare svizzera, in questo Paese ci sono circa 400.000 persone affette da BPCO e i danni che ne derivano sono una delle principali cause di morte [1]. Il fumo a lungo termine, insieme all’esposizione ad altri inquinanti, è il fattore di rischio più importante per la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). I fumatori e gli ex fumatori di età superiore ai 40 anni con 20 “anni di pacchetto” e tosse hanno il 50% di probabilità di ricevere una diagnosi di BPCO [4]. Tuttavia, circa un terzo delle persone colpite afferma di non aver mai fumato. I non fumatori con BPCO hanno rami delle vie aeree particolarmente stretti, come dimostrato da uno studio pubblicato su JAMA nel 2020 [2].

Il tasso di esacerbazione e l’entità dei sintomi sono fondamentali per l’indicazione.

I due tratti caratteristici della BPCO sono, da un lato, la tosse con o senza espettorato e la mancanza di respiro e, dall’altro, l’ostruzione di parti delle vie aeree. All’inizio, la tosse si presenta solo durante lo sforzo fisico, in seguito anche a riposo. Poiché la funzione polmonare e il FEV₁-valore (capacità di un secondo) non è necessariamente direttamente correlato alla qualità della vita, ai sintomi o alla frequenza delle esacerbazioni, la terapia farmacologica per la BPCO si basa principalmente sulla classificazione ABCD dal 2017. (Tab.1). La gravità dei sintomi può essere valutata utilizzando il cosiddetto Test di valutazione della BPCO (punteggio CAT) o il Questionario modificato del British Medical Research Council (mMRC). (Tab. 2). I farmaci di base per i pazienti sintomatici con ostruzione lieve o moderata, con o senza frequenti esacerbazioni, sono gli antagonisti dei recettori muscarinici a lunga durata d’azione (LAMA) e i beta agonisti a lunga durata d’azione (LABA). La scelta tra LABA e LAMA dipende dalla risposta del singolo paziente. Ci sono prove che i LAMA sono leggermente più efficaci nel prevenire le esacerbazioni e i LABA tendono ad avere un effetto sintomatico più forte [4].

Farmaci combinati LAMA/LABA come terapia di seconda linea

La terapia combinata con LAMA+LABA ha un effetto aggiuntivo moderato sulla funzione polmonare e sulla qualità della vita rispetto alla monoterapia con broncodilatatori. I preparati di combinazione LAMA/LABA sono approvati in Svizzera come terapia di seconda linea per i pazienti in cui la monoterapia non è efficace (Tabella 3). Le combinazioni LAMA/LABA sono anche superiori alle combinazioni ICS/LABA nella prevenzione delle esacerbazioni e causano un numero significativamente inferiore di polmoniti [4]. Per il trattamento a lungo termine con ICS o una combinazione ICS/LABA, esiste – a differenza dell’asma bronchiale – una base di prove sempre più debole [4]. Il tapering e l’interruzione della terapia con ICS sono possibili nella maggior parte dei pazienti con BPCO senza influenzare la frequenza delle esacerbazioni, soprattutto se non presentano eosinofilia nel sangue [4]. ICS più LABA può essere la prima scelta nei pazienti con una storia di sovrapposizione asma-COPD o caratteristiche correlate. Le indicazioni anamnestiche sono le allergie, l’asma, la rinite nella propria storia o in quella familiare e l’eosinofilia nel sangue.

La “tripla terapia” ha dimostrato ulteriori benefici

Se si verificano ulteriori esacerbazioni nonostante il trattamento con LAMA+LABA o LABA+ICS, il trattamento con una tripla combinazione (LAMA+LABA+ICS) può essere utile per ridurre il tasso di esacerbazione (tabella 3). Prima di iniziare una tripla combinazione, si consiglia di consultare un pneumologo. Un punto importante è la corretta tecnica di inalazione, fondamentale per l’efficacia. Pertanto, è necessario esercitarsi con il paziente e fare revisioni periodiche [4]. Se la tecnica di inalazione rimane inadeguata nonostante la formazione, si deve prendere in considerazione la scelta di un altro sistema di applicazione, l’uso di un ausilio per l’inalazione, se necessario, e l’uso di un nebulizzatore umido.

I risultati dello studio randomizzato e in doppio cieco di fase III ETHOS (“Efficacy and Safety of Triple Therapy in Obstructive Lung Disease”) mostrano che i pazienti affetti da BPCO possono trarre beneficio da una triplice terapia composta da cortisone spray, LAMA e LABA. La tripla combinazione ha ridotto significativamente il numero di esacerbazioni annuali rispetto alla terapia duale e ha dimostrato di migliorare la qualità della vita. Lo studio di 52 settimane ha coinvolto 8509 pazienti con BPCO da moderata a molto grave, provenienti da 26 Paesi diversi. La tripla combinazione testata consisteva nel preparato cortisonico inalabile budesonide (in due dosi diverse), un preparato LAMA (glicopirronio) e il β2-simpaticomimetico formoterolo (LABA). Le due terapie duali testate contenevano rispettivamente LAMA e LABA (glicopirronio e formoterolo) e uno steroide e LABA (budesonide e formoterolo).

Anche i non fumatori possono ammalarsi di BPCO

Un team di ricerca guidato da Benjamin M. Smith, MD, consulente presso il Dipartimento di Medicina dell’Irving Medical Center della Columbia University a New York City, ha analizzato i dati di tre studi condotti su fumatori e non fumatori con e senza BPCO, in cui è stato determinato il cosiddetto “rapporto tra vie aeree e polmoni” dei soggetti. A tal fine, la larghezza delle ramificazioni bronchiali viene misurata in 19 regioni anatomiche nelle immagini di tomografia computerizzata e rapportata al volume totale dei polmoni. Più piccolo è questo rapporto, più strette sono le vie aeree [2,3]. Tutti e tre gli studi (MESA, CanCOLD e SPIROMICS) hanno mostrato: I non fumatori che hanno sviluppato la BPCO avevano ramificazioni delle vie aeree molto più strette rispetto ai fumatori che non hanno sviluppato la BPCO, nonostante l’elevato consumo di tabacco.

Letteratura:

Lega polmonare svizzera: Guida tascabile alla BPCO. Supporto diagnostico e gestionale per i professionisti, www.lungenliga.ch (ultimo accesso 05.02.2021)
Smith BM, et al: Associazione della disanapsi con la broncopneumopatia cronica ostruttiva tra gli anziani. JAMA 2020; 323(22): 2268-2280. www.cuimc.columbia.edu/news/undersized-airways-may-explain-why-nonsmokers-get-copd
Lungenärzte im Netz, www.lungenaerzte-im-netz.de (ultimo accesso 05.02.2021)
www.medix.ch/wissen/guidelines/lungenkrankheiten/copd (ultima chiamata 05.02.2021)
swissmedic: www.swissmedicinfo.ch

Ulteriori letture: