Qual è l’importanza dell’attività, dell’esercizio fisico e dello sport nella terapia del mal di schiena cronico? Si parla di disuso e sovrauso attraverso l’attività e l’esercizio fisico nei pazienti con dolore. Questo articolo discute il valore della terapia attiva/sportiva basata su una comprensione biopsicosociale delle cause e della riabilitazione del mal di schiena cronico.Qual è l’importanza dell’attività, dell’esercizio fisico e dello sport nella terapia del mal di schiena cronico? Si parla di disuso e sovrauso attraverso l’attività e l’esercizio fisico nei pazienti con dolore. Questo articolo discute il valore della terapia attiva/sportiva basata su una comprensione biopsicosociale delle cause e della riabilitazione del mal di schiena cronico.
Attraverso la terapia del dolore multimodale, il paziente dovrebbe imparare a regolare la sua esperienza di dolore sotto la propria responsabilità. Il decondizionamento fisico, ma anche le limitazioni psicosociali e cognitive sono il risultato della convinzione di evitare la paura. D’altra parte, la mancanza di esercizio fisico e il decondizionamento, così come lo stress psicosociale, favoriscono e rafforzano il comportamento di evitamento dell’ansia nei pazienti con dolore cronico alla schiena.
Il concetto di evitamento della paura e le sue varianti
Il concetto di paura-evitazione aiuta a comprendere la cronicizzazione del dolore e può essere utilizzato anche per i principi terapeutici (Fig. 1) [1].
La paura dell’attività può sorgere quando l’esperienza del dolore porta a un crescente comportamento di evitamento attraverso fattori cognitivi ed emotivi. La fine è, nel peggiore dei casi, l’immobilizzazione della persona colpita. Attraverso le precondizioni e le esperienze emotive, cognitive e sociali, la paura del dolore (espansione) diventa sempre più grande, e alla fine porta all’inattività più o meno pronunciata e al comportamento di evitamento. Questo porta a un decondizionamento fisico, che a sua volta aumenta le menomazioni psicologiche.
La paura di peggiorare il dolore ostacola la pratica dell’attività fisica più di quanto non faccia la disabilità fisica stessa. Il paziente non percepisce più che esiste una connessione necessaria tra il movimento e il dolore [2]. Per esempio, Leuw et al. 2007 che il comportamento di evitamento dell’ansia nelle persone con dolore alla schiena è strettamente correlato alle limitazioni delle prestazioni fisiche (forza, coordinazione, resistenza). Anche perché questo comportamento di evitamento ha dimostrato di essere molto resistente alla terapia – a condizione che le ‘bandiere rosse’ siano state chiarite ed escluse – l’identificazione e il trattamento dei fattori psicosociali del mal di schiena cronico sono diventati sempre più importanti.
Un’estensione del concetto di paura-evitazione per spiegare il dolore cronico è mostrata da Hasenbring (Fig. 2) [3]. Distingue tra diversi tipi di carattere nell’affrontare il dolore cronico:
- Elaborazione del dolore evitante e paurosa
- l’elaborazione depressiva del dolore
- l’elaborazione del dolore latente sereno e repressivo.
Questi diversi caratteri di elaborazione del dolore richiedono un programma di attivazione e di terapia cognitivo-comportamentale adeguatamente individualizzato.
Il ritmo durante la giornata, nonostante la percezione corporea disturbata.
Il ciclo sovra-attività-sotto-attività, spesso osservato, porta a un aumento e a una cronicizzazione del dolore a lungo termine. Registrare il modello di attività-inattività di ogni singolo paziente con dolore è un prerequisito per pianificare un concetto di allenamento efficace e una struttura giornaliera equilibrata (“pacing”). L’obiettivo del pacing è quello di creare un livello di attività ragionevolmente uniforme nel corso della giornata. Anche gli stimoli di allenamento vengono aumentati gradualmente, a piccoli passi.
Nella routine quotidiana della clinica, è problematico per i terapisti del movimento e dello sport che supervisionano che molti pazienti con dolore hanno un rapporto disturbato con il loro corpo: O i pazienti si sentono abbandonati dal loro corpo, lo percepiscono come “totalmente rotto” o (i meno fortunati) entrano in terapia e si allenano in modo “duro come un chiodo”, senza sensibilità. Sono evidenti un disturbo della percezione corporea [4] e un’incapacità di percepire lo stress, che non è solo dovuto a un comportamento di evitamento della paura, ma spesso sembra essere una conseguenza di un’esperienza di movimento troppo scarsa e della mancanza di esercizio fisico in gioventù e in età adulta.
Il paziente può essere superficialmente presente e motivato nella terapia, ma senza una reale partecipazione. Soprattutto nella terapia del movimento, il paziente con dolore spesso non è realmente presente fisicamente e mentalmente. Lascia ancora che tutto accada più o meno passivamente con lui. Il corpo viene consegnato per la terapia e l’addestramento. La resistenza non viene mostrata apertamente, ma si manifesta con sintomi fisici come muscoli doloranti o aumento della sensazione di dolore [4].
L’autoconsapevolezza fisica e l’autoefficacia per ridurre la reazione al dolore devono quindi essere allenate ed esercitate in modo intensivo, oltre all’allenamento della funzione muscolare e della resistenza orientato all’obiettivo.
Che cos’è lo sport?
“Sport” deriva dall’antico latino disportare (distrarre, disperdere), che corrisponde all’aspetto mentale piuttosto che a quello fisico. Qui è consentito un riferimento alla neuroplasticità umana e all’importanza del riapprendimento e della riprogrammazione, soprattutto nelle persone con memoria del dolore cronico. “I pazienti devono sperimentare in modo indolore ciò che possono fare da soli, ciò che sperimentano da soli. Non è ciò che viene loro prescritto e dimostrato, la sensazione di autoefficacia è l’impulso all’apprendimento” [5, 6].
I seguenti adattamenti del corpo umano possono essere attribuiti fondamentalmente all’allenamento al movimento e allo sport:
- Adattamenti morfologici (soprattutto forza, resistenza, mobilità)
- Adattamenti neurofisiologici (coordinazione)
- Effetti psicologici.
Come si allena?
L’adattamento ottimale dell’allenamento deve sempre essere accompagnato da un’efficace stimolazione del carico, che a sua volta dipende dall’attuale prestazione fisica dell’esercitante (Fig. 3) [1]. Con un rapporto coordinato tra stimolazione e riposo adeguato, è possibile migliorare le prestazioni fisiche. Nel corso del processo di allenamento, è importante aumentare il carico lentamente e con attenzione. L’espansione della portata temporale dei requisiti deve avvenire prima dell’aumento dell’intensità. Per raggiungere e mantenere le prestazioni fisiche desiderate, è necessario ripetere carichi significativi regolarmente e per lungo tempo. I cambiamenti morfologici e fisiologici nel muscolo e nel metabolismo sono rilevabili solo dopo quattro o cinque mesi di allenamento [7]. L’allenamento orientato alla salute dovrebbe essere il più possibile permanente e diversificato, variando i tipi di esercizio. Nell’attuazione pratica dell’allenamento, si deve tenere conto delle prestazioni biologiche e psicologiche dipendenti dall’età.
Effetti neurofisiologici
La vita è sempre collegata al movimento. La capacità di imparare nuovi movimenti e di adattarli a nuove situazioni si basa sulla plasticità del sistema nervoso e sulle proprietà biochimiche delle cellule nervose. Il controllo, l’adattamento e infine l’apprendimento dei movimenti si ottengono attraverso l’allenamento della coordinazione [1] ed è un processo di apprendimento.
Le regolazioni e l’allenamento nell’area coordinativa, cioè sensomotoria (Fig. 4), sono sempre collegate alla percezione e all’esperienza corporea consapevole. La competenza di azione coordinativa va oltre lo sport. L’azione umana significativa è sempre un’assegnazione orientante e differenziante, anche nel senso di integrare e formare un equilibrio [8]. I progressi nell’apprendimento avvengono attraverso processi di differenziazione. Differenziare significa imparare a distinguere le informazioni sensoriali attraverso una percezione corporea neutra e priva di valori. La capacità di differenziare offre più esperienze di apprendimento del movimento; più esperienze significano anche più valori di riferimento, che a loro volta arricchiscono le risorse proprie del corpo nei modelli di movimento automatici parzialmente radicati.
La capacità di orientamento è anche un processo attivo di percezione, nonché un prodotto della regolazione spaziale e temporale del movimento. Coloro che vogliono migliorare con successo la loro competenza coordinativa sono guidati dal principio metodologico di variare e combinare diverse sottoabilità di movimento: “Correggere il meno possibile, variare il più spesso possibile” [1, 8].
Effetti psicologici
Lo stato attuale delle conoscenze sul legame tra l’attività fisica e la salute mentale è fornito da Schulz et al [9]. L’allenamento fisico può avere un effetto simile a quello della terapia farmacologica sulla depressione. Provoca adattamenti nei meccanismi neurobiologici che sono alla base del miglioramento dell’umore, ma ha anche un effetto positivo sull’autoconcetto psicologico e sul modello di autoefficacia. I processi di desensibilizzazione possono svolgere un ruolo nell’effetto positivo ben documentato dell’attività fisica sugli stati d’ansia e sui disturbi d’ansia. Il fenomeno del sovrallenamento, particolarmente noto tra gli atleti agonisti, dimostra che l’allenamento fisico non sempre migliora il benessere psicologico. L’attività fisica può prevenire il declino cognitivo in età avanzata e ritardare lo sviluppo della demenza.
Infine, l’attività fisica esercita anche un’influenza positiva sui sistemi di regolazione ormonale dello stress: Nelle persone allenate, queste mostrano una maggiore reattività e una più rapida capacità di rigenerarsi [9].
Cosa fa la terapia sportiva per i pazienti con dolore cronico (alla schiena)?
La terapia dello sport e dell’esercizio fisico è un allenamento con componenti orientati al comportamento, che vengono pianificati e dosati dal terapeuta, coordinati con medici e terapeuti di diverse discipline e svolti con il paziente in un gruppo. Con mezzi adeguati di sport, esercizio fisico e orientamento comportamentale, si possono migliorare le menomazioni fisiche, psicologiche e psicosociali (che influenzano la vita quotidiana, il tempo libero e il lavoro) o prevenire i danni e i fattori di rischio. La terapia dello sport e dell’esercizio fisico si basa sulle scienze mediche, dell’allenamento e dell’esercizio fisico e su elementi pedagogico-psicologici e socioterapeutici (Deutsche Vereinigung für Gesundheit, Sport und Sporttherapie, 2010).
La terapia sportiva è definita a diversi livelli di obiettivi di apprendimento:
- A livello di obiettivo di apprendimento coordinativo e sensomotorio
- A livello di obiettivo di apprendimento motorio
- A livello di obiettivi affettivi ed educativi
- A livello di obiettivi cognitivi di apprendimento
L’effetto della terapia sportiva sull’apprendimento coordinativo e sensomotorio a livello di obiettivo
L’attenzione è rivolta a sperimentare, percepire e imparare le possibilità di movimento del proprio corpo. La consapevolezza del corpo è un approccio orientato al processo per sviluppare le abilità di movimento ed è orientato all’esperienza. Muoversi è sperimentare il proprio corpo in una concentrazione su se stessi. L’evidente, che spesso non viene preso in considerazione, viene sperimentato consapevolmente. Per esempio, la pratica della mindfulness [10, 11] offre un concetto buono e semplice per percepire il corpo così com’è. Nel corso del training di mindfulness, i pazienti affetti da dolore imparano a osservare le sensazioni che si manifestano durante il dolore come un osservatore neutrale. Allo stesso tempo, imparano a riconoscere la mutevolezza e la modificabilità della percezione del dolore. Il training di mindfulness viene introdotto dalla cosiddetta scansione del corpo, una percezione neutra delle superfici del corpo in posizione supina. Oltre all’integrazione della meditazione e della consapevolezza nella vita quotidiana, vengono sperimentati e allenati in modo consapevole gli esercizi corporei dolci dello yoga, del Tai Chi o del Qi Gong. [11].
L’effetto della terapia sportiva sul livello di obiettivo dell’apprendimento motorio
L’obiettivo principale è quello di allenare i vari fattori di fitness, come forza, resistenza, flessibilità e coordinazione, come parte della terapia medica di allenamento per il decondizionamento esistente. Oltre all’allenamento specifico delle funzioni muscolari, l’attenzione è rivolta all’allenamento e, soprattutto, alla percezione e alla conoscenza della capacità dell’individuo di far fronte allo stress. La scala di Borg, che riflette la sensazione soggettiva di sforzo durante lo sforzo, offre un buon supporto in questo caso (Fig. 5) [12].
Va notato che, ad esempio, un carico ottimale in una sessione di allenamento di resistenza generale di 20-30 minuti può e deve variare da abbastanza leggero a un po’ pesante. Nell’allenamento di resistenza alla forza di specifici gruppi muscolari locali, invece, il carico dovrebbe normalmente essere sentito almeno o meglio come pesante dopo 20-30 ripetizioni massime. Il prerequisito è, ovviamente, che il dolore non sia il fattore limitante nell’esecuzione del movimento (o che aumenti durante il carico, il che dovrebbe ovviamente portare all’interruzione dell’esercizio).
L’effetto della terapia sportiva sul livello di obiettivo affettivo ed educativo di
Si tratta di creare una motivazione a lungo termine per realizzare programmi di auto-esercizio e raggiungere uno stile di vita fisicamente attivo. Nell’ambito della promozione della salute attraverso il movimento significativo, il raggiungimento di un atteggiamento ludico è un obiettivo generale. Il risultato aperto di un’attività o di un movimento con il rischio di fallimento, la libera combinazione di elementi già noti e abili, l’immersione momentanea in un’attività (flower life) caratterizzano l’azione ludica. Il gioco è importante quanto l’orientamento alla prestazione e l’allenamento del movimento unilaterale orientato all’obiettivo. La vita floreale [13, 14] e la mindfulness sono fattori efficaci ancora sconosciuti, ma centrali nella promozione della salute attraverso l’esercizio fisico e lo sport. Il flusso – la sensazione di completo assorbimento del corpo e della mente in un’attività – richiede la mindfulness, ossia la consapevolezza della propria esperienza presente. La persona/paziente torna in contatto con la sua fisicità e con il presente. Si tratta di una base importante per prendere decisioni responsabili e autocontrollate sul proprio comportamento in materia di salute [14].
L’effetto della terapia sportiva sul livello di obiettivo di apprendimento mcognitivo
A questo livello di obiettivi di apprendimento, si tratta di impartire e formare conoscenze come base per un’azione indipendente e a lungo termine nel campo della salute e della competenza sociale. Nella terapia sportiva, l’insegnamento della cognizione dovrebbe sempre essere collegato a esperienze pratiche dirette di movimento [15]. Oltre all’informazione e all’attivazione attraverso l’insegnamento “moderno”, come la “nuova scuola di ritorno”, occorre menzionare anche la tempra lavorativa, la formazione specifica sul lavoro. La resilienza per il lavoro, la casa e le varie funzioni quotidiane viene promossa e allenata senza pressione sulle prestazioni. A seconda delle esigenze individuali, viene allenato il sollevamento di carichi, il lavoro sopra l’altezza della testa o la postura del tronco inclinata in avanti.
CONCLUSIONE PER LA PRATICA
- Oltre a un concetto di formazione puramente orientato alla somaticità, i pazienti affetti da dolore cronico possono conoscere e influenzare positivamente la loro autoefficacia e il loro senso di coerenza attraverso esercizi di consapevolezza corporea delicatamente guidati e la coscienza del corpo. Questo può anche portare a un movimento senza paura e a un vero e proprio allenamento delle restanti funzioni corporee quotidiane e necessarie.
- L’allenamento fisico nel contesto della terapia sportiva richiede un alto grado di motivazione per superare idee sbagliate e paure. Quindi una vera e propria combinazione di terapia cognitiva comportamentale del corpo e terapia sportiva sembra avere senso.
- Un training intensivo con indicazioni per un ulteriore auto-training basato sull’attivazione ludica e sull’aumento dell’autoefficacia mostra i migliori risultati a lungo termine [16].
- Gli esercizi di movimento orientati al corpo, come lo yoga, il Feldenkrais, il Qi-Gong e simili, dovrebbero essere proposti sul sito da psicologi e terapisti sportivi come integrazione, in parallelo con un allenamento di ricondizionamento orientato agli obiettivi e adattato alle capacità limitate dei pazienti.
Bibliografia dell’editore
Dipl. Sportwiss. e dipl. Fisioterapista André Pirlet
