Se viene rilevata una fistola AV durale, è importante escludere un possibile coinvolgimento del drenaggio venoso del parenchima cerebrale, del midollo spinale e dell’orbita. Questo si ottiene di solito con l’esame di risonanza magnetica, che dovrebbe includere un’angiografia RM. In alcuni casi, tuttavia, non si può evitare un esame angiografico con catetere per ottenere dei chiarimenti.
Caso clinico: Un paziente maschio di 47 anni si è presentato con protrusio bulbi unilaterale e iniezione congiuntivale in una clinica estera, dove la diagnosi di fistola carotidea del seno cavernoso (CCF) è stata fatta mediante risonanza magnetica (immagini non disponibili). Un consulto oftalmologico era stato regolare, non c’era stato un aumento della pressione oculare.
Al paziente è stato consigliato un approccio conservativo con controlli oftalmologici regolari. Gli è stato spiegato che la maggior parte dei CCF chiude spontaneamente.
Sei mesi dopo la diagnosi iniziale, la protrusio bulbi era migliorata. Tuttavia, altri tre mesi dopo, è stato rilevato un aumento della pressione oculare. L’oftalmologo ha quindi consigliato una terapia. A questo punto, il paziente si è presentato alla nostra clinica.
Diagnosi e terapia: nell’esame di risonanza magnetica, è stata rilevata una fistola AV nel plesso venoso dorsale del clivus. Il drenaggio venoso avveniva attraverso il seno cavernoso e poi nella vena oftalmica, nonché retrogrado attraverso il seno laterocavernoso nelle vene intracraniche. C’era esoftalmo, ma non si lamentava una visione doppia.
Sono state eseguite l’angiografia con catetere e la chiusura endovascolare transvenosa della fistola AV. In questo caso, in anestesia generale e tramite punture femorali, è stato scelto l’accesso attraverso il seno petroso inferiore a sinistra, per raggiungere il seno laterocavernoso a destra attraverso il seno intercavernoso e riempirlo con bobine di platino, per evitare prima il drenaggio in direzione delle vene intracraniche. Utilizzando un altro microcatetere attraverso la stessa via di accesso, è stato possibile sondare il plesso venoso retrogradamente lungo il clivus e raggiungere la zona della fistola. Dopo l’inserimento di bobine di platino, questo è stato chiuso con emboliato liquido (Onyx).
La protrusio bulbi è regredita rapidamente. Tre mesi dopo la terapia, la risonanza magnetica mostra risultati regolari con chiusura completa della fistola AV senza evidenza di recidiva. Il calibro delle vene e la pressione oculare si sono normalizzati.
Premessa: oggi le fistole AV durali sono una conseguenza della neovascolarizzazione patologica di un trombo venoso e nascono in segmenti venosi che hanno una parete arterializzata, di conseguenza lungo la dura. La trombosi può certamente verificarsi in relazione a un trauma. Il paziente descritto era un giocatore di rugby, quindi una genesi traumatica di questa fistola AV insolitamente localizzata è del tutto possibile. Soprattutto se la causa non è chiara, tuttavia, è necessario effettuare un’analisi della coagulazione con la domanda di una trombofilia.
La chiusura spontanea delle fistole AV durali è descritta in letteratura, ma è molto rara. In questi casi, il volume della fistola è solitamente piccolo e fattori aggiuntivi, come la pressione manuale sul bulbo oculare con rallentamento del flusso nella vena oftalmica, innescano l’occlusione. Il miglioramento intermedio della protrusio nel nostro paziente potrebbe essere spiegato dal fatto che il drenaggio venoso è cambiato. Inizialmente, il deflusso venoso era probabilmente solo attraverso il seno cavernoso nella vena oftalmica. Si può ipotizzare che un successivo coinvolgimento del seno laterocavernoso abbia ridotto il flusso attraverso l’orbita, in quanto le vene intracraniche erano ora coinvolte anche nel deflusso – un miglioramento clinico quindi non parla automaticamente di una riduzione della fistola AV. Significa in ogni caso che la diagnostica per immagini deve essere eseguita per assicurarsi che la fistola non si sia trasformata in una fistola con drenaggio nelle vene corticali, causando potenzialmente un danno cerebrale a causa dell’aumento della pressione venosa o addirittura un’emorragia intracranica. C’è sempre un rischio di sanguinamento se le vene corticali sono coinvolte nel drenaggio, ancor più se sono dilatate.
Conclusione: se viene rilevata una fistola AV durale, è importante escludere un possibile coinvolgimento del drenaggio venoso del parenchima cerebrale, del midollo spinale e dell’orbita. da dimostrare. Questo si ottiene di solito con l’esame di risonanza magnetica, che dovrebbe includere un’angiografia RM. In alcuni casi, tuttavia, non si può evitare un esame angiografico con catetere per ottenere dei chiarimenti.
Il trattamento è indicato se sono presenti sintomi o se la via di drenaggio passa attraverso le vene intracraniche corticali o coinvolge il drenaggio venoso dell’orbita. La terapia endovascolare di solito consente la chiusura completa dello shunt AV ed è quindi l’opzione di trattamento di prima scelta.
Ulteriori letture:
- Wanke I, Rüfenacht D: La fistola AV durale (DAVF), la più frequente malformazione vascolare acquisita del sistema nervoso centrale (SNC). Clin Neuroradiol 2015 Oct; 25 Suppl 2: 325-32.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2017; 15(3): 35-37
