Le cause e gli effetti del mal di testa sono complessi. Isabelle Rittmeyer, MD, Responsabile della Medicina Psicosomatica presso il Centro di Riabilitazione di Zurigo Davos, si è concentrata sugli aspetti psicosomatici al Congresso d’Autunno 2018 della SGAIM. Il loro obiettivo: dare ai pazienti affetti da cefalea degli strumenti nelle loro mani.
Gli approcci terapeutici più comuni per le cefalee sono la somministrazione di antidolorifici e triptani, la profilassi e l’ossigeno, le iniezioni di Botox o la neurostimolazione cranica esterna, ad esempio con Cefaly®. Isabelle Rittmeyer, MD, responsabile della medicina psicosomatica presso il RehaCentre Davos di Zurigo, ha un approccio diverso. Senza negare l’efficacia dei metodi citati, sottolinea che il mal di testa è spesso di origine psicologica e che gli approcci medicinali sono quindi insufficienti.
Interazione psicosomatica
Lo stress psicologico è il motore di uno sviluppo che può costringere la persona colpita in un circolo vizioso (Fig. 1). Secondo il Dr. Rittmeyer, il mal di testa è una situazione stressante, proprio come una malattia cronica. Nonostante i limiti di salute, molte persone ricorrono agli antidolorifici per non rischiare di perdere il lavoro. Le emozioni negative, come la paura o la rabbia, si sviluppano da questo, eventualmente anche in relazione al mal di testa (paura del dolore/rabbia per il dolore). Questi si manifestano, tra l’altro, sotto forma di un comportamento modificato e controproducente. Una “postura difensiva” interna può portare a malposizioni del corpo (ad esempio, spalle alte). La mancanza di allenamento, ad esempio per mancanza di energia o di tempo, si manifesta con uno squilibrio muscolare, che è associato a una ridotta stabilità del tronco e a muscoli deboli nella zona delle spalle e del collo. Altri modelli comportamentali riguardano un’alterazione del ritmo sonno/veglia con prestazioni irregolari, un diverso comportamento alimentare, bruxismo e forse una maggiore richiesta di prestazioni. Anche l’aumento del consumo di farmaci è problematico, e può trasformarsi in MOH (“Medication Overuse Headache”, in ≥15 giorni al mese). Il limite critico è di 10 (analgesici misti) o 15 (analgesici semplici) giorni al mese – chi assume farmaci più frequentemente si espone al rischio di MOH [1]. Oltre a questi fattori interni, ci sono fattori esterni come la scarsa ergonomia sul posto di lavoro o gli occhiali inadatti o addirittura mancanti in caso di problemi agli occhi. Anche l’ergonomia del sonno gioca un ruolo centrale: “Se si sveglia al mattino con un mal di testa, deve osservare come si sdraia a letto”.
Rendere tangibile la psiche
Un piano di trattamento neurologico comprende la valutazione della localizzazione e della gravità della cefalea e la somministrazione di farmaci appropriati. Al contrario, una valutazione psicosomatica si concentra sull’interazione tra attività e processi psicologici e somatici. Ad esempio, una telefonata imminente con un superiore può scatenare stress e di conseguenza mal di testa.
Il Dr. Rittmeyer esplora questa connessione insieme al paziente, utilizzando un protocollo per il mal di testa (Tab. 1) . Una parte importante di questo protocollo è la descrizione dello stato d’animo. Parlare dei sentimenti è difficile per molti pazienti, ma allo stesso tempo è la chiave per comprendere le interazioni psicosomatiche. Il relatore lo ha descritto con un caso di studio: il paziente A si era svegliato la mattina prima della seduta di terapia con un’emicrania di gravità 4, dopo settimane di assenza di sintomi. Il pensiero che tutto fosse stato “per niente” la fece arrabbiare. Mentre continuava a compilare il questionario e a dare un nome ai suoi sentimenti, il mal di testa è aumentato a 6. In questo modo, il meccanismo è diventato tangibile per loro. Come aiuto, si può lavorare con la “mano dei sentimenti”, che visualizza i cinque sentimenti fondamentali di gioia, paura, rabbia, amore e tristezza; per i pazienti affetti da cefalea, i sentimenti di tensione, paura e rabbia giocano in particolare un ruolo centrale. Questo è spesso legato ad alcuni aspetti della personalità: un elevato senso di responsabilità, il modello interiore “non devo essere debole”, un’elevata pressione sulle prestazioni con una mancanza di cura di sé, perfezionismo e soppressione dei sentimenti. Poiché è difficile parlare dei sentimenti, le domande che si riferiscono a questi aspetti della personalità (“Si sente responsabile per XY?”, “Le piace svolgere il suo lavoro in modo perfetto?”, “Ha grandi aspettative nei confronti di se stesso?” ecc.
Dove la sfera psicologica e quella somatica si uniscono: i punti trigger
Travell e Simmons descrivono i punti trigger come indurimenti locali di un fascio muscolare sovraccarico o di un filamento di muscolo scheletrico che reagisce in modo doloroso (localmente o per irradiazione) alla pressione. Distinguono tra punti trigger attivi e latenti. Mentre i punti attivi producono un modello di dolore muscolo-specifico permanente, i punti latenti rispondono solo alla palpazione [2]. La palpazione dei punti trigger consente anche di percepire la localizzazione e l’intensità del mal di testa. Diversi studi suggeriscono che lo stress psicologico attiva i punti trigger. Lo stress emotivo o mentale aumenta l’attività dei punti trigger miofasciali, mentre i muscoli vicini non ne risentono [3,4]. Inoltre, sembra esserci una correlazione tra l’attività dei punti trigger e i sentimenti negativi come la paura, la rabbia e la disperazione [5]. Nel trattamento dei punti trigger, l’importanza della medicina manuale viene richiamata più volte [6]. Il lavoro medico manuale con i punti trigger può anche facilitare l’accesso dei pazienti con cefalea agli approcci di terapia psicosomatica.
Attivare i pazienti
“Per me è importante che i miei pazienti possano fare qualcosa da soli, che abbiano degli strumenti”, sottolinea la dottoressa Rittmeyer. L'”autogestione” è quindi anche il messaggio centrale. Di conseguenza, il paziente entra in azione e non è più impotente di fronte al mal di testa. I punti trigger, ad esempio, possono essere facilmente trattati da soli, ad esempio con l’aiuto di un rullo per fasce (ad esempio Blackroll®) o di una palla. Inoltre, i muscoli del rachide cervicale devono essere allenati per evitare di sovraffaticare singole parti muscolari. Questo si ottiene con esercizi facili da eseguire, ad esempio facendo sdraiare il paziente sulla schiena o sullo stomaco e sollevando lentamente la testa. Altri ausili includono cuscinetti termici, cuscini massaggianti o cuscini di seduta ergonomici (ad esempio, SISSEL®). Questi ultimi sostengono i pazienti nel cambiare il loro atteggiamento in modo da promuovere la salute. Un massaggio facciale quotidiano (Fig. 2 ) aiuta a contrastare il bruxismo, che spesso si verifica in relazione al mal di testa e i cui fattori di rischio includono lo stress [7]. Infine, il relatore sottolinea che l’aumento dell’uso di farmaci per il mal di testa dovrebbe essere evitato a causa del rischio di MOH. Gli antidepressivi sono un farmaco alternativo e Anafranil® si è dimostrato particolarmente efficace secondo il relatore.
Fonte: Congresso d’autunno SGAIM, 20-21 settembre 2018, Montreux
Letteratura:
- Diener HC, et al: Medication Overuse Headache (MOH), S1-Leitlinie, 2018. In: Deutsche Gesellschaft für Neurologie: Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie.
- Simons DG, Janet GT, Simons LS: Dolore e disfunzione miofasciale: Il manuale dei punti trigger Vol. 1 e 2, 2ª edizione. Baltimora: Williams & Wilkins, 1999.
- McNuthy WH, et al: Valutazione elettromiografica con ago della risposta dei trigger point a un fattore di stress psicologico. Psicofisiologia 1994; 31: 313-316.
- Lewis C, et al: Misurazioni dei trigger point con ago e dell’EMG frontale di superficie delle risposte psicofisiologiche nei pazienti con cefalea di tipo tensivo. Biofeedback & Autoregolazione 1994; 3: 274-275.
- Linton SJ: Una revisione dei fattori di rischio psicologico nel dolore alla schiena e al collo. Spine 2000; 25: 1148-1156.
- Dommerholt J, Bron C, Franssen J: Punti trigger miofasciali. Revisione basata sulle prove. Terapia manuale 2011; 15: 1-13.
- Ahlberg J, et al: Bruxismo riferito e esperienza di stress. Community Dent Oral Epidemiol 2002; 30: 405-408.
PRATICA GP 2018; 13(11): 31-33
