Sa quali vaccinazioni sono necessarie e quali sono consigliate?

Non tutte le vaccinazioni raccomandate sono davvero necessarie e utili per ogni paziente. Recentemente è stata pubblicata una panoramica dettagliata delle vaccinazioni per i viaggi [1], questo articolo caratterizza le vaccinazioni per i viaggi degli adulti e ne spiega l’applicazione nella vita pratica quotidiana del medico di famiglia.

Proprio all’inizio, alcune osservazioni peggiorative sull’importanza delle vaccinazioni di viaggio, la cui importanza è spesso sopravvalutata nei consigli medici di viaggio: Solo poche vaccinazioni sono davvero “necessarie” per un viaggio. Il valore preventivo della vaccinazione per la prevenzione delle malattie associate ai viaggi è piccolo in termini assoluti [2]. Le raccomandazioni, come questo articolo, si basano sull’opinione di esperti piuttosto che su risultati basati su prove. Gli esperti considerano gli incidenti (ad esempio nel traffico stradale) e le infezioni sessualmente trasmissibili (IST) come rischi per la salute potenzialmente più elevati rispetto alle infezioni che possono essere prevenute con la vaccinazione [3].

Le raccomandazioni di vaccinazione possono essere “personalizzate”. Non tutti i viaggiatori hanno le stesse esigenze in termini di protezione e sicurezza. Tuttavia, è importante che tutti i viaggiatori ricevano le stesse informazioni. I documenti scritti e gli opuscoli di accompagnamento possono essere utili. Una consulenza medica di viaggio richiede molto tempo e di solito dura 20 minuti o più. Le seguenti raccomandazioni sono suddivise in tre sezioni in base alla necessità: “Necessario da avere”, “Buono da avere” e “Bello da avere” (Tab. 1). Colpiscono gli adulti senza significative malattie immunomodulatorie sottostanti o farmaci. Per i pazienti con malattie gravi o croniche, è consigliabile consultare uno specialista in medicina tropicale e dei viaggi.

Necessità di avere

Da cosa devono essere protetti i viaggiatori?

Vaccinazione contro la febbre gialla: l’uso di questa vaccinazione è regolato da trattati e normative internazionali. Pertanto, per alcune regioni, questa vaccinazione può essere un requisito per l’ingresso, anche senza attraversare una vera e propria zona di febbre gialla, ad esempio quando entra in Sudafrica con una visita precedente in Zambia. In altre regioni, invece, la vaccinazione non è obbligatoria, ma è fortemente raccomandata per motivi di esposizione. Ad esempio, la regione amazzonica del Brasile è considerata una regione con presenza di febbre gialla, ma la vaccinazione non è obbligatoria. Essendo un vaccino vivo, il vaccino contro la febbre gialla può essere somministrato solo a distanza da altri vaccini vivi. Questo dovrebbe essere preso in considerazione con urgenza nella consultazione e nell’indicazione della vaccinazione da parte del fornitore di cure primarie.

Le mappe di distribuzione aggiornate possono essere consultate sul sito www.safetravel.ch. L’indicazione della vaccinazione, il certificato di vaccinazione e l’emissione della lettera di esenzione sono lasciati al centro di vaccinazione contro la febbre gialla.

La vaccinazione meningococcica: (quadrivalente “ACWY”, valida per 3 anni) è obbligatoria per i pellegrinaggi alla Mecca (Arabia Saudita). Prima del periodo di pellegrinaggio, è necessario consultare le informazioni specifiche delle autorità saudite, a causa di possibili cambiamenti con breve preavviso (www.hajin formation.com).

Da cosa sono protetti i viaggiatori – o almeno crede che lo siano?

Qui, soprattutto, devono essere controllate le vaccinazioni di base e di solito anche integrate. La possibilità di colmare le lacune nelle vaccinazioni di base è raramente maggiore che con viaggiatori motivati a parlare di profilassi vaccinale. Ecco una panoramica delle vaccinazioni particolarmente importanti per gli adulti:

Difterite-tetano (dT): se la vaccinazione di base è completa, dovrebbe essere potenziata ogni dieci anni (nella fascia di età 25-65 anni ogni 20 anni!); per i viaggi, indicazione piuttosto generosa a causa dell’aumento del rischio di lesioni. CAVE: La vaccinazione antitetanica da sola è obsoleta, pertanto è necessario somministrare sempre una vaccinazione combinata. Va notato che le persone di età superiore ai 60 anni non sono ancora state vaccinate di routine come i bambini.
Pertosse (Pa): Segua le nuove raccomandazioni 2012/2013 e vaccini di routine tutti i giovani tra i 25 e i 29 anni con la pertosse combinata con la dT (IPV). Altre indicazioni per la vaccinazione: contatto regolare con neonati di età inferiore ai sei mesi.
Poliomielite: dovrebbe essere disponibile una vaccinazione di base completa (vedere anche i commenti qui sotto).
Morbillo-parotite-rosolia (MMR): Ripetere la vaccinazione se le vaccinazioni di base non sono state provate. Sono necessarie due vaccinazioni in totale, a distanza di almeno quattro settimane l’una dall’altra. L’anamnesi non è produttiva (eccezione: la nascita prima del 1964 è considerata protetta), la misurazione degli anticorpi non è raccomandata come routine (sensibilità insufficiente dei test, costi). CAVE: vaccino vivo (nessuna gravidanza, nessun altro vaccino vivo come la febbre gialla applicabile entro 3-4 settimane).
Varicella: Si astenga dalla vaccinazione solo se l’anamnesi è affidabile, altrimenti vaccini (sono necessarie 2 vaccinazioni, a distanza di almeno 6-8 settimane). CAVE: vaccino vivo (nessuna gravidanza, nessun altro vaccino vivo applicabile entro 3-4 settimane).
Vaccinazione contro la TBE (vaccinazione di base nelle zone endemiche della Svizzera): da discutere in particolare e da raccomandare anche se è previsto un viaggio nell’Europa orientale o nell’Asia centrale settentrionale.

Chieda informazioni su possibili viaggi futuri già durante le vaccinazioni di routine (la poliomielite, ad esempio, può essere somministrata in combinazione con l’intenzione di viaggiare in Africa nei prossimi 10 anni).

Buono da avere

Quali vaccinazioni deve fare il viaggiatore prima della partenza?

Le vaccinazioni contro l’epatite(epatite A/epatite B) sono tra le vaccinazioni associate ai viaggi generalmente raccomandate. Le vaccinazioni combinate sono preferibili, nonostante le differenze nella trasmissione e nella prognosi. In questo caso è importante, da un lato, fornire ai viaggiatori la giusta protezione (vaccinazioni dell’ultimo minuto) e, dall’altro, valutare correttamente le vaccinazioni di richiamo. Principio: Epatite A: (vaccino singolo) una vaccinazione è sufficiente fino a poco prima della partenza; l’epatite B e le vaccinazioni combinate epatite A/B richiedono almeno due vaccinazioni per una protezione accettabile.
Poliomielite (vaccino disponibile solo inattivato come IPV): Se la vaccinazione di base è disponibile, si vaccini solo se è previsto un viaggio in aree con un possibile rischio di trasmissione (in genere: l’intero continente africano e le regioni dell’Asia centro-meridionale e centrale con Pakistan, Afghanistan, Cina occidentale e Paesi limitrofi). Se possibile, vaccini insieme alla difterite-tetano (veda sopra).
Tifo addominale: la protezione primaria, in linea con la protezione contro la diarrea dei viaggiatori, consiste nella scelta accurata di cibi e bevande. La vaccinazione viene presa in considerazione in seconda battuta per i viaggiatori con un’alta probabilità di esposizione, che vivranno in condizioni igieniche precarie o la cui destinazione è l’Asia centro-meridionale (regione India/Nepal). Prevedere un tempo sufficiente per questa vaccinazione orale (iniziare almeno 3 settimane prima).
Influenza: l’ influenza, che nel nostro Paese è stagionale, si trasmette ovunque nel mondo e in qualsiasi momento, e nelle zone tropicali spesso si trasmette addirittura tutto l’anno. Per la risma valgono le stesse indicazioni che si trovano nel nostro Paese prima della stagione influenzale.
Purtroppo non esistono vaccinicontro: Punture di artropodi (zanzare, zecche), né contro le malattie trasmissibili attraverso queste punture come la malaria, la dengue, la chikungunya, la febbre del Nilo occidentale o la maggior parte delle infezioni sessualmente trasmissibili (IST).

Bello da avere

Quale vaccinazione viene offerta al viaggiatore prima della partenza? Contro che cosa il viaggiatore (di solito) non ha bisogno di essere vaccinato, ma deve conoscere la prevenzione delle malattie?

Rabbia ( “prevenibile con il vaccino ma non curabile”): La conoscenza della malattia e le misure da adottare dopo il contatto con un mammifero sono molto più importanti della vaccinazione! La discussione prima del viaggio dovrebbe includere punti come “non accarezzare i gatti”, “non fare jogging di notte sulla spiaggia”, cioè evitare l’esposizione. Inoltre, è necessario correggere i falsi presupposti come “gli animali portatori di rabbia fanno la schiuma alla bocca” o “dopo il ritorno, la malattia può ancora essere trattata”. A tutti i viaggiatori devono essere chiaramente indicate e fornite per iscritto le misure post-esposizione (PEP), comprese le raccomandazioni di vaccinazione contro la rabbia. Le indicazioni per la vaccinazione pre-esposizione (almeno tre volte, intervallo più breve 0-7-21 giorni) comprendono, ad esempio: Bambini di età inferiore agli otto anni o destinazioni con un rischio maggiore, come l’Asia centro-meridionale (regione India/Nepal), soggiorni di durata superiore alle quattro settimane, contatti programmati con mammiferi (non vaccinati), tour in bicicletta o carenza di vaccini nella destinazione. Questi viaggiatori precedentemente vaccinati devono anche essere informati sulle misure post-esposizione che devono comunque essere eseguite (parola chiave: una malattia mortale al 100% richiede una protezione al 100%).

Contro cosa non è necessario vaccinare i viaggiatori (di solito)?

Encefalite giapponese: in questo caso, è importante conoscere le possibilità di trasmissione e la protezione delle zanzare nelle regioni asiatiche colpite. Nelle rare indicazioni per la vaccinazione, devono essere comunicati chiaramente gli intervalli di vaccinazione (2 dosi a intervalli di 4 settimane, iniziando almeno 5 settimane prima della partenza), la possibilità di una vaccinazione di richiamo dopo 15 mesi e l’importanza di proteggere i bambini nel contesto dell’uso off-label della vaccinazione.
Meningite meningococcica: la vaccinazione è indicata solo durante la stagione a rischio, quando viaggia in aree endemiche in Africa e quando viaggia durante l’Hajj. È necessario utilizzare il vaccino corretto, il vaccino coniugato quadrivalente. Per le vaccinazioni di routine contro il meningococco delle persone in Svizzera che hanno programmato un viaggio in un’area endemica durante il periodo di protezione della vaccinazione, deve essere già somministrata la vaccinazione quadrivalente “ACWY” e non solo la “C”.
Vaccinazione contro l’Escherichia coli produttore di enterotossine termolabili (LT ETEC): Questa vaccinazione può essere di aiuto ai pazienti che spesso si ammalano di diarrea del viaggiatore, soprattutto nella prima settimana di soggiorno. Il vaccino è combinato con il vaccino contro il colera, che tuttavia non è (quasi) mai indicato nei viaggiatori.

E a proposito…

Utilizzi gli appuntamenti di follow-up per le vaccinazioni prima della partenza per rinfrescare le conoscenze importanti (profilassi della malaria, profilassi della rabbia) e rispondere alle domande rimanenti (kit di pronto soccorso). Questo può essere fatto anche da AMP addestrate.

Esegua sempre le registrazioni delle vaccinazioni immediatamente e correttamente (nel posto giusto) secondo il principio: una vaccinazione, una registrazione, una colla. Non scriva mai le date in anticipo sul registro delle vaccinazioni e utilizzi foglietti di carta o opuscoli separati per ricordare alle persone le rivaccinazioni.
“Ogni vaccinazione conta”: Non ricominci con le vaccinazioni interrotte, ma continui, anche dopo anni o decenni.

Letteratura:

Neumayr A, et al.: Impfungen bei Auslandreisen 2010, Switzerland Med Forum 2010; 10(43): 753-756.
Boggild AK, et al.: Malattie prevenibili da vaccino nei viaggiatori internazionali rimpatriati: risultati della rete di sorveglianza GeoSentinel. Vaccino 28(2010): 7389-7395.
Zimmermann R, et al: Percezione del rischio dei viaggiatori in Paesi tropicali e subtropicali che visitano un Centro sanitario svizzero. J Travel Med 2013; 20(1): 3-10.