La chirurgia delle vene varicose con stripping della vena safena rimane una parte importante dello spettro di trattamento delle vene varicose ed è preferibile alle procedure endovenose per alcune forme di vene varicose. Oltre 15 anni dopo l’introduzione delle procedure con catetere endoluminale per il trattamento dell’insufficienza venosa troncale, i metodi di ablazione termica si sono affermati come standard nel trattamento della malattia varicosa, ma lo sviluppo nel campo delle tecniche endovenose non è ancora completo. Ulteriori studi prospettici sulle terapie endovenose devono fornire dati a lungo termine sui tassi di ricanalizzazione, sul miglioramento dei sintomi clinici e sulla qualità della vita rispetto alla chirurgia classica. La sfida consiste nell’adattare in modo ottimale il trattamento della condizione delle vene varicose alle esigenze del paziente, selezionando metodi o combinazioni terapeutiche adeguate.
La varicosi con il danno secondario dell’insufficienza venosa cronica è una delle malattie più comuni nel mondo occidentale, con una prevalenza del 6-23%. Lo studio sulle vene di Bonn del 2003 ha dimostrato che un uomo su cinque e una donna su tre soffrono di vene varicose. La varicosi primaria è una malattia degenerativa della parete venosa o delle vene. -valvole nel sistema venoso superficiale delle gambe. L’esatta eziologia non è del tutto chiara. Sotto l’influenza di vari fattori (ad esempio, predisposizione genetica, ortostasi, gravidanza, uso di contraccettivi), si sviluppano varici di diversa gravità. Gli obiettivi della terapia delle vene varicose sono – oltre all’aumento della qualità di vita e all’effetto estetico che non deve essere trascurato – la regressione dei disturbi legati alla varicosi, la prevenzione della progressione della malattia venosa attraverso l’eliminazione del reflusso superficiale e la prevenzione dell’ulcera alla gamba.
Le opzioni terapeutiche comprendono misure conservative (terapia compressiva, drenaggio linfatico, attivazione della pompa muscolo-polmonare, ecc.) e chirurgiche-interventistiche (chirurgia classica, ablazione endovenosa, valvuloplastica, scleroterapia).
Funzionamento classico
Il classico intervento alle vene varicose con crossectomia, stripping della vena, flebectomia e legatura del perforatore. -L’esafisi, che spesso viene eseguita in anestesia generale, ma anche in anestesia regionale o locale, interrompe il circuito di ricircolo patologico e porta alla normalizzazione dell’emodinamica venosa. Lo scopo della crossectomia inguinale è quello di riparare la vena grande safena con la legatura di tutti i rami affluenti nell’inguine fino alla vena femorale comune e la legatura di qualsiasi ramo affluente separato nella vena profonda. Dopo aver fissato la vena tronca insufficiente alla vena profonda, si esegue lo stripping (inverso) fino al punto distale dell’insufficienza. Tutte le vene perforanti insufficienti diagnosticate in aggiunta devono essere bloccate o espirate. L’estensione e la necessità di legare le vene perforanti per prevenire le recidive sono controverse. I rami laterali varicosi esistenti, fastidiosi dal punto di vista estetico e funzionale, vengono ulteriormente rimossi con ganci per flebectomia nell’ambito dell’anestesia generale della chirurgia varicosa classica o con anestesia tumescente o locale come complemento a un’altra procedura terapeutica su uno o due lati. Il successo dell’intervento chirurgico sulle vene varicose, con un tasso di chiusura della vena safena del 97,2% subito dopo l’intervento e del 95,2% dopo un anno, rappresenta il valore di riferimento per altre procedure terapeutiche. In caso di recidive, occorre distinguere se si tratta di un errore tecnico, di una neovascolarizzazione o di una progressione della malattia di base.
Valvuloplastica esterna
Un’altra procedura chirurgica che preserva la vena ed è particolarmente indicata per la malattia della vena tronca in fase iniziale (Hach I) è la ricostruzione della valvola orifiziale o l’intervento sulla valvola lungo il tronco della vena grande safena mediante valvuloplastica extraluminale. Le sezioni di vena interessate vengono esposte e il calibro del vaso viene poi ridotto da un cerotto di plastica nel senso di un ‘banding’.
Procedure di terapia endoluminale
Con l’obiettivo di essere meno invasive, di evitare l’anestesia generale attraverso l’uso di un’anestesia tumescente o locale e di abbreviare la convalescenza, negli ultimi anni sono state introdotte procedure endovenose guidate da ultrasuoni che inducono termicamente, chimicamente e/o meccanicamente la flebite del segmento venoso da trattare (di solito una vena troncale) senza la necessità di una crossectomia chirurgica.
Nella maggior parte delle procedure endoluminali, una sonda catetere viene inserita per via percutanea nel punto distale dell’insufficienza sotto guida ecografica, direttamente o attraverso una guaina, circa 1,5-2 cm distalmente alla crosse o all’arteria. posizionato all’imbocco della vena troncale. Le procedure di ablazione termica richiedono un’anestesia tumescente per proteggere i tessuti circostanti. A tale scopo, la distanza tra la vena e la pelle o l’area cutanea deve essere ridotta iniettando il fluido tumescente per via intrafacciale, se possibile. La superficie della fascia muscolare può essere aumentata.
Ablazione termica endovenosa
Ablazione con radiofrequenza endoluminale: attualmente sono disponibili due cateteri concorrenti per la terapia con radiofrequenza endoluminale: il catetere VNUS-Closure-Fast® e il catetere RFITT/F-care®. Con la VNUS-Closure-Fast®, un pezzo terminale lungo 7 cm viene riscaldato a 120° con energia a radiofrequenza. In questo caso, il trattamento delle sezioni della vena non avviene con una retrazione continua, ma in modo segmentario; rispetto al modello precedente VNUS-Closure®, c’è una maggiore erogazione di energia alla parete della vena. Un tasso di chiusura primaria (occlusione della vena safena) del 99% viene raggiunto tre giorni dopo l’intervento, ed è del 95,2% dopo un anno.
Nella termoterapia indotta da radiofrequenza (RFITT/F-care®), un catetere bipolare viene posizionato vicino alla crosse sotto controllo duplex. Sotto una retrazione continua, la vena viene poi riscaldata e chiusa sotto il controllo dell’impedenza tramite la corrente ad alta frequenza. I tassi di chiusura sono simili.
Terapia laser endoluminale: in questo metodo, che viene eseguito anche in anestesia tumorale perivenosa, la punta della sonda di un cavo a fibre ottiche viene fatta avanzare dalla regione distale all’orifizio della vena troncale mediante puntura o esposizione della vena troncale sotto guida ecografica. Successivamente, la vena viene riscaldata radialmente con energia laser a temperature fino a 120° e si ottiene un danno termico alla parete della vena. Questo porta al restringimento della vena varicosa e alla formazione di un’occlusione trombotica. L’efficacia dell’occlusione dipende dall’energia utilizzata (joule) e dal diametro della vena. L’applicazione dell’energia laser può essere pulsata o continua. I tassi di chiusura primaria con il laser a diodi avanzato che irradia una lunghezza d’onda di 1470 nm sono del 98% dopo l’intervento dopo tre giorni; dopo un anno il 94% delle vene troncali sono chiuse.
Ablazione endovenosa con catetere non termico
I vantaggi decisivi di queste procedure sono l’assenza di necessità di anestesia o tumescenza pervenosa e quindi la possibilità di eseguirle in pura anestesia locale nel punto di puntura della vena.
Scleroterapia con schiuma assistita da catetere endoluminale: nella scleroterapia con schiuma assistita da catetere endoluminale, un catetere di tipo Fogarty viene posizionato attraverso una guaina. Dopo l’espansione di un palloncino che impedisce il deflusso prossimale della schiuma sclerosante, il polidocanolo 0,25-3% viene applicato come schiuma direttamente nell’area dell’orifizio e ritraendosi nel tronco della vena. Il diametro della vena e la quantità massima di schiuma raccomandata limitano la procedura – con un tasso di recidiva relativamente alto (circa il 20% dopo tre anni).
Scleroterapia endoluminale con catetere meccano-chimico: La procedura ClariVein® è una scleroterapia meccanica in cui la punta piegata del catetere ruota lungo la parete della vena con retrazione a circa 3500 giri al minuto e innesca lo spasmo e il danno della vena. Quando il polidocanolo liquido viene applicato contemporaneamente, si distribuisce e porta all’occlusione permanente della vena (tasso di occlusione dopo tre giorni 99%, dopo un anno 94%).
Colla venosa: la colla venosa (VenaSeal®) è la più recente procedura endovenosa con catetere, in cui il cianoacrilato viene erogato attraverso un catetere sotto guida ecografica e compressione. Con alti tassi di occlusione primaria, finora ci sono pochi dati sui decorsi tardivi (tasso di occlusione dopo un anno 92%).
Scleroterapia
Anche la scleroterapia chimica delle varici si basa sul danno locale all’endotelio con l’obiettivo di ottenere la fibrosi e l’obliterazione permanente della vena malata. L’iniezione di sclerosante liquido o schiumato (spesso polidocanolo 0,25-3%) è la prima scelta per le varici reticolari o le vene a ragno. La scleroterapia con schiuma è anche un’opzione terapeutica con una buona tollerabilità per il trattamento delle ulcere delle gambe (scleroterapia delle vene varicose nell’area dell’ulcera) o delle alterazioni varicose di difficile accesso con altri metodi terapeutici (ad esempio, le vene varicose pudende o vulvari). Dal momento che il volume massimo di schiuma raccomandato che può essere applicato (circa 10 ml per applicazione), la scleroterapia con schiuma raggiunge i suoi limiti a partire da un diametro della vena di 8 mm. I tassi di chiusura per il trattamento delle vene tronche sono inferiori a quelli della chirurgia e delle procedure endoluminali (tasso di occlusione dopo tre giorni 98%, ma solo 83% dopo un anno).
Conclusione
Tutte le procedure per il trattamento della varicosi hanno la loro giustificazione. La sfida nel trattamento moderno delle vene varicose è – oltre alla diagnosi esatta con l’esame ecografico duplex del sistema venoso superficiale e profondo – trovare la terapia appropriata per la fase e adattata in modo ottimale alle esigenze del paziente (sono possibili anche combinazioni) e applicarla correttamente in termini di tempistica.
Inoltre, nella scelta della procedura, occorre tenere conto degli aspetti attuali della fatturazione e del pagamento. Anche in questo caso, si applica l’operazione classica per quanto riguarda i DRG resp. Tariffa TARMED come riferimento. Dal 2016, l’assicurazione sanitaria obbligatoria rimborsa ora le procedure termiche endovenose (terapia laser e radiofrequenza) come articoli analogici nel settore ambulatoriale. Tuttavia, la definizione delle tariffe definitive avrà un’influenza sulla scelta della procedura non prima del 2017, con la revisione generale della struttura tariffaria ambulatoriale.
Ulteriori letture:
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