Il fatto che dietro le malattie pneumologiche possano esserci ragioni legate al lavoro è spesso perso di vista nell’anamnesi della vita clinica e pratica di tutti i giorni. Un medico del lavoro ha utilizzato i risultati di un nuovo studio per affinare i sensi e ha mostrato a cosa bisogna prestare attenzione, utilizzando l’esempio di alcuni modelli di malattia.
Nel 2019, una meta-analisi di 11 studi caso-controllo [1] ha affrontato il carico di malattia delle malattie respiratorie e polmonari non maligne dovute al lavoro. Blanc et al. ha calcolato le frazioni attribuibili alla popolazione (PAF) per quelle malattie per le quali era disponibile un numero sufficiente di studi caso-controllo basati sulla popolazione e di studi di coorte. Questo è il caso dei seguenti quadri clinici:
- Asma (sono state utilizzate solo le incidenze)
- BPCO
- Bronchite cronica
- Fibrosi polmonare idiopatica
Per gli altri modelli di malattia, l’onere della malattia è stato calcolato con la formula PAF = percentuale esposta × (odds ratio -1)/OR. Queste patologie includevano:
- Proteinosi alveolare
- Alveolite allergica esogena
- Sarcoidosi
- Tubercolosi (come silicotubercolosi o tubercolosi nell’assistenza sanitaria)
- Polmonite acquisita in comunità
Il risultato è stato mostrato in un grafico in parte sorprendente (Fig. 1) . Non sorprende che i valori di asma, BPCO e CB siano tutti intorno al 15%. Il fatto che il 26% della fibrosi polmonare idiopatica sia riconducibile a cause professionali ci fa chiedere da dove derivi la “i” nel nome”, ha detto il Professor Dennis Nowak, Istituto e Policlinico di Medicina del Lavoro, Sociale e Ambientale, Ospedale Universitario di Monaco. D’altra parte, l’esperto non voleva sopravvalutare l’alto valore della sarcoidosi. “Questo è relativamente banale: sono quasi tutte berilliosi che sono state classificate in modo errato. L’esperto ritiene che il risultato della polmonite acquisita in comunità (CAP) rifletta in gran parte la polmonite nei saldatori, motivo per cui la vaccinazione contro lo pneumococco è raccomandata anche per questo gruppo professionale. In linea di principio, si può presumere che nella pratica clinica quotidiana, le storie lavorative non vengano raccolte in modo più attento o completo rispetto agli studi presentati.
Complessivamente, l’anamnesi lavorativa per le malattie respiratorie e polmonari benigne porta a risultati positivi nel 2-30% degli esaminati (per le malattie maligne, la percentuale è compresa tra il 4 e il 70%, a seconda del tipo di carcinoma). Quindi, secondo il consiglio del medico del lavoro, vale la pena chiedere ai pazienti. I fattori che possono influenzare (in)favorevolmente la prognosi sono importanti.
Malattia polmonare interstiziale
Nel lavoro di Blanc et al. le frazioni attribuibili alla popolazione in pool per le polveri di quarzo sono state del 3%, per le polveri di legno del 4%, per le polveri e i fumi di metallo dell’8% e per la variabile di esposizione “vapori/gas/polveri/fumi” (VGDF) del 26%. Il Prof. Nowak non si fida di quest’ultimo valore, sospettando piuttosto che in gran parte dei casi la pneumoconiosi sia stata trascurata o – il che è comunque molto speculativo – che l’innesco dell’IPF possa essere avvenuto attraverso le noxae inalatorie.
Una revisione [2] tratta il ruolo delle influenze professionali sullo sviluppo della fibrosi polmonare idiopatica. Gli autori elencano i seguenti gruppi di fattori scatenanti e le diagnosi differenziali:
- Polveri organiche (forse alveolite allergica esogena)
- Polveri metalliche e minerali (eventualmente siderosi, siderofibrosi, asbestosi)
- Polvere di legno (forse alveolite allergica esogena)
- Amianto
- Inquinamento ambientale da particelle
Il Prof. Nowak raccomanda che il gruppo delle fibrosi polmonari idiopatiche venga sempre sottoposto a screening per individuare possibili cause (prevenibili). In definitiva, tutte le malattie professionali sono prevenibili, ha avvertito il medico del lavoro.
Cancro da amianto
I medici del reparto di patologia di Bochum hanno valutato le analisi delle polveri polmonari del 2015 rispetto ai dati di esposizione (calcolo dell’anno delle fibre) e alla radiologia su polmoni e pleura [3]. I ricercatori hanno riunito 1038 set di dati, 36 dei quali riguardavano la microscopia elettronica. Lo stato della placca era noto in 727 pazienti e in 512 erano disponibili i calcoli degli anni di fibra. “Niente di tutto questo è stato molto creativo, ma volevano solo vedere quali dati avevano in cantina”, ha detto il Prof. Nowak a proposito dello studio di Bochum. Tuttavia, è bene sottolineare che questo tipico caso di studio retrospettivo contiene comunque alcuni spunti molto interessanti:
Da un lato, in caso di esposizione professionale cumulativa elevata, superiore a 25 anni di fibre, è stato possibile osservare una correlazione degli anni di fibre calcolati con il rilevamento quantitativo di corpi di amianto nel tessuto polmonare. A bassi livelli di esposizione, nei tessuti si trovano sia un numero basso che un numero elevato di corpi di amianto. Non sono state trovate solo asbestosi di grado I (asbestosi minima), ma anche gradi da II a IV con numeri di anni di fibre a una cifra bassa. Il Prof. Nowak ha trovato questo fatto davvero notevole: “Ora ci si può chiedere se anche una quantità molto piccola di amianto provochi l’asbestosi, o se i calcoli degli anni di fibre siano erroneamente troppo bassi…”. Sebbene ritenga quest’ultima ipotesi piuttosto improbabile, il documento non fornisce ovviamente una risposta definitiva.
L’altro risultato dell’analisi è stato che nella metà delle asbestosi istologicamente confermate (n=47 vs 48), anche con una valutazione completa dei risultati radiologici e, se necessario, i risultati non erano disponibili. Non sono state trovate placche nei risultati della sezione. La conclusione dell’esperto è stata quindi che l’idea generalmente accettata che le placche siano quasi sempre rilevabili nelle asbestosi e che l’assenza di tali placche, al contrario, parli a sfavore dell’amianto che causa la fibrosi polmonare, non sembra essere sempre valida secondo questi dati.
Il fatto che nei pazienti con meno di 25 anni di fibre e nessuna evidenza radiologica di cambiamenti polmonari o pleurici causati dalla polvere di amianto, l’elaborazione istologica del tessuto polmonare può spesso fornire una prova completa dell’asbestosi è, secondo il parere del Prof. Nowak, un motivo per raccomandare il riconoscimento di una BK basata su questi risultati. Questo si è verificato in 68 dei 1038 casi esaminati istopatologicamente.
Fonte: Pneumo-Update 2019, Mainz (D)
Letteratura:
- Blanc PD, et al: L’onere professionale delle malattie respiratorie non maligne – Una dichiarazione ufficiale della American Thoracic Society e della European Respiratory Society. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2019; 199: 1312-1334.
- Trethewey SP, Walters GI, Il ruolo delle esposizioni professionali e ambientali nella patogenesi della fibrosi polmonare idiopatica: una revisione narrativa della letteratura. Medicina 2018; 54.
- Feder IS, Theile A, Tannapfel A: I risultati istologici e l’analisi della polvere polmonare come base per l’indennizzo della malattia professionale nel cancro al polmone legato all’amianto in Germania. International Journal of Occupational Medicine and Environmental Health 2018; 31: 293-305.
InFo PNEUMOLOGIA & ALLERGOLOGIA 2019; 1(3): 28-29 (pubblicato il 10.12.19, prima della stampa).
