Sintomatologia, diagnostica, terapie

Il mal di schiena lombare è uno dei disturbi più comuni nella popolazione. La stenosi spinale lombare è una causa comune di dolore lombare alla schiena. Una panoramica.

Il mal di schiena lombare è uno dei disturbi più comuni nella popolazione e si manifesta negli adulti con una prevalenza del 30-70% a seconda dell’età. Sono la causa principale dell’inabilità al lavoro e della necessità di riabilitazione medica. Le malattie dell’apparato muscolo-scheletrico sono tra le patologie più costose nei Paesi industrializzati e sono la seconda causa più comune di pensionamento prematuro dopo le malattie psichiatriche. Mentre nel mal di schiena non specifico, che è di gran lunga il più comune (80-90%), non esiste una correlazione tra i disturbi, i risultati clinici e la diagnosi di imaging, nel mal di schiena specifico si può rilevare una compressione delle strutture neurali, un’infiammazione delle articolazioni o un’instabilità della colonna vertebrale con sintomi corrispondenti. Possono essere ernie discali lombari, stenosi spinale, spondilolistesi, fratture del corpo vertebrale, metastasi del corpo vertebrale, spondiloartriti o spondilodisciti, ecc.

Definizione

La stenosi spinale lombare è una causa comune di dolore lombare alla schiena con irradiazione alle gambe, che si manifesta prevalentemente in età avanzata. La prevalenza delle malattie degenerative della colonna vertebrale è quasi del 100% nei pazienti di età superiore ai 60 anni.

Radiologicamente, la stenosi del canale lombare è definita come un restringimento osteoligamentoso circoscritto del canale spinale con un diametro anteriore-posteriore di 10-14 mm in termini relativi e inferiore a 10 mm in termini assoluti sulla tomografia assiale computerizzata. Secondo i criteri radiologici, oltre il 20% di tutti i pazienti di età superiore ai 60 anni presenta una stenosi spinale.

Patogenesi

La causa sono i progressivi cambiamenti degenerativi segmentari della colonna vertebrale, con degenerazione e riduzione dell’altezza dei dischi intervertebrali, con protrusione delle strutture legamentose dorsali nel canale spinale, aumento dell’artrosi delle articolazioni delle faccette e ispessimento dei ligamenta flava, che portano al progressivo restringimento del canale spinale e dei neuroforamina. Può verificarsi un’instabilità degenerativa secondaria con deformazione della colonna vertebrale e scivolamento rotazionale (spondilolistesi). L’iperlordosi durante la posizione eretta e la deambulazione porta a un aumento della costrizione con costrizione meccanica delle radici nervose e compressione vascolare, in modo che l’apporto vascolare ai nervi spinali sia compromesso. Non è chiaro a livello fisiopatologico se ciò sia dovuto alla sottoperfusione arteriosa o alla congestione venosa.

Sintomi clinici

I pazienti con stenosi del canale lombare soffrono di dolore alla schiena dipendente dal carico con irradiazione pseudoradicolare o radicolare nelle gambe. Si tratta di una claudicazione spinale. Le gambe sono descritte come pesanti, impotenti o stanche. Possono verificarsi deficit neurologici secondari o disturbi della vescica. Tipica è l’andatura piegata in avanti come meccanismo di compensazione. Andare in bicicletta e appoggiarsi a un carrello della spesa allevia il disagio, poiché in questo modo si ottiene una cifosi della colonna vertebrale lombare.

Diagnosi differenziali

La stenosi spinale può manifestarsi contemporaneamente ad altre patologie della colonna lombare. Oltre ad altre patologie della colonna vertebrale lombare, come le ernie discali lombari, la spondilolistesi, le fratture della colonna vertebrale, le infiammazioni e i tumori della colonna vertebrale, le artrosi delle faccette o dell’articolazione sacroiliaca, le seguenti malattie sono tra le diagnosi differenziali con frequenza decrescente: Malattia occlusiva arteriosa periferica, Cox/gonartrosi, stenosi cervicale o toracica con mielopatia, neuropatie, disturbi della somatizzazione, fratture da sinterizzazione osteoporotica, tendopatie, aneurisma dell’aorta addominale, sindrome di Leriche, malattie infiammatorie croniche del SNC e malattie sistemiche neurologiche, trombosi, ecc.

Diagnostica

La base per la diagnosi di stenosi del canale spinale è un’anamnesi dettagliata con la registrazione dei sintomi generali della malattia, una descrizione precisa del dolore, dei deficit neurologici e di altre limitazioni della funzione. I punti rilevanti dell’anamnesi e dell’esame fisico e neurologico sono riassunti nella tabella 1. Da un lato, l’esame fisico è legato ai sintomi, dall’altro, le diagnosi differenziali devono essere escluse mediante un esame clinico e neurologico completo. Il mal di schiena può essere espressione o sintomo di accompagnamento di una malattia grave (“bandiera rossa”), che deve essere esclusa da ulteriori diagnosi. Nei pazienti con mal di schiena cronico (oltre dodici settimane), devono essere registrati anche i fattori di rischio psicosociali, le cosiddette “bandiere gialle”.

Il metodo di imaging di scelta è la risonanza magnetica lombare (RM). Di norma, le sequenze pesate in T1 e T2 vengono eseguite in senso sagittale e assiale (Fig. 1) . La somministrazione del mezzo di contrasto è necessaria solo per rilevare tumori o infezioni. La radiografia nativa della colonna vertebrale lombare e la tomografia computerizzata lombare forniscono informazioni sulle condizioni ossee o sull’entità dell’osteoporosi o consentono di rilevare fratture, tumori o scoliosi. Se si sospetta un’instabilità segmentale, si eseguono immagini della colonna vertebrale. L’imaging funzionale della colonna lombare e la mielografia lombare stanno diventando meno importanti. Gli esami elettrofisiologici hanno un ruolo solo nell’escludere possibili diagnosi differenziali.

Terapia

La decisione sulla terapia si basa esclusivamente sui disturbi del paziente, non sull’immagine radiologica. L’entità dei cambiamenti radiologici non è necessariamente correlata ai disturbi del paziente. Anche se ci sono pochi dati sul decorso spontaneo della stenosi del canale spinale, si può ipotizzare che i disturbi rimangano stabili nel medio termine o possano regredire. Tuttavia, è dimostrato che i pazienti con un grado più elevato di stenosi spinale hanno un rischio maggiore di diventare sintomatici e progressivi.

Terapia conservativa

È fondamentale informare il paziente in modo dettagliato sulla malattia, sul suo decorso naturale e su come può essere influenzato dalle terapie. Questo include la consulenza sul comportamento nella vita quotidiana, sul lavoro e nello sport. La terapia conservativa comprende l’uso di FANS (ibuprofene, diclofenac, naprossene) o di oppioidi deboli. Ci sono poche prove per l’uso del paracetamolo e nessuna per i rilassanti muscolari e gli steroidi. Gli analgesici devono essere utilizzati per il minor tempo possibile. I pazienti devono mantenere un’attività normale, per quanto possibile. Non è indicato il riposo a letto, né la terapia di esercizio fisico intensivo. Il trattamento fisioterapico con esercizi di de-lordosi, la terapia di addestramento medico per stabilizzare i muscoli addominali e dorsali, le misure di terapia manuale e i metodi di rilassamento sono percepiti dai pazienti come un alleviamento dei sintomi. Tuttavia, l’efficacia  di questi metodi non è provata. La terapia è sintomatica, non causale e non previene la progressione della degenerazione della colonna vertebrale.

Le iniezioni peridurali di anestetici locali e/o di cortisone nel canale spinale, le infiltrazioni nelle articolazioni facciali o la terapia periradicolare dei nervi spinali possono avere un effetto antidolorifico e di miglioramento dell’attività a breve e medio termine, senza che vi siano prove evidenti in tal senso. L’iniezione combinata di un anestetico locale con un glucocorticoide non fornisce alcun beneficio aggiuntivo a breve o lungo termine rispetto alla sola anestesia locale [2].

Terapia chirurgica

Machado et al. hanno analizzato in dettaglio in un’ampia analisi Cochrane il valore del trattamento chirurgico nel confronto tra tecniche chirurgiche, procedure conservative, impianto di divaricatori interspinosi e spondilodesi [3]. Indipendentemente dal metodo chirurgico scelto, la decompressione chirurgica offre un vantaggio rispetto alla terapia conservativa in termini di controllo del dolore, funzionalità e soddisfazione del paziente nei primi quattro  fino a sei anni. Il tempo di convalescenza  è solitamente più breve nei pazienti che hanno subito un intervento chirurgico rispetto ai pazienti trattati in modo conservativo [4]. L’età avanzata non è di per sé una controindicazione all’intervento chirurgico: anche gli ultraottantenni traggono un beneficio significativo dalla decompressione della stenosi del canale lombare [5].

Esiste una chiara indicazione all’intervento chirurgico in presenza di deficit neurologici, dolore incontrollato o una grave limitazione della qualità di vita e della funzionalità del paziente. Il trattamento chirurgico della stenosi lombare ha lo scopo di decomprimere il tubo durale e le radici nervose, alleviando così i sintomi. Vengono utilizzate diverse tecniche chirurgiche (tab. 2).

La tendenza è verso le tecniche di decompressione minimamente invasive, che utilizzano piccoli approcci unilaterali con un’incisione sull’altro lato per alleviare la pressione del canale spinale, poiché sono efficaci quanto gli approcci più grandi (Fig. 2) . Un grado simile di decompressione del canale spinale osseo può essere ottenuto con tutti gli approcci [6]. Dal momento che le laminectomie comportano una perdita di trazione dorsale e, in questo modo, forse un’instabilità iatrogena e un rischio maggiore di ematomi epidurali, le altre tecniche di decompressione posteriore sembrano essere superiori [7]. Il tasso di complicanze per le decompressioni del canale spinale è di circa il 18%. Con il 9%, la lesione della dura è la complicazione più frequente. Indipendentemente dalla tecnica chirurgica, il tasso di rioperazione entro dieci anni è del 18%. La metà delle rioperazioni è dovuta a stenosi o spondilolistesi ricorrenti, circa il 25% a complicazioni, il 16% a nuove patologie spinali. Il 42% dei reinterventi viene eseguito entro i primi due anni e un totale dell’84% delle procedure viene eseguito entro otto anni dall’intervento iniziale [8]. Anche in presenza di una stenosi multisegmentale, in molti casi sembra essere sufficiente operare il livello principale per ottenere un miglioramento significativo dei sintomi e della funzionalità [9].

I divaricatori interspinosi sono stati sempre più utilizzati nell’ultimo decennio per ridurre la pressione intradiscale e allargare il canale spinale e i neuroforamina mediante distrazione.  Né il solo impianto di un divaricatore interspinoso né l’impianto nel contesto di un intervento di decompressione portano alcun vantaggio e sono addirittura associati a un aumento del rischio di complicanze e di interventi chirurgici ricorrenti [4].

Nei pazienti con stenosi del canale lombare mono o bisegmentale con o senza spondilolistesi degenerativa, la decompressione con fusione non porta a un risultato migliore rispetto alla sola decompressione dopo due e cinque anni, per cui l’indicazione per la spondilodesi dovrebbe essere riservata. Una spondilodesi aggiuntiva comporta un prolungamento dell’ospedalizzazione e della durata dell’intervento, una maggiore perdita di sangue e costi più elevati [10]. L’indicazione per la spondilodesi deve essere data solo se c’è evidenza di scoliosi sintomatica, instabilità rotazionale con scorrimento rotatorio o disallineamento sagittale, o se ci sono sintomi causati da una crescente instabilità della colonna vertebrale nel corso della malattia. Quale tecnica per la spondilosi utilizzare  deve ancora essere testata in studi clinici.

Conclusione

L’indicazione al trattamento della stenosi del canale spinale si basa esclusivamente sui sintomi del paziente. Anche se ci sono poche prove a favore della terapia conservativa, in molti casi essa può alleviare e stabilizzare i sintomi. Nella stenosi sintomatica, la terapia chirurgica è superiore alla terapia conservativa, anche se non ci sono prove della superiorità di una tecnica chirurgica specifica. L’impianto di divaricatori interspinosi o la spondilodesi non sono indicati per la maggior parte delle stenosi lombari degenerative.

Messaggi da portare a casa

• La diagnosi di stenosi spinale non viene fatta esclusivamente per via radiologica, ma clinicamente dopo aver escluso numerose diagnosi differenziali.
• Il trattamento della stenosi spinale è principalmente conservativo, poiché si sa poco del decorso spontaneo della malattia, anche se ci sono poche prove dell’efficacia di tutti gli approcci terapeutici conservativi.
• La terapia chirurgica è superiore alla terapia conservativa perché porta più rapidamente a una riduzione del dolore e a un aumento della funzionalità e della qualità di vita del paziente.
• L’indicazione per l’intervento chirurgico è basata sui sintomi e dovrebbe essere formulata precocemente nei casi di deficit neurologici e di compromissione significativa del paziente.
• L’impianto di spreader interspinosi e la spondilodesi non apportano alcun beneficio ai pazienti con stenosi mono o bisegmentale con o senza instabilità, rispetto alla sola decompressione.

Letteratura:

1. Linea guida nazionale per l’assistenza sanitaria Dolore lombare non specifico. 2ª edizione, versione 1, 2017, registro AWMF n. nvl-007.
2. Friedly JL, et al: Effetti a lungo termine delle iniezioni ripetute di anestetico locale con o senza corticosteroide per la stenosi spinale lombare: uno studio randomizzato. Arch Phys Med Rehabil 2017; doi 10.1016/j.apmr.2017.02.029
3. Machado GC, et al: Opzioni chirurgiche per la stenosi spinale lombare (revisione). Cochrane Database of Systematic Reviews 2016; Issue 11, Art. No. CD012421
4. Lurie JD, et al: Esiti a lungo termine della stenosi spinale lombare: risultati a otto anni dello Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). Spine 2015, 40(2): 63-76.
5. Antoniadis A, et al: Chirurgia decompressiva per la stenosi del canale spinale lombare negli ottuagenari; un’esperienza in un unico centro di 121 pazienti consecutivi. Br J Neurosurg 2017; Vol. 1, doi 10.1080/02688697.2016.1233316.
6. Leonardi MA, et al: Estensione della decompressione e incidenza dell’ematoma epidurale postoperatorio tra le diverse tecniche di decompressione spinale nella stenosi lombare degenerativa. J Spinal Disord Tech 2013; 26(8): 407-414.
7. Overdevest GM, et al: Efficacia delle tecniche di decompressione posteriore rispetto alla laminectomia convenzionale per la stenosi lombare. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 3 Art. No.: CD010036.
8. Gerling MC, et al: Fattori di rischio per la rioperazione nei pazienti trattati chirurgicamente per la stenosi lombare: una sottoanalisi dei dati a 8 anni dello studio SPORT. Spine 2016; 41(10): 901-909.
9. Ulrich NH, et al: L’influenza della decompressione a un solo livello rispetto a quella a più livelli sull’esito nella stenosi spinale lombare multisegmentale: analisi dei dati del lumbar spinal outcome study (LSOS). Clin Spine Surg 2017, doi 10.1097/BSD.0000000000000469.
10. Försth P, et al: Uno studio controllato e randomizzato sulla chirurgia di fusione per la stenosi spinale lombare. N Engl J Med 2016: 374: 1413-1423.

InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2017; 15(3): 10-13