El dolor de espalda lumbar es una de las dolencias más comunes entre la población. La estenosis espinal lumbar es una causa frecuente de dolor de espalda lumbar. Una visión general.
El dolor de espalda lumbar es una de las dolencias más comunes en la población y se presenta en adultos con una prevalencia del 30-70% en función de la edad. Son la principal causa de incapacidad laboral y de necesidad de rehabilitación médica. Las enfermedades del sistema musculoesquelético se encuentran entre las más costosas en los países industrializados y son la segunda causa más común de jubilación prematura después de las enfermedades psiquiátricas. Mientras que en el dolor de espalda inespecífico, que es con diferencia el más frecuente (80-90%), no existe correlación entre las dolencias, los hallazgos clínicos y el diagnóstico por imagen, en el dolor de espalda específico puede detectarse una compresión de las estructuras neurales, una inflamación de las articulaciones o una inestabilidad de la columna vertebral con los síntomas correspondientes. Pueden ser hernias discales lumbares, estenosis espinales, espondilolistesis, fracturas del cuerpo vertebral, metástasis del cuerpo vertebral, espondiloartritis o espondilodiscitis, etc. [1].
Definición
La estenosis espinal lumbar es una causa común de dolor de espalda lumbar con irradiación a las piernas, que se produce predominantemente en la edad avanzada. La prevalencia de las enfermedades degenerativas de la columna vertebral es de casi el 100% en pacientes mayores de 60 años.
Radiológicamente, la estenosis del canal lumbar se define como un estrechamiento osteoligamentoso circunscrito del canal espinal hasta un diámetro anteroposterior de 10-14 mm en la estenosis relativa del canal espinal y de menos de 10 mm en la estenosis absoluta del canal espinal en la tomografía axial computarizada. Según criterios radiológicos, más del 20% de todos los pacientes mayores de 60 años padecen estenosis espinal.
Patogénesis
La causa son cambios degenerativos segmentarios progresivos de la columna vertebral con degeneración y reducción de la altura de los discos intervertebrales con protrusión de las estructuras ligamentosas dorsales en el canal espinal, aumento de la artrosis de las articulaciones facetarias y engrosamiento de la ligamenta flava, lo que conduce a un estrechamiento progresivo del canal espinal y los neuroforámenes. Puede producirse una inestabilidad degenerativa secundaria con deformación de la columna y deslizamiento rotacional (espondilolistesis). La hiperlordosis durante la bipedestación y la marcha provoca un aumento de la constricción con constricción mecánica de las raíces nerviosas y compresión vascular, de modo que se deteriora el suministro vascular a los nervios raquídeos. No está claro desde el punto de vista fisiopatológico si esto se debe a una infraperfusión arterial o a una congestión venosa.
Síntomas clínicos
Los pacientes con estenosis del canal lumbar sufren dolor de espalda dependiente de la carga con irradiación pseudorradicular o radicular a las piernas. Esto se denomina claudicación espinal. Las piernas se describen como pesadas, impotentes o cansadas. Pueden producirse déficits neurológicos secundarios o trastornos de la vejiga. Es típica la marcha inclinada hacia delante como mecanismo de compensación. Montar en bicicleta y apoyarse en un carrito de la compra alivian las molestias, ya que así se consigue una cifosis de la columna lumbar.
Diagnósticos diferenciales
La estenosis espinal puede producirse simultáneamente con otras patologías de la columna lumbar. Además de otras enfermedades de la columna lumbar como hernias discales lumbares, espondilolistesis, fracturas vertebrales, inflamaciones y tumores de la columna, artrosis facetarias o de la articulación sacroilíaca, entre los diagnósticos diferenciales se encuentran las siguientes enfermedades en frecuencia descendente: Enfermedad arterial periférica oclusiva, Cox/gonartrosis, estenosis cervical o torácica con mielopatía, neuropatías, trastornos de la somatización, fracturas osteoporóticas por sinterización, tendopatías, aneurisma de aorta abdominal, síndrome de Leriche, enfermedades inflamatorias crónicas del SNC y enfermedades neurológicas sistémicas, trombosis, etc.
Diagnóstico
La base para el diagnóstico de la estenosis del canal espinal es una anamnesis detallada con el registro de los síntomas generales de la enfermedad, una descripción precisa del dolor, los déficits neurológicos y otras restricciones de la función. Los puntos relevantes de la historia clínica y la exploración física y neurológica se resumen en la tabla 1. Por un lado, la exploración física está relacionada con los síntomas; por otro, deben excluirse los diagnósticos diferenciales mediante un examen clínico y neurológico exhaustivo. El dolor de espalda puede ser la expresión o el síntoma acompañante de una enfermedad grave (“bandera roja”), que debe descartarse mediante un diagnóstico más exhaustivo. En los pacientes con dolor de espalda crónico (más de doce semanas), también deben registrarse los factores de riesgo psicosocial, las llamadas “banderas amarillas”.
El método de diagnóstico por imagen de elección es la resonancia magnética (RM) lumbar. Por regla general, las secuencias ponderadas en T1 y T2 se realizan sagital y axialmente (Fig. 1) . La administración de medio de contraste sólo es necesaria para detectar tumores o infecciones. Las radiografías de la columna lumbar y la tomografía computarizada lumbar proporcionan información sobre las condiciones óseas o el alcance de la osteoporosis o permiten detectar fracturas, tumores o escoliosis. Si se sospecha una inestabilidad segmentaria, se realizan imágenes de la columna vertebral. Las imágenes funcionales de la columna lumbar y la mielografía lumbar están perdiendo importancia. Los exámenes electrofisiológicos sólo desempeñan un papel a la hora de descartar posibles diagnósticos diferenciales.
Terapia
La decisión sobre la terapia se basa exclusivamente en las quejas del paciente, no en la imagen radiológica. La extensión de los cambios radiológicos no se correlaciona necesariamente con las quejas del paciente. Aunque existen pocos datos sobre la evolución espontánea de la estenosis del canal espinal, cabe suponer que las dolencias permanecen estables a medio plazo o pueden remitir. Sin embargo, existen pruebas de que los pacientes con un mayor grado de estenosis espinal tienen un mayor riesgo de volverse sintomáticos y progresivos.
Terapia conservadora
Es esencial informar detalladamente al paciente sobre la enfermedad, su curso natural y cómo pueden influir en él las terapias. Esto incluye asesoramiento sobre el comportamiento en la vida cotidiana, en el trabajo y en los deportes. La terapia conservadora incluye el uso de AINE (ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno) u opiáceos débiles. Hay pocas pruebas para el uso del paracetamol y ninguna para los relajantes musculares y los esteroides. Los analgésicos deben utilizarse durante el menor tiempo posible. Los pacientes deben mantener una actividad normal en la medida de lo posible. El reposo en cama no está indicado, ni tampoco la terapia de ejercicio intensivo. Los pacientes perciben que el tratamiento fisioterapéutico con ejercicios decloratorios, la terapia de entrenamiento médico para estabilizar los músculos abdominales y de la espalda, las medidas de terapia manual y los métodos de relajación alivian sus síntomas. Sin embargo, la eficacia de estos métodos no está demostrada. La terapia es sintomática, no causal y no impide la progresión de la degeneración de la columna vertebral.
Las inyecciones peridurales de anestésicos locales y/o cortisona en el canal raquídeo, las infiltraciones en las articulaciones facetarias o la terapia perirradicular de los nervios raquídeos pueden tener un efecto analgésico y de mejora de la actividad a corto y medio plazo, sin que existan pruebas claras de ello. La inyección combinada de un anestésico local con un glucocorticoide no aporta ningún beneficio adicional a corto o largo plazo en comparación con la anestesia local sola [2].
Terapia quirúrgica
Machado et al. han analizado detalladamente en un amplio análisis Cochrane el valor del tratamiento quirúrgico en comparación entre las técnicas quirúrgicas, los procedimientos conservadores, la implantación de separadores interespinosos y la espondilodesis [3]. Independientemente del método quirúrgico elegido, la descompresión quirúrgica proporciona una ventaja sobre la terapia conservadora en términos de control del dolor, funcionalidad y satisfacción del paciente en los primeros cuatro a seis años. El tiempo de convalecencia suele ser más corto en los pacientes operados que en los tratados de forma conservadora [4]. La edad avanzada no es en sí misma una contraindicación para la cirugía: incluso los mayores de 80 años se benefician significativamente de la descompresión de la estenosis del canal lumbar [5].
Existe una indicación clara de cirugía en presencia de déficits neurológicos, dolor incontrolado o una restricción grave de la calidad de vida y la funcionalidad del paciente. El tratamiento quirúrgico de la estenosis lumbar pretende descomprimir el tubo dural y las raíces nerviosas y aliviar así los síntomas. Se utilizan diversas técnicas quirúrgicas (tab. 2) .
La tendencia es hacia las técnicas de descompresión mínimamente invasivas que utilizan pequeños abordajes unilaterales con socavación hacia el otro lado para aliviar la presión del canal espinal, ya que son tan eficaces como los abordajes de mayor tamaño (Fig. 2) . Se puede conseguir un grado similar de descompresión del canal espinal óseo mediante todos los abordajes [6]. Dado que las laminectomías conducen a una pérdida de tracción dorsal y, de este modo, posiblemente a una inestabilidad iatrogénica y tienen un mayor riesgo de aparición de hematomas epidurales, las otras técnicas de descompresión posterior parecen ser superiores [7]. La tasa de complicaciones de la descompresión del canal espinal es de aproximadamente el 18%. Con un 9%, la lesión de la duramadre es la complicación más frecuente. Independientemente de la técnica quirúrgica, la tasa de reoperación en un plazo de diez años es del 18%. La mitad de las reoperaciones se deben a estenosis o espondilolistesis recidivantes, alrededor del 25% a complicaciones y el 16% a una nueva patología de la columna vertebral. El 42% de las reoperaciones se realizan en los dos primeros años, y un total del 84% de las intervenciones se llevan a cabo en los ocho años siguientes a la intervención inicial [8]. Incluso en presencia de estenosis multisegmentarias, parece ser suficiente operar el nivel principal en muchos casos para obtener una mejora significativa de los síntomas y la funcionalidad [9].
Los separadores interespinosos se han utilizado cada vez más en la última década para reducir la presión intradiscal y ensanchar el canal espinal y la neuroforamina por distracción. Ni la implantación única de un separador interespinoso ni la implantación en el contexto de una cirugía de descompresión aportan ninguna ventaja e incluso se asocian a un mayor riesgo de complicaciones y de cirugía recurrente [4].
En pacientes con estenosis del canal lumbar mono o bisegmentaria con o sin espondilolistesis degenerativa, la descompresión con fusión no conduce a un mejor resultado que la descompresión sola al cabo de dos y cinco años, por lo que debe reservarse la indicación de la espondilodesis. Una espondilodesis adicional conlleva una prolongación de la hospitalización y de la duración de la operación, una mayor pérdida de sangre y unos costes más elevados [10]. La indicación de la espondilodesis sólo debe darse si hay pruebas de escoliosis sintomática, inestabilidad rotacional con deslizamiento rotacional o desalineación sagital, o si hay síntomas causados por el aumento de la inestabilidad de la columna vertebral en el curso de la enfermedad. Qué técnica para la espondilosis utilizar aún debe probarse en ensayos clínicos.
Conclusión
La indicación del tratamiento de la estenosis del canal espinal se basa exclusivamente en los síntomas del paciente. Aunque hay pocas pruebas a favor de la terapia conservadora, en muchos casos puede aliviar y estabilizar los síntomas. En la estenosis sintomática, la terapia quirúrgica es superior a la conservadora, aunque no hay pruebas de la superioridad de una técnica quirúrgica específica. La implantación de separadores interespinosos o espondilodesis no está indicada para la mayoría de las estenosis lumbares degenerativas.
Mensajes para llevarse a casa
- El diagnóstico de la estenosis espinal no se hace exclusivamente radiológicamente, sino clínicamente tras descartar numerosos diagnósticos diferenciales.
- El tratamiento de la estenosis espinal es principalmente conservador, ya que se sabe poco sobre el curso espontáneo de la enfermedad, aunque existen pocas pruebas de la eficacia de todos los enfoques terapéuticos conservadores.
- La terapia quirúrgica es superior a la terapia conservadora porque conduce más rápidamente a una reducción del dolor y a un aumento de la funcionalidad y la calidad de vida del paciente.
- La indicación quirúrgica se basa en los síntomas y debe realizarse precozmente en caso de déficit neurológico y deterioro significativo del paciente.
- La implantación de separadores interespinosos y la espondilodesis no benefician a los pacientes con estenosis mono o bisegmentaria con o sin inestabilidad en comparación con la descompresión sola.
Literatura:
- Directriz Nacional de Asistencia Sanitaria Lumbalgia inespecífica. 2ª edición, versión 1, 2017, registro AWMF nº. nvl-007.
- Friedly JL, et al: Efectos a largo plazo de las inyecciones repetidas de anestésico local con o sin corticosteroide para la estenosis espinal lumbar: un ensayo aleatorizado. Arch Phys Med Rehabil 2017; doi 10.1016/j.apmr.2017.02.029
- Machado GC, et al: Opciones quirúrgicas para la estenosis espinal lumbar (revisión). Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2016; Número 11, Art. Nº CD012421
- Lurie JD, et al: Resultados a largo plazo de la estenosis espinal lumbar: resultados a ocho años del ensayo de investigación de resultados en pacientes de columna vertebral (SPORT). Columna vertebral 2015, 40(2): 63-76.
- Antoniadis A, et al: Cirugía de descompresión para la estenosis del canal espinal lumbar en octogenarios; una experiencia en un único centro de 121 pacientes consecutivos. Br J Neurosurg 2017; Vol. 1, doi 10.1080/02688697.2016.1233316.
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- Gerling MC, et al: Factores de riesgo de reintervención en pacientes tratados quirúrgicamente por estenosis lumbar: un subanálisis de los datos a 8 años del ensayo SPORT. Columna vertebral 2016; 41(10): 901-909.
- Ulrich NH, et al: La influencia de la descompresión de un solo nivel frente a la de varios niveles en el resultado en la estenosis espinal lumbar multisegmentaria: análisis de los datos del estudio de resultados de la columna lumbar (LSOS). Clin Spine Surg 2017, doi 10.1097/BSD.0000000000000469.
- Försth P, et al: Un ensayo controlado aleatorizado de la cirugía de fusión para la estenosis espinal lumbar. N Engl J Med 2016: 374: 1413-1423.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2017; 15(3): 10-13
