Sintomatologia, diagnósticos, terapias

As dores lombares são uma das queixas mais comuns na população. A estenose lombar espinal é uma causa comum de dores lombares. Uma visão geral.

As dores lombares são uma das queixas mais comuns na população e ocorrem em adultos com uma prevalência de 30-70%, dependendo da idade. São a principal causa de incapacidade para o trabalho e a necessidade de reabilitação médica. As doenças do sistema músculo-esquelético estão entre as doenças mais dispendiosas nos países industrializados e são a segunda causa mais comum de reforma antecipada após as doenças psiquiátricas. Enquanto que nas dores lombares não específicas, que são de longe as mais comuns (80-90%), não há correlação entre as queixas, os achados clínicos e o diagnóstico por imagem, nas dores lombares específicas pode ser detectada uma compressão das estruturas neurais, uma inflamação das articulações ou uma instabilidade da coluna vertebral com os sintomas correspondentes. Estas podem ser hérnias discais lombares, estenoses espinais, espondilolisteses, fracturas do corpo vertebral, metástases do corpo vertebral, espondilodiscitides ou espondilodiscitides, etc. [1].

Definição

A estenose lombar espinal é uma causa comum de dores lombares com radiação nas pernas, ocorrendo predominantemente em idade mais avançada. A prevalência de doenças degenerativas da coluna vertebral é quase 100% em doentes com mais de 60 anos de idade.

Radiologicamente, a estenose do canal lombar é definida como o estreitamento circunscrito da osteoligamentação do canal espinal até um diâmetro anterior-posterior de 10-14 mm em relação e menos de 10 mm em estenose absoluta do canal espinal em tomografia axial computorizada. De acordo com critérios radiológicos, mais de 20% de todos os pacientes com mais de 60 anos de idade têm estenose espinal.

Patogénese

A causa é alterações degenerativas segmentares progressivas da coluna com degeneração e redução da altura dos discos intervertebrais com protrusão das estruturas ligamentares dorsais no canal espinhal, aumentando a artrose das articulações da faceta e o espessamento dos ligamenta flava, levando ao estreitamento progressivo do canal espinhal e à neuroforamina. Pode ocorrer instabilidade secundária degenerativa com deformação da coluna e deslizamento rotacional (espondilolistese). A hiperlordose durante a postura de pé e a marcha leva a um aumento da constrição com constrição mecânica das raízes nervosas e compressão vascular, de modo que o fornecimento vascular aos nervos espinhais é prejudicado. Se isto se deve a subperfusão arterial ou congestão venosa, não é patofisiologicamente claro.

Sintomas clínicos

Os pacientes com estenose do canal lombar sofrem de dores nas costas dependentes da carga com pseudoradicular ou radiação radicular nas pernas. A isto chama-se claudicação espinhal. As pernas são descritas como pesadas, impotentes ou cansadas. Podem ocorrer défices neurológicos secundários ou perturbações da bexiga. Típica é a marcha para a frente dobrada como mecanismo de compensação. Andar de bicicleta e apoiar-se num carrinho de compras alivia o desconforto, uma vez que este atinge a cifose da coluna lombar.

Diagnósticos diferenciais

A estenose espinal pode ocorrer em simultâneo com outras patologias da coluna lombar. Além de outras doenças da coluna lombar, tais como hérnias discais lombares, espondilolistese, fracturas da coluna vertebral, inflamações e tumores da coluna vertebral, artroses articulares facetadas ou sacroilíacas, as seguintes doenças estão entre os diagnósticos diferenciais em frequência descendente: Doença oclusiva arterial periférica, Cox/gonartrose, estenose cervical ou torácica com mielopatia, neuropatias, distúrbios de somatização, fracturas sinterizantes osteoporóticas, tendopatias, aneurisma da aorta abdominal, síndrome de Leriche, doenças inflamatórias crónicas do SNC e doenças neurológicas sistémicas, tromboses, etc.

Diagnósticos

A base para o diagnóstico de estenose do canal vertebral é uma anamnese detalhada com o registo dos sintomas gerais da doença, uma descrição precisa da dor, défices neurológicos e outras restrições de função. Os pontos relevantes da história médica e do exame físico e neurológico estão resumidos no quadro 1. Por um lado, o exame físico está relacionado com os sintomas, por outro, os diagnósticos diferenciais devem ser excluídos por meio de um exame clínico e neurológico abrangente. A dor nas costas pode ser uma expressão ou um sintoma de uma doença grave (“bandeira vermelha”), que deve ser excluída por diagnósticos adicionais. Em doentes com dores crónicas nas costas (mais de doze semanas), os factores de risco psicossociais, as chamadas “bandeiras amarelas”, também devem ser registados.

O método de imagem de escolha é a ressonância magnética lombar (MRI). Como regra, as sequências ponderadas T1 e T2 são executadas sagitalmente e axialmente (Fig. 1) . A administração de meios de contraste só é necessária para detectar tumores ou infecções. As radiografias nativas da coluna lombar e a tomografia computorizada lombar fornecem informações sobre as condições ósseas ou a extensão da osteoporose ou permitem a detecção de fracturas, tumores ou escoliose. Em caso de suspeita de instabilidade segmentar, são realizadas imagens da coluna vertebral. A imagem funcional da coluna lombar e a mielografia lombar estão a tornar-se menos importantes. Os exames electrofisiológicos apenas desempenham um papel na exclusão de possíveis diagnósticos diferenciais.

Terapia

A decisão sobre a terapia baseia-se exclusivamente nas queixas do paciente, e não na imagem radiológica. A extensão das alterações radiológicas não está necessariamente correlacionada com as queixas do paciente. Embora haja poucos dados sobre a evolução espontânea da estenose do canal espinal, pode presumir-se que as queixas permanecem estáveis a médio prazo ou podem regredir. No entanto, há provas de que os pacientes com um grau mais elevado de estenose espinal têm um maior risco de se tornarem sintomáticos e progressivos.

Terapia conservadora

É essencial informar o doente em pormenor sobre a doença, o seu curso natural e como pode ser influenciado por terapias. Isto inclui aconselhamento sobre comportamento na vida quotidiana, no trabalho e no desporto. A terapia conservadora inclui a utilização de AINE (ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno) ou de opiáceos fracos. Há poucas provas para o uso de paracetamol e nenhuma para relaxantes musculares e esteróides. Os analgésicos devem ser utilizados durante o mais curto período de tempo possível. Os pacientes devem manter os seus níveis de actividade normal tanto quanto possível. O repouso na cama não é indicado, nem a terapia intensiva de exercício. O tratamento fisioterapêutico com exercícios desordenados, terapia de treino médico para estabilizar os músculos abdominais e lombares, medidas de terapia manual e métodos de relaxamento são percebidos pelos pacientes como aliviando os seus sintomas. No entanto, a eficácia  destes métodos não está provada. A terapia é sintomática, não causal e não impede a progressão da degeneração da coluna vertebral.

As injecções peridurais de anestésicos locais e/ou cortisona no canal raquidiano, infiltrações das articulações da faceta ou terapia periradicular dos nervos espinhais podem ter um efeito analgésico e activador a curto e médio prazo, sem que haja qualquer prova clara disso. A injecção combinada de um anestésico local com um glicocorticóide não proporciona qualquer benefício adicional a curto ou longo prazo em comparação apenas com a anestesia local [2].

Terapia cirúrgica

Machado et al. analisaram em pormenor numa grande análise Cochrane o valor do tratamento cirúrgico em comparação entre técnicas cirúrgicas, procedimentos conservadores, implantação de espalhadores interespinhosos e espondilodese [3]. Independentemente do método cirúrgico escolhido, a descompressão cirúrgica proporciona uma vantagem sobre a terapia conservadora em termos de controlo da dor, funcionalidade e satisfação do paciente nos primeiros quatro  a seis anos. O tempo de convalescença  é geralmente mais curto em pacientes que foram submetidos a cirurgia do que em pacientes tratados de forma conservadora [4]. A idade avançada não é per se uma contra-indicação para a cirurgia: mesmo os maiores de 80 anos beneficiam significativamente da descompressão da estenose do canal lombar [5].

Há uma indicação clara de cirurgia na presença de défices neurológicos, dor descontrolada ou uma restrição severa da qualidade de vida e funcionalidade do paciente. O tratamento cirúrgico da estenose lombar destina-se a descomprimir o tubo dural e as raízes nervosas e assim aliviar os sintomas. São utilizadas várias técnicas cirúrgicas diferentes (tab. 2) .

A tendência é no sentido de técnicas de descompressão minimamente invasivas utilizando pequenas abordagens unilaterais com subcotação para o outro lado para aliviar a pressão do canal espinhal, uma vez que estas são tão eficazes como as abordagens maiores (Fig. 2) . Um grau semelhante de descompressão do canal espinhal ósseo pode ser alcançado através de todas as abordagens [6]. Uma vez que as laminectomias levam a uma perda de tracção dorsal e, desta forma, possivelmente a instabilidade iatrogénica e têm um risco mais elevado de ocorrência de hematomas epidurais, as outras técnicas de descompressão posterior parecem ser superiores [7]. A taxa de complicação para descompressões do canal espinhal é de cerca de 18%. Com 9%, a lesão por dura duração é a complicação mais frequente. Independentemente da técnica cirúrgica, a taxa de reoperação dentro de dez anos é de 18%. Metade das reoperações deve-se a estenoses ou espondilolisteses recorrentes, cerca de 25% devido a complicações, 16% devido a nova patologia espinal. 42% das reoperações são realizadas nos primeiros dois anos, e um total de 84% dos procedimentos são realizados nos oito anos após o procedimento inicial [8]. Mesmo na presença de estenose multi-segmentária, parece ser suficiente para operar ao nível principal em muitos casos para uma melhoria significativa dos sintomas e da funcionalidade [9].

Os espalhadores interespinhosos têm sido cada vez mais utilizados na última década para reduzir a pressão intradiscal e alargar o canal espinhal e a neuroforamina por distracção.  Nem a implantação única de um espalhador interespinhoso nem a implantação no contexto da cirurgia de descompressão traz qualquer vantagem e está mesmo associada a um risco acrescido de complicações e de cirurgia recorrente [4].

Em doentes com estenose do canal lombar mono ou bisegmental com ou sem espondilolistese degenerativa, a descompressão com fusão não conduz a um resultado melhor do que a descompressão apenas após dois e cinco anos, pelo que a indicação para espondilodese deve ser reservada. Uma espondilodese adicional leva a um prolongamento da hospitalização e da duração da cirurgia, a uma maior perda de sangue e a custos mais elevados [10]. A indicação de espondilodese só deve ser dada se houver evidência de escoliose sintomática, instabilidade rotacional com deslizamento rotacional ou desalinhamento sagital, ou se houver sintomas causados por instabilidade crescente da coluna vertebral no decurso da doença. Que técnica de espondilose a utilizar  ainda precisa de ser testada em ensaios clínicos.

Conclusão

A indicação para o tratamento da estenose do canal espinal baseia-se exclusivamente nos sintomas do paciente. Embora haja poucas provas de uma terapia conservadora, em muitos casos pode aliviar e estabilizar os sintomas. Na estenose sintomática, a terapia cirúrgica é superior à terapia conservadora, embora não haja provas da superioridade de uma técnica cirúrgica específica. A implantação de espalhadores interespinhosos ou espondilodese não é indicada para a maioria das estenoses lombares degenerativas.

Mensagens Take-Home

• O diagnóstico de estenose espinal não é feito exclusivamente radiologicamente, mas clinicamente depois de descartados numerosos diagnósticos diferenciais.
• O tratamento da estenose espinal é principalmente conservador, pois pouco se sabe sobre o curso espontâneo da doença, embora haja poucas provas da eficácia de todas as abordagens terapêuticas conservadoras.
• A terapia cirúrgica é superior à terapia conservadora porque leva mais rapidamente a uma redução da dor e a um aumento da funcionalidade e da qualidade de vida do paciente.
• A indicação para cirurgia é baseada em sintomas e deve ser feita cedo em casos de défices neurológicos e de deficiência significativa do paciente.
• A implantação de espalhadores interespinhosos e espondilodese não beneficiam os doentes com estenose mono ou bisegmental com ou sem instabilidade em comparação com a descompressão apenas.

Literatura:

1. National Health Care Guideline Non-specific Low Back Pain. 2ª edição, versão 1, 2017, AWMF número de registo. nvl-007.
2. Friedly JL, et al: efeitos a longo prazo de injecções repetidas de anestésico local com ou sem corticosteróide para estenose espinal lombar: um ensaio aleatório. Arch Phys Med Rehabil 2017; doi 10.1016/j.apmr.2017.02.029
3. Machado GC, et al: Surgical options for lumbar spinal stenosis (revisão). Cochrane Database of Systematic Reviews 2016; Edição 11, Arte. N.º CD012421
4. Lurie JD, et al: Long-term outcomes of lumbar spinal stenosis: eight-year results of the spine patient research trial (SPORT). Coluna vertebral 2015, 40(2): 63-76.
5. Antoniadis A, et al: Cirurgia de descompressão para estenose do canal lombar em octogenários; uma única experiência central de 121 pacientes consecutivos. Br J Neurocirurgia 2017; Vol. 1, doi 10.1080/02688697.2016.1233316.
6. Leonardi MA, et al: Extensão da descompressão e incidência de hematoma epidural pós-operatório entre diferentes técnicas de descompressão espinal na estenose lombar degenerativa. J Spinal Disord Tech 2013; 26(8): 407-414.
7. Overdevest GM, et al: Eficácia das técnicas de descompressão posterior em comparação com a laminectomia convencional para estenose lombar. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Edição 3 Art. N.º: CD010036.
8. Gerling MC, et al: Factores de risco para a reoperação em pacientes tratados cirurgicamente com estenose lombar: uma subanálise dos dados dos 8 anos do ensaio SPORT. Coluna vertebral 2016; 41(10): 901-909.
9. Ulrich NH, et al: A influência da descompressão a um nível versus a vários níveis no resultado da estenose lombar multi-segmentária: análise dos dados do estudo do resultado lombar da coluna vertebral (LSOS). Clin Spine Surg 2017, doi 10.1097/BSD.00000000000000000469.
10. Försth P, et al: Um ensaio randomizado controlado de cirurgia de fusão para estenose lombar espinal. N Engl J Med 2016: 374: 1413-1423.

InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2017; 15(3): 10-13