Sintomi negativi – diagnosi e terapia

Per i sintomi negativi si possono definire due dimensioni principali: Apatia (riduzione dello slancio, ritiro sociale, mancanza di gioia) e riduzione dell’espressione (impoverimento del linguaggio, appiattimento degli affetti). I sintomi negativi limitano fortemente il funzionamento quotidiano e la qualità di vita dei pazienti con schizofrenia. Per la terapia e la diagnosi, è importante la distinzione tra sintomi negativi primari e secondari. Il trattamento dei sintomi negativi primari è difficile e si devono esaminare e applicare la terapia cognitivo-comportamentale, la psichiatria sociale, i farmaci e, se necessario, le opzioni terapeutiche alternative.

I sintomi negativi erano già annoverati tra i sintomi centrali dei pazienti con schizofrenia ai tempi di Kraepelin e Bleuler, quest’ultimo li descriveva come “riduzione della spinta della volontà”. Ad oggi, i sintomi negativi non hanno perso la loro importanza, in quanto hanno una forte influenza sul livello di funzionamento e sulla qualità di vita dei pazienti. Allo stesso tempo, gli approcci terapeutici sono disponibili solo in misura molto limitata.

Sebbene i sintomi negativi abbiano svolto un ruolo fin dagli albori della ricerca sulla schizofrenia, è solo nell’ultimo decennio che è emerso un quadro più chiaro della loro espressione e del loro significato. Si possono definire due dimensioni principali (Tab. 1): L’apatia consiste in una riduzione della pulsione (avolizione), nel ritiro sociale (asocialità) e nell’assenza di gioia (anedonia), probabilmente soprattutto nella riduzione della memoria e dell’anticipazione (aspettativa) di eventi gioiosi, piuttosto che nell’effettiva esperienza del momento. L’espressione ridotta comprende l’impoverimento del linguaggio (alogia) e l’appiattimento degli affetti. Le dimensioni individuali dell’apatia devono essere chieste con attenzione al paziente. La riduzione delle capacità espressive deve essere osservata e inclusa in una valutazione complessiva in termini di gravità ed espressione.

Distinzione tra sintomi negativi primari e secondari

Per la terapia e la diagnosi, è importante la distinzione tra sintomi negativi primari e secondari. I sintomi negativi primari sono considerati parte del processo patologico della schizofrenia e sono caratterizzati da una maggiore persistenza nel tempo e da una minore curabilità [1]. I sintomi negativi secondari sono causati dagli effetti dei sintomi positivi, dalla depressione, dagli effetti collaterali dei farmaci antipsicotici o da fattori ambientali come la deprivazione sociale [2]. Nell’esplorazione clinica, è importante individuare attentamente queste cause secondarie e, se necessario, avviare interventi appropriati.

Sintomi negativi secondari

Una causa importante dei sintomi negativi secondari è la depressione in comorbilità, che è comune nei pazienti con schizofrenia. Tuttavia, la demarcazione nella pratica clinica quotidiana è spesso difficile. Le sovrapposizioni psicopatologiche possono essere viste nella mancanza di gioia e di slancio, nonché nella riduzione degli affetti, che può essere sia un sintomo di depressione che un’espressione di sintomi negativi. Nella depressione, l’umore depresso è spesso aggiunto come sintomo cardinale. Inoltre, le cognizioni tipiche della depressione, come la disperazione, il senso di colpa patologico e l’auto-deprezzamento, sono assenti dai sintomi negativi. Altrettanto meno pronunciati sono i sintomi vegetativi, come le palpitazioni, la sudorazione o i disturbi gastrointestinali, nonché i ritmi circadiani con minimi mattutini o serali [3].

Poiché gli studi sono insufficienti e non esistono raccomandazioni terapeutiche chiare per la depressione nei pazienti con schizofrenia, ogni caso deve essere valutato individualmente. Tuttavia, il trattamento mirato della depressione dovrebbe essere preso in considerazione anche nei casi borderline. Dal punto di vista psicofarmacologico, esistono prove di un effetto antidepressivo degli atipici superiore a quello dei tipici. L’uso di antidepressivi deve essere valutato caso per caso e può eventualmente comportare un beneficio aggiuntivo [4]. In ogni caso, la farmacoterapia deve essere integrata da una psicoterapia specifica per la depressione.

I sintomi positivi possono anche portare al ritiro sociale a causa dell’esperienza della persecuzione e della menomazione e dell’ansia e della paura che ne derivano. Diversi studi dimostrano che i sintomi negativi si riducono parallelamente ai sintomi positivi con i farmaci antipsicotici [5]. Se i sintomi negativi e positivi sono presenti contemporaneamente, il farmaco antipsicotico deve essere modificato. In questo caso, può essere utile un aumento della dose o una modifica del preparato. Se i sintomi positivi (e i sintomi negativi secondari) sono resistenti ai farmaci, l’indicazione per la clozapina deve essere esaminata in ogni caso. La terapia cognitivo-comportamentale si è dimostrata efficace anche nel trattamento dei sintomi positivi resistenti al trattamento, in combinazione con gli antipsicotici [6].

Tuttavia, gli antipsicotici possono non solo portare a un miglioramento dei sintomi negativi riducendo quelli positivi, ma anche causarli secondariamente a causa del loro profilo di effetti collaterali [1]. In questo caso, sono importanti gli effetti collaterali extrapiramidali, che possono portare all’appiattimento degli affetti e alla riduzione dell’attività motoria. Se l’acinesia si verifica durante il trattamento, consideri di ridurre la dose o di passare a un altro preparato con un rischio minore di effetti collaterali extrapiramidali. Un secondo potenziale effetto collaterale che può influire sui sintomi negativi è la sedazione. In questo caso, la relazione temporale tra l’inizio o l’aumento dei farmaci e la comparsa dei sintomi negativi, come spiegato dal paziente, gioca un ruolo diagnostico particolarmente importante. Se si può ipotizzare una riduzione dell’attività motoria dovuta alla sedazione del farmaco antipsicotico, si deve prendere in considerazione una riduzione della dose o il passaggio a un altro preparato con un rischio minore di sedazione.

Per la diagnosi dei sintomi negativi secondari dovuti alla deprivazione sociale, è necessaria un’indagine precisa delle condizioni ambientali, compresa l’anamnesi esterna. Un approccio terapeutico promettente è l’ampliamento delle opzioni di attività, ad esempio nelle cliniche diurne, nei luoghi di incontro a bassa soglia, con lo Spitex psicosociale, il lavoro in un’area protetta o la vita in una struttura abitativa assistita. Il livello di funzionamento del paziente deve essere preso in considerazione per non creare frustrazione attraverso richieste eccessive, che possono provocare un ulteriore ritiro.

La sindrome amotivazionale e la mancanza di gioia possono verificarsi anche nel contesto del consumo di sostanze. La cannabis e altre sostanze svolgono un ruolo importante. In questo caso, si dovrebbero utilizzare i concetti per il trattamento dei disturbi da sostanze in comorbilità, come la psicoeducazione, il colloquio motivazionale e gli approcci di terapia comportamentale.

Sintomi negativi primari

Se non si trovano fattori secondari per lo sviluppo di sintomi negativi, si può ipotizzare un evento primario, causato dal processo patologico. Il trattamento dei sintomi negativi primari è difficile e non si possono fare raccomandazioni terapeutiche chiare sulla base dello stato attuale degli studi. Tuttavia, questo non deve impedire di esaminare le varie opzioni terapeutiche nei singoli casi e di dare suggerimenti appropriati al paziente.

Gli studi di terapia cognitivo-comportamentale con l’endpoint primario dei sintomi positivi hanno mostrato una riduzione dei sintomi negativi, ma non è possibile stabilire se questo effetto sia specifico o dovuto a una riduzione della sintomatologia produttiva [7]. Solo due studi controllati e randomizzati sulla terapia cognitivo-comportamentale hanno esaminato i sintomi negativi come endpoint primario. Nello studio di Klingberg et al. non è stato riscontrato alcun vantaggio per la terapia cognitivo-comportamentale rispetto alla formazione cognitiva, con entrambi i gruppi che sono migliorati nel corso dello studio [8].

Di interesse per la pratica sono le recenti scoperte che sottolineano l’importanza delle convinzioni disfunzionali nello sviluppo dei sintomi negativi. Le prestazioni limitate e le menomazioni nel contesto della psicosi portano a battute d’arresto e a esperienze di frustrazione, che a loro volta promuovono convinzioni disfunzionali, scarsa fiducia in se stessi e diminuzione della fiducia nel successo futuro. In uno studio di Grant et al. una riduzione significativa della svogliatezza è stata ottenuta attraverso una ristrutturazione mirata di queste convinzioni e atteggiamenti, ma l’intervento non ha avuto alcun effetto sulla svogliatezza e sulla riduzione dell’espressione [9].

In pratica, la raccomandazione è quindi di esplorare in dettaglio le singole dimensioni dei sintomi, di registrare le cognizioni sottostanti e di affrontarle in modo specifico con la terapia cognitivo-comportamentale. Tra le altre cose, tenere un diario e concordare obiettivi settimanali concreti si è rivelato un successo. Anche in questo caso, è importante adattare i compiti al livello di funzionamento del paziente, per non creare ulteriore frustrazione con nuove battute d’arresto.

Dal punto di vista psicofarmacologico, gli atipici sembrano ridurre i sintomi negativi rispetto al placebo, ma la maggior parte degli studi non distingueva tra sintomi negativi primari e secondari. Per il trattamento dei sintomi negativi primari, esistono prove di efficacia dell’amisulpride (fino a 300 mg) e dell’olanzapina (fino a 5 mg) rispetto al placebo. Inoltre, la terapia di aumento con un antidepressivo (ad esempio, fluoxetina o trazodone) sembra avere un effetto moderato sulla riduzione dei sintomi negativi principali, anche se questo non è specifico per i sintomi negativi primari [10]. Gli studi che hanno cercato di trattare i sintomi negativi come endpoint primario, compresa la modulazione dei recettori NMDA o degli stimolanti, non hanno ancora mostrato un effetto positivo significativo.

Infine, vanno menzionate le terapie alternative come la terapia assistita dagli animali (ad esempio con i cani), le terapie orientate al corpo (danza e movimento, fisioterapia) e le musicoterapie. In singoli casi, questi possono anche portare a un miglioramento dei sintomi.

Conclusione

Nel complesso, il trattamento dei sintomi negativi continua ad essere una sfida importante. La divisione in sintomi negativi primari e secondari facilita un approccio pragmatico, ma è ancora scientificamente in discussione. Un approccio graduale con la registrazione iniziale e il trattamento dei sintomi negativi secondari sembra avere senso. Il trattamento dei sintomi negativi primari è difficile e le terapie cognitivo-comportamentali, psichiatriche sociali, farmacologiche e alternative devono essere considerate e applicate caso per caso.

La differenziazione dei sintomi negativi primari e secondari è una grande sfida nella pratica e spesso sono stati trovati quadri misti, che rendono difficile una differenziazione esatta. In considerazione del fatto che i sintomi causano perdite importanti nelle funzioni quotidiane e nella qualità della vita, vale sicuramente la pena di effettuare un’esplorazione dettagliata e un trattamento personalizzato.

Letteratura:

1. Kirkpatrick B, Galderisi S: Schizofrenia da deficit. un aggiornamento. Psichiatria mondiale. Rivista ufficiale dell’Associazione Psichiatrica Mondiale (WPA) 2008; 7(3): 143-147.
2. Kirkpatrick B: Sviluppo di concetti nei sintomi negativi. Primario vs secondario e apatia vs espressione. The Journal of Clinical Psychiatry 2014; 75 Suppl 1: 3-7.
3. Lako IM, et al: (2012). Una revisione sistematica degli strumenti per misurare i sintomi depressivi nei pazienti con schizofrenia. J of Affective Disorders 2012; 140(1): 38-47.
4. Hasan A, et al: Linee guida per il trattamento biologico della schizofrenia Parte 3. Aggiornamento 2015 Gestione di circostanze particolari. Depressione, suicidalità, disturbi da uso di sostanze e gravidanza e allattamento. World J Biol Psychiatry 2015; 16: 142-170.
5. Chen L, et al.: L’interazione longitudinale tra le traiettorie dei sintomi negativi e positivi nei pazienti in trattamento antipsicotico. Un’analisi post hoc dei dati di uno studio pragmatico randomizzato di un anno. BMC Psychiatry 2013; 13: 320.
6. Burns MN, et al: Terapia cognitivo-comportamentale per la psicosi resistente ai farmaci. Una revisione meta-analitica. Servizi psichiatrici 2014; 65(7): 874-880.
7. Wykes T, et al: Terapia cognitivo-comportamentale per la schizofrenia. Dimensioni degli effetti, modelli clinici e rigore metodologico. Bollettino sulla schizofrenia 2008; 34(3): 523-537.
8. Klingberg S, et al.: I sintomi negativi della schizofrenia come obiettivo primario della terapia cognitivo-comportamentale. Risultati dello studio clinico randomizzato TONES. Bollettino sulla schizofrenia 2011; 37 Suppl 2: S98-110.
9. Grant PM, et al: Studio randomizzato per valutare l’efficacia della terapia cognitiva per i pazienti a basso funzionamento con schizofrenia. Arch Gen Psychiatry 2012; 69(2): 121-127.
10. Arango C, et al.: Approcci farmacologici al trattamento dei sintomi negativi. Una revisione degli studi clinici. Schizophrenia Research 2013; 150(2-3): 346-352.

InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2016; 14(2): 4-7