La percentuale di donne di 18-24 anni vaccinate contro l’HPV è ferma a circa il 50%. La copertura vaccinale deve essere migliorata in modo significativo se si vuole ridurre la circolazione del papilloma virus a lungo termine. Una possibilità, ad esempio, è la vaccinazione programmata dei ragazzi adolescenti e dei giovani uomini. La finestra adolescenziale del programma di vaccinazione HPV a due dosi termina a partire dal 15° compleanno. Dopo questa finestra giovanile, sono necessarie tre dosi invece di due. Ciononostante, quasi due terzi di tutti i casi di HPVVaccinazioni effettuate dopo i 15 anni, che riducono l’efficacia (un terzo ha già avuto rapporti sessuali al momento della vaccinazione). Inoltre, il rischio di coincidenza temporale con malattie autoimmuni rare aumenta con l’età.
Lo sviluppo delle vaccinazioni HPV e dei metodi di rilevamento dell’HPV è stato plasmato dal lavoro di ricerca sull’HPV di Harald zur Hausen, per il quale ha ricevuto il Premio Nobel per la Medicina nel 2008. In Svizzera sono autorizzati due vaccini HPV, che hanno un elevato effetto protettivo contro due (bi-valente, bHPV, 2vHPV) o quattro tipi di HPV (quadri-valente, qHPV, 4vHPV). Il lancio sul mercato di un vaccino HPV che immunizza contro nove tipi di HPV (novem-valente, 9vHPV) è previsto per il prossimo anno (2016). Sia il 4vHPV che il 9vHPV proteggono a >il 90% dai condilomi appuntiti. Il 9vHPV comprende altri tipi di HPV oncogeni (i cosiddetti tipi “ad alto rischio”), anche se la loro frequenza varia a livello internazionale [1]: Ad esempio, i tipi oncogeni 51 (al quarto posto) e 59, che sono relativamente frequenti in Svizzera, non sono inclusi nel 9vHPV. Inoltre, si dice che gli effetti collaterali nel sito di iniezione (bruciore/dolore, eritema, gonfiore) siano ancora più frequenti, con il 91% (9vHPV) rispetto all’85% (4vHPV) [2] – le AMP e i medici vaccinatori dovranno intensificare il loro lavoro educativo di conseguenza.
Il vaccino HPV novem-va^lente potrà dimostrare il suo contributo teoricamente possibile di una riduzione aggiuntiva massima del 20% dei carcinomi cervicali solo se dovesse sostituire completamente i vaccini HPV bi- e quadrivalenti e se il tasso di copertura vaccinale dovesse aumentare notevolmente.
Schemi di vaccinazione
Per le vaccinazioni contro l’HPV, in Svizzera è previsto un calendario di vaccinazione a due dosi, con l’inizio della cosiddetta finestra adolescenziale a due dosi dall’età di 11 anni fino al compimento del 15° anno di età (data ultima della prima dose; raccomandata da febbraio 2012). Allo stesso modo, gli schemi a due dosi esistono da ottobre. 2000 nella finestra giovani per la vaccinazione contro l’epatite B tra l’11° e il 16° anno di età, e dall’agosto 2001 per la vaccinazione combinata contro l’epatite A+B tra il 1° e il 16° anno di età. È ovvio e immunologicamente possibile trattare contemporaneamente l’HPV e l’epatite (A e) B in due sessioni a distanza di sei mesi l’una dall’altra nella finestra adolescenziale di 11-15 mesi. Un’iniezione ciascuno nel muscolo deltoide sinistro e destro (Tab. 1).
Nei programmi cantonali, la possibilità di “vaccinazione gratuita” delle giovani donne nate dal 1984 al 2003 esiste dal settembre 2008 (Fig. 1). Una valutazione della vaccinazione contro l’HPV commissionata dall’Ufficio Federale della Sanità Pubblica [3] ha mostrato tassi di copertura vaccinale delle giovani tra i 18 e i 24 anni pari a un buon 50%. Questo è ritenuto insufficiente per ridurre la circolazione virale dei tipi oncogeni di HPV 16 e 18 e anche per proteggere le persone non immunizzate (il cosiddetto effetto gregge). Poiché lo stato di infezione del partner attuale è il fattore di rischio più importante per la trasmissione dell’HPV, la vaccinazione supplementare contro l’HPV di ragazzi e giovani uomini prevista quest’anno, anche nell’ambito dei programmi cantonali, non è solo una corretta “equità di accesso” [4], ma anche una possibile protezione contro la trasmissione del virus. Uno studio canadese [5] ha dimostrato che la prevalenza dell’HPV era maggiore nelle persone con partner infetti (85%) rispetto ai pazienti i cui partner erano HPV-negativi (19%). I preservativi hanno esercitato un effetto protettivo più forte sugli uomini che sulle donne. In uno studio epidemiologico osservazionale statunitense, la prevalenza di HPV era del 38% (test HPV otto mesi dopo la convivenza), nonostante l’uso costante del preservativo [6]. Naturalmente, lo stesso schema a due dosi esiste per i ragazzi nella finestra dell’adolescenza, che è il momento ottimale per la vaccinazione. In teoria, l’unica distinzione fatta nelle raccomandazioni vaccinali svizzere del 2015 è che le vaccinazioni HPV per i ragazzi adolescenti non sono indicate come vaccinazioni di base o di recupero come per le ragazze, ma come “vaccinazioni supplementari”. Per le vaccinazioni supplementari, non ci sono requisiti per raggiungere un tasso minimo di copertura vaccinale con l’aiuto di campagne corrispondenti.
Impatto della vaccinazione HPV e della ricerca sullo screening del cancro cervicale
I vaccini bi- e quadrivalenti possono teoricamente prevenire fino al 70% dei carcinomi cervicali se vaccinati prima della convivenza; il vaccino HPV novem-valente addirittura fino al 90% [2]. Poiché questa prevenzione primaria del carcinoma cervicale non offre una protezione completa, è necessario continuare le misure di prevenzione secondaria (striscio cervicale). Tra le donne vaccinate di età inferiore ai 25 anni, un quarto (25,2%) ha riferito che era ancora raccomandato loro di sottoporsi a un test di screening del cancro, ma che era necessario meno spesso [3]. Sebbene questo cambiamento nel comportamento di screening non sia privo di controversie, è importante tenere presente che la sensibilità del singolo Pap test (50-70%) potrebbe diminuire nelle coorti di giovani donne con un’elevata copertura vaccinale. La displasia cervicale grave (la cosiddetta HSIL, High-grade Squamous Intraepithelial Lesion) viene diagnosticata dai citotecnologi in circa lo 0,2% di tutti gli strisci cervicali; una diminuzione della percentuale di positività patologica potrebbe comportare un minor numero di citologie positive. La massima copertura vaccinale può teoricamente ridurre le alterazioni HSIL dal 50% (2vHPV e 4vHPV) all’80% (9vHPV) [2], il che significa che si può ancora rilevare un singolo Pap test HSIL positivo ogni 1000 invii.
Inoltre, lo screening cervicale in Svizzera deve adattarsi alle raccomandazioni internazionali. La raccomandazione preferenziale (società statunitensi di oncologia/colposcopia/patologia: ACS, ASCCP, ASCP) è il co-test cervicale a intervalli di 5 anni a partire dall’età di 30-65 anni. Co-testing significa che i risultati citologici (Pap test microscopico) e biologici molecolari (test HPV completamente automatizzato) sono ottenuti dallo stesso striscio cervicale (“liquid-based” LBC). Per non turbare una donna su dieci con il co-testing (test HPV DNA positivi dovuti, ad esempio, a infezioni HPV transitorie, specificità del test 90%), probabilmente si dovrebbe dare la preferenza ai test HPV mRNA con una specificità del 95% [7]. Il test HPV e la vaccinazione HPV sono i temi principali dei congressi internazionali biennali di EUROGIN. L’autore praticante è riuscito a convincere il suo laboratorio estero, grazie alle informazioni del congresso e alla sua stessa pubblicazione [8], a includere per la prima volta questo cosiddetto test Aptima® HPV mRNA nel programma di analisi in Svizzera (Fig. 2).
Il rilevamento del genoma del gruppo mRNA del Papillomavirus viene addebitato con la posizione 3133.00 (CHF 54). Negli Stati Uniti, il test Aptima® HPV mRNA è stato approvato dalla FDA nell’ottobre 2011 (approvato dalla FDA). Questo test rileva in modo specifico le proteine oncogene E6/E7 di 14 tipi di HPV ad alto rischio (16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 56, 58, 59, 66, 68) che sono sovraespresse come risultato della persistenza dell’infezione in base alla traduzione ribosomiale dell’mRNA dell’HPV. Questa deregolazione cellulare è il risultato dell’integrazione del genoma virale nei nuclei cellulari dell’epitelio basale della cervice. I possibili spostamenti all’interno delle diverse prevalenze di tipi di HPV (“ad alto rischio”), dovuti alla vaccinazione, giustificano un test HPV mRNA ad alto rischio con un’ampia copertura di tipi, cioè includendo i tipi 51 e 59, che non sono inclusi nel vaccino 9vHPV e sono relativamente comuni in Svizzera.
Messaggi da portare a casa
- I tassi di copertura delle vaccinazioni di base e di recupero (ragazze adolescenti dagli 11 ai 19 anni) contro il virus del papilloma umano (HPV) dovrebbero essere ottimizzati dal 2011 con i programmi cantonali di vaccinazione supplementare per le donne di 20-26 anni. Tuttavia, la percentuale di donne vaccinate tra i 18 e i 24 anni è ferma a circa il 50% [3].
- Per ridurre in modo duraturo la circolazione del papilloma virus e ottenere così un effetto gregge, è necessario raggiungere una copertura vaccinale più elevata, ad esempio attraverso la vaccinazione programmata di ragazzi e giovani uomini.
- Sebbene i ginecologi siano i più assidui vaccinatori contro l’HPV, con il 32% di tutte le vaccinazioni contro l’HPV (principalmente vaccinazioni di recupero e supplementari [3]), e stiano seguendo questa nuova competenza di base, bisogna ricordare che la vaccinazione contro l’HPV viene utilizzata principalmente come un Vaccinazione di base dei giovani di 11-14 anni è raccomandato e cadrebbe quindi prima del momento del primo rapporto sessuale o nello stesso momento nel 99,5% dei casi.
- Il fatto che quasi due terzi di tutte le vaccinazioni contro l’HPV vengano effettuate dopo i 15 anni riduce l’efficacia da un lato (un terzo degli adolescenti tardivi aveva già avuto rapporti sessuali al momento della vaccinazione) e dall’altro, con l’aumentare dell’età, comporta il rischio di coincidenza temporale con rare malattie autoimmuni come la sclerosi multipla o malattie neurologiche (sindrome di Guillain-Barré) [9]. Inoltre, il programma di vaccinazione contro l’HPV dopo la finestra adolescenziale (a partire dai 15 anni) richiede tre dosi invece di due.
Daniel Brügger, MD
Letteratura:
- Krech T, et al: Papillomavirus umani urogenitali e clamidia. Schweiz Med Forum 2010; 10(12): 230-232.
- Lussemburgo A (CDC/NCIRD): Programma vaccinale HPV 9-valente (9vHPV) Risultati chiave. www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2014-10/HPV-02-Luxembourg.pdf
- Mäusezahl-Feuz M: Valutazione della vaccinazione HPV. VIII. Congresso sulle vaccinazioni, 06.11.2014 Biel.
- Stronski-Huwiler S: Vaccinazione HPV in Svizzera: ragazze e ragazzi? VIII. Congresso sulle vaccinazioni, 06.11.2014 Biel
- Burchell AN, et al: Influenza dello stato di infezione del partner sulla prevalenza del Papillomavirus umano tra le persone con un nuovo partner sessuale. Sex Transm Dis 2010; 37(1): 34-40.
- Winer RL, et al: Uso del preservativo e rischio di infezione genitale da papillomavirus umano nelle giovani donne. N Engl J Med 2006; 354(25): 2645-2654.
- Monsonego J, et al: Valutazione dei test sull’RNA e sul DNA del papillomavirus umano oncogeno con la citologia basata su liquidi nello screening primario del cancro cervicale: lo studio FASE. Int J Cancer 2011; 129(3): 691-701.
- Brügger D: Cosa ne sarà dello screening del cancro ginecologico? Ginecologia 2010; 5: 6-8.
- Siegrist CA: Malattie autoimmuni dopo l’immunizzazione dell’adolescente o dell’adulto: cosa dobbiamo aspettarci? CMAJ 2007; 177(11): 1352-1354.
PRATICA GP 2015; 10(2): 17-20
