Al Forum sulla demenza di quest’anno a Basilea è stato fornito un aggiornamento sulla diagnostica e sulla terapia. I due esperti Prof. Dr. phil. Andreas U. Monsch e il Prof. Dr. med. Reto W. Kressig del Felix-Platter-Spital di Basilea hanno discusso le possibilità di diagnosi e diagnostica precoce, l’importanza dei biomarcatori, gli approcci preventivi e le strategie terapeutiche di oggi e di domani.
(ag) In primo luogo, il Prof. Dr. phil. Andreas U. Monsch un aggiornamento sulla prevenzione primaria e sulla diagnostica dei disturbi neurocognitivi: “Attualmente in Svizzera vivono circa 113.000 persone affette da demenza, con costi annuali diretti e indiretti di oltre sette miliardi di franchi svizzeri. La prevenzione ha quindi non solo un importante valore sociale, ma anche un elevato valore finanziario”. Nel corso della Strategia nazionale sulla demenza, si stanno compiendo sforzi intensi, tra l’altro, per creare e ampliare i centri di competenza svizzeri per la diagnostica (cliniche della memoria). Questi centri dovrebbero essere accessibili a tutti, il più vicino possibile a casa, e offrire uno standard di alta qualità per la valutazione della demenza e la diagnosi precoce. L’obiettivo è di contattare tutte le organizzazioni interessate entro la fine del 2014 e di sviluppare standard diagnostici e un concetto di formazione specifico nel nuovo anno.
Inoltre, la prevenzione primaria deve affrontare i fattori di rischio per l’Alzheimer (in particolare il diabete, l’ipertensione, l’obesità, l’inattività, il fumo, la depressione, le scarse competenze scolastiche). “Attraverso l’istruzione e rimanendo mentalmente attivi, possiamo sviluppare una sorta di riserva cognitiva che ci permette di compensare i deficit più a lungo e quindi di superare la soglia della demenza più tardi. Tuttavia, il decorso dei pazienti con un’ampia riserva cognitiva è meno favorevole, e questo è un aspetto che il medico curante deve assolutamente prendere in considerazione”, ha detto il relatore. I fattori di rischio sono spesso interconnessi e si presentano insieme. Recentemente, è stato dimostrato che tra questi, l’istruzione in particolare svolge un ruolo molto centrale [1]. “Uno strumento interessante per un approccio forse più ludico alla prevenzione primaria è l’applicazione CAIDE Risk, un indice di rischio di demenza basato su dati finlandesi”, ha spiegato il Prof. Monsch [2].
Approcci diagnostici e di diagnosi precoce
Attraverso la ricerca dei casi, si possono distinguere i casi per i quali è sufficiente una strategia di “attesa vigile” da quelli che richiedono ulteriori passi diagnostici. Con il BrainCheck, è ora disponibile uno strumento per gli ambulatori medici di base che consente una valutazione in tal senso in tempi molto brevi (modelli multilingue, accessibili online, in formato cartaceo e app; articolo più lungo sul tema del BrainCheck nel numero 1/2015). Nella diagnostica, il cosiddetto Montreal Cognitive Assessment (MoCA) sostituirà presto il Mini Mental State Examination (MMSE), in quanto è significativamente più sensibile (ma anche più difficile).
“Il DSM-5 ha portato una terminologia rivista. Il termine demenza è ormai obsoleto, in quanto percepito come stigmatizzante. Ora corrisponde al cosiddetto ‘disturbo neurocognitivo maggiore’. Tuttavia, la procedura rimane fondamentalmente la stessa: all’inizio c’è sempre il riconoscimento di una diminuzione o di un deterioramento delle prestazioni cognitive, poi si cerca di determinare la causa/etologia (ad esempio una malattia di Alzheimer)”, ha spiegato il relatore. In pratica, sono già disponibili valori validi delle seguenti dimensioni cognitive rilevanti per la differenziazione della diagnosi: Attenzione, apprendimento e memoria (sia verbale che visiva), produzione del linguaggio e funzioni esecutive (motorie e visive) [3]. A Basilea si sta conducendo anche un’intensa ricerca sulla registrazione della dimensione DSM-5 “cognizione sociale”. Anche diversi anni prima della diagnosi di “decadimento cognitivo lieve” (MCI), si possono osservare dei disturbi cognitivi. Al più presto, ossia da otto a sei anni prima della diagnosi, i disturbi compaiono nella memoria episodica verbale, da quattro a due anni prima nella memoria visiva. Inoltre, i problemi nella memoria semantica, nella velocità di elaborazione delle informazioni e nelle funzioni esecutive possono essere rilevati 24 mesi prima dell’MCI. A questo punto, anche i parenti segnalano dei cambiamenti.
Per quanto riguarda i biomarcatori, ci sono ancora problemi con la tecnologia di laboratorio e i valori soglia nell’analisi del liquor. La volumetria della risonanza magnetica è in arrivo. La FDG-PET è un servizio soggetto alla copertura obbligatoria dell’assicurazione sanitaria dal 1.7.2014 ed è importante per la diagnosi differenziale specializzata. La PET amiloide è approvata anche in Svizzera (florbetapir), ma rimangono aperte alcune questioni relative all’indicazione e ai risultati falsi positivi.
Stato dell’arte nella terapia della demenza
“Quest’anno c’è molto da segnalare nella ricerca sull’Alzheimer”, ha detto il Prof. Reto W. Kressig, MD, introducendo la sua conferenza. L’approccio multifattoriale nella terapia della demenza è più importante che mai: l’assistenza psicologica professionale per i familiari è una componente centrale del concetto generale (studio START), che non da ultimo consente di ritardare l’istituzionalizzazione e di risparmiare sui costi di assistenza aggiuntivi.
Inoltre, gli approcci non farmacologici stanno diventando sempre più importanti anche per le stesse persone colpite. Al Congresso AAIC di Copenaghen, sono stati presentati risultati entusiasmanti sullo stile di vita a questo proposito: lo studio finlandese FINGER Trial è stato il primo studio di intervento di grandi dimensioni (1260 partecipanti) ad esaminare l’influenza di un programma completo composto da cambiamenti dietetici, attività fisica, training cognitivo, attività sociali e controllo dei fattori di rischio cardiovascolare sulle prestazioni cognitive dopo due anni. I partecipanti non erano dementi, ma erano solo considerati a rischio di deterioramento cognitivo e di malattia di Alzheimer. Rispetto al braccio sottoposto a consulenza sanitaria standard, l’intervento ha effettivamente mostrato un miglioramento, quindi si può supporre che la malattia di Alzheimer possa essere ritardata con aggiustamenti dello stile di vita. Un altro studio randomizzato controllato (FINALEX) [4] è stato in grado di dimostrare che un programma di allenamento intensivo e a lungo termine migliora significativamente la competenza fisica dei pazienti con Alzheimer che vivono a casa, senza incorrere in costi aggiuntivi nel bilancio finale. Ci sono risultati simili per gli interventi sulla cucina e sulla musica [5]. L’obiettivo è sempre quello di ridurre lo stress e l’impegno di chi assiste, mostrando un miglioramento emotivo e comportamentale della persona interessata. Al contrario, questo ha anche un effetto positivo sul paziente.
“Gli sforzi di prevenzione degli ultimi anni sembrano dare lentamente i loro frutti. Soprattutto, il trattamento coerente dei fattori di rischio cardiovascolare sta attualmente portando a un calo dell’incidenza della demenza. Questo è stato confermato dallo studio Framingham, tra gli altri”, dice l’esperto.
Terapia farmacologica: ampliamento del campo
Che aspetto ha la ricerca sulla terapia nel 2015? Approcci interessanti sono offerti da gantenerumab, crenezumab (anticorpo contro l’amiloide, “vaccinazione” passiva), CAD-106 (immunizzazione attiva) e pioglitazone (noto dalla terapia del diabete, effetto attraverso la riduzione della neuroinfiammazione?). L’efficacia preventiva del pioglitazone è in fase di studio prospettico, ad una dose minima di 0,5 mg/die per sette anni in soggetti cognitivamente sani ma positivi all’APO-E4.
Dallo scorso anno, è disponibile anche il cerotto di rivastigmina a dosaggio più elevato (13,3 mg/24 h), che ha mostrato un effetto significativamente più forte sulla scala ADCS-iADL e una buona tolleranza nelle settimane 16 e 48 rispetto al dosaggio 9,5 [6]. “Nei pazienti che hanno tollerato bene il trattamento a dose inferiore per almeno sei mesi e che mostrano un declino cognitivo e/o funzionale (come valutato dal medico), si può utilizzare la dose superiore”, ha spiegato il Prof. Kressig. “A mio parere, i preparati contenenti ginkgo hanno un posto anche nella terapia della demenza, ad esempio perché portano a miglioramenti significativi nelle attività quotidiane, come hanno dimostrato GOTADAY e GOT-IT! Tuttavia, l’effetto è confermato solo nel dosaggio di 240 mg”. La memantina dovrebbe ora essere utilizzata nella demenza di Alzheimer solo in combinazione con gli inibitori della colinesterasi (approvata, ma non soggetta all’assicurazione sanitaria obbligatoria). (Fig. 1).
Infine, secondo il Prof. Kressig, anche gli integratori alimentari sono pilastri molto utili nel concetto terapeutico generale. Qui ha evidenziato Souvenaid®, “cibo per i nervi”, come ha detto. Studi controllati randomizzati hanno dimostrato i suoi effetti positivi nella malattia di Alzheimer lieve (precoce) [7]. A differenza degli integratori proteici [8], tuttavia, non è soggetto all’assicurazione sanitaria obbligatoria. “Nella nostra clinica, misuriamo anche i livelli di vitamina D e li correggiamo se necessario”, ha concluso il relatore.
Fonte: 4° Forum sulla demenza di Basilea, 20 novembre 2014, Basilea.
Letteratura:
- Norton S, et al: Potenziale di prevenzione primaria della malattia di Alzheimer: un’analisi dei dati basati sulla popolazione. Lancet Neurol 2014; 13(8): 788-794.
- Exalto LG, et al: Punteggio di rischio di mezza età per la previsione della demenza quattro decenni dopo. Alzheimers Dement 2014 Sep; 10(5): 562-570.
- Beck IR, et al: Stabilire dimensioni cognitive robuste per la caratterizzazione e la differenziazione dei pazienti con malattia di Alzheimer, decadimento cognitivo lieve, demenza frontotemporale e depressione. Int J Geriatr Psychiatry 2014 Jun; 29(6): 624-634.
- Pitkälä KH, et al: Effetti del Finnish Alzheimer disease exercise trial (FINALEX): uno studio randomizzato controllato. JAMA Intern Med 2013 27 maggio; 173(10): 894-901.
- Narme P, et al: Efficacia degli interventi musicali nella demenza: prove da uno studio controllato randomizzato. J Alzheimers Dis 2014; 38(2): 359-369.
- Cummings J, et al: Studio randomizzato, in doppio cieco, a gruppi paralleli, di 48 settimane, sull’efficacia e la sicurezza di un cerotto di rivastigmina a dosaggio più elevato (15 vs. 10 cm²) nella malattia di Alzheimer. Dement Geriatr Cogn Disord 2012; 33(5): 341-353.
- Scheltens P, et al: Efficacia di Souvenaid nella malattia di Alzheimer lieve: risultati di uno studio randomizzato e controllato. J Alzheimers Dis 2012; 31(1): 225-236.
- Lauque S, et al: Miglioramento del peso e della massa grassa con l’integrazione nutrizionale orale nei pazienti con malattia di Alzheimer a rischio di malnutrizione: uno studio prospettico randomizzato. J Am Geriatr Soc 2004 Oct; 52(10): 1702-1707.
PRATICA GP 2014; 9(12): 36-38
