La sostituzione della valvola aortica mediante catetere è un’opzione di trattamento innovativa per i pazienti anziani e in condizioni critiche con stenosi della valvola aortica che richiedono un intervento chirurgico. Circa il 30-40% di questi pazienti non sono stati operati fino ad oggi, soprattutto a causa del rischio elevato e della limitata capacità di recupero dopo l’intervento classico [1]. Per poter aiutare questi pazienti, la procedura si è affermata molto rapidamente negli ultimi anni.
La causa più comune della condizione è la calcificazione delle valvole delle tasche, che può portare alla perdita di funzione delle singole tasche. Il cosiddetto TAVI (impianto di valvola aortica transcatetere) è stato eseguito per la prima volta nel 2002 [2]. In questa procedura, la protesi valvolare (ad esempio, valvola cardiaca espandibile con palloncino) viene inserita per via transfemorale attraverso un catetere che parte da un’arteria dell’inguine o per via transapicale direttamente attraverso la punta del ventricolo sinistro (mediante una piccola incisione minimamente invasiva di circa 5 cm nell’area della parete toracica sinistra). Il vecchio lembo non viene sostituito, ma coperto dal lembo sostitutivo inizialmente piegato. La scelta di quale delle due procedure utilizzare dipende a volte da interventi precedenti, da patologie vascolari nella gamba e nel bacino e dal diametro del vaso. L’approccio transfemorale è di solito completamente transcutaneo e consente l’anestesia locale. Un altro metodo è l’approccio transaortico diretto attraverso l’aorta ascendente.
Con tutte queste forme, si può fare a meno della macchina cuore-polmoni, dell’arresto del cuore per l’inserimento della protesi e del taglio dello sterno, il che rappresenta un vantaggio decisivo rispetto alla variante classica della chirurgia cardiaca. Il trauma chirurgico viene evitato, aumentando così la capacità di recupero dei pazienti anziani e con comorbilità. In ogni caso, l’intervento deve essere eseguito in una moderna sala operatoria ibrida (laboratorio di cateterizzazione cardiaca e sala operatoria) e in modo interdisciplinare.
Un possibile svantaggio della chirurgia con catetere è l’accesso limitato alla valvola in caso di complicazioni. I problemi gravi possono essere corretti solo attraverso un’apertura d’emergenza dello sterno, motivo per cui le condizioni per l’utilizzo di una macchina cuore-polmone devono essere sempre presenti in sala operatoria. Inoltre, poiché ci sono ancora domande senza risposta sui risultati a lungo termine e sulla durata delle protesi biologiche, la procedura è attualmente indicata solo per i pazienti con un rischio molto elevato nella chirurgia convenzionale (cioè i pazienti anziani e quelli con un disturbo pronunciato della funzione ventricolare sinistra, nonché quelli con gravi malattie concomitanti). Per il resto delle persone interessate, l’approccio classico è ancora lo standard. La decisione su quale procedura utilizzare è individuale per ogni caso e deve essere presa solo dopo una consultazione tra il cardiologo e il cardiochirurgo.
Risultati raggiungibili
I risultati a breve e medio termine sono promettenti. La qualità di vita dei pazienti interessati può essere migliorata: Un follow-up di 3 anni ha mostrato un miglioramento significativo e duraturo dei sintomi dopo la TAVI [3]. Lo studio prospettico e randomizzato PARTNER ha dimostrato la non inferiorità della TAVI rispetto all’opzione classica dopo un anno. Le complicazioni vascolari erano significativamente più frequenti 30 giorni dopo la procedura con la TAVI, mentre la forma convenzionale comportava un’emorragia significativamente più grave [4].
I risultati dello studio a lungo termine non sono ancora disponibili. Tuttavia, le protesi sembrano durare bene fino a cinque anni, senza un aumento della degenerazione rispetto alla variante classica [5].
Letteratura:
- Iung B, et al: Il processo decisionale nei pazienti anziani con stenosi aortica grave: perché a molti viene negato l’intervento? Eur Heart J 2005; 26: 2714-2720.
- Cribier A, et al: Impianto percutaneo transcatetere di una protesi aortivalvolare per la stenosi aortica calcifica: prima descrizione di un caso umano. Circolazione 2002; 106: 3006-3008.
- Gurvitch R, et al: Impianto di valvola aortica transcatetere: durata degli esiti clinici ed emodinamici oltre i 3 anni in un’ampia coorte di pazienti. Circolazione 2010; 122: 1319-1327.
- Smith CR, et al: Sostituzione valvolare aortica transcatetere rispetto a quella chirurgica nei pazienti ad alto rischio. N Engl J Med 2011; 364: 2187-2198.
- Ibrahim K, Quick S, Strasser RH: Sostituzione della valvola aortica con catetere. Cardiologia up2date 8 2012: 266-272.
PRATICA GP 2014; 9(1): 10
