Spesso ci sono problemi nel rapporto medico-paziente, da entrambe le parti.

Nel trattamento delle ferite croniche, i medici di base spesso raggiungono i loro limiti. Anche perché l’interazione con le persone colpite è spesso difficile. Un regime terapeutico interdisciplinare, multiprofessionale e transettoriale può aiutare.

Le ferite croniche, a parte le patologie rare, si dividono in tre gruppi principali: Ulcera da decubito, ulcera venosa della gamba, sindrome del piede diabetico (DFS). Le ulcere decubitali si verificano in pazienti anziani e immobili a causa di una pressione prolungata e aumentata e sono quindi prevalentemente da interpretare come errori infermieristici. Il problema è quindi sociale, socio-economico e indipendente dal comportamento del paziente: Mancanza di infermieri, pressione temporale, mancanza di fondi da parte del sistema sanitario [1]. Le ulcere venose delle gambe e la DFS, invece, dipendono dalla collaborazione del paziente per la loro tendenza alla guarigione.

La terapia delle ulcere venose delle gambe è standardizzata: I problemi sorgono a causa del dolore, che impedisce un’adeguata pulizia della ferita. Oltre alle carenze nelle tecniche di bendaggio compressivo [2], il problema principale è che i pazienti indossano raramente o mai le calze compressive. Per la DFS, inizialmente c’è la convinzione diffusa che esista una “microangiopatia occlusiva” che è causa di una scarsa guarigione della ferita. Il fatto che questa microangiopatia fantasticata non esista affatto riflette un interessante problema epistemologico delle comunità di stile di pensiero che non può essere presentato ulteriormente in questa sede. Se esiste una macroangiopatia, oggi è possibile porvi rimedio con metodi impressionanti. La cronicità della DFS deriva dalla polineuropatia diabetica: il necessario scarico della pressione non viene mantenuto a causa dell’anestesia indotta dalla polineuropatia, i pazienti camminano sulle ferite e raramente o mai indossano i dispositivi di scarico.

Le strategie di medicina biologica per tutte e tre le malattie sono ben consolidate e ampiamente pubblicate in linee guida basate sull’evidenza. Tuttavia, non è stato possibile migliorare la collaborazione del paziente (la cosiddetta compliance, aderenza). “Gli sforzi della ricerca si concentrano su un numero crescente di interventi per promuovere l’aderenza al trattamento, con risultati di meta-analisi che indicano solo un successo moderato” [3]. Al di là delle aree problematiche della tecnologia e della cooperazione con i pazienti, è vero per tutti e tre i gruppi di malattie che una terapia di successo deve essere interdisciplinare, multiprofessionale e transettoriale, idealmente coordinata dal medico di base [4,5]. Il diagramma fornisce una panoramica degli attori coinvolti (Fig. 1).

Nella dizione della teoria dei giochi, esiste una “cooperazione di egoisti razionali” [6], una costellazione che è destinata a fallire senza un controllo esterno. Non esiste un coordinamento generale nella cura delle ferite croniche. Ciò che è oggettivamente necessario è quindi soggettivamente casuale e dipende dalle rispettive relazioni di transfert e controtransfert dei terapeuti coinvolti. I problemi sorgono quindi nel contesto psicosociale.

Conformità e non conformità

La “compliance” si riferisce all’adesione dei pazienti alle misure comportamentali prescritte dal medico. Nella maggior parte dei casi, tali misure comportamentali includono un cambiamento più o meno intenso dello stile di vita del paziente. I tentativi di convincere le persone a cambiare stile di vita si sono rivelati in gran parte fallimentari. La “non conformità” si traduce in scarsi risultati del trattamento. Queste portano a varie reazioni da parte dei terapeuti, in uno spettro che va dalla frustrazione, all’impotenza e all’aggressività (“paziente non motivato”). Un’altra reazione tipica si riscontra nei confronti del comportamento delle persone con DFS: lo smarrimento o la perplessità, causati dalla mutata matrice antropologica nella polineuropatia diabetica (“atrofia dell’isola corporea”).

Il termine “non conformità” è spesso codificato negativamente, implica la possibilità di formazione del libero arbitrio da parte del paziente o la mancanza di volontà del paziente di comportarsi in modo adeguato per la salute, e quindi si riferisce a un complesso di problemi filosofici che non è stato discusso in modo molto approfondito dalla medicina organica. I chiarimenti sul mandato, sulla valutazione e sullo stato del paziente (DeShazer) devono essere chiariti in anticipo, per evitare delusioni o addirittura l’interruzione della terapia.
Un primo studio [7] su pazienti con ferite croniche ha rilevato i seguenti fattori che influenzano la compliance:

Grado di comprensione delle misure dei terapeuti
Comprendere la gravità della malattia e la vulnerabilità del paziente.
Il dolore
L’entità dei cambiamenti di stile di vita necessari
L’entità del fastidio causato dalla malattia in contrasto con il beneficio che ci si aspetta dalle misure terapeutiche.
La complessità delle misure da adottare da parte del paziente

Di conseguenza, lo standard degli esperti per la cura delle persone con ferite croniche formula i seguenti principi [8]:

Una stretta collaborazione con le persone colpite, i loro parenti e i gruppi professionali coinvolti.
L’assistenza di tipo acuto non è appropriata, poiché non è compatibile con la natura cronica della malattia o con le esigenze quotidiane dei pazienti/residenti.
Queste esperienze hanno un impatto considerevole sulla collaborazione delle persone colpite con gli attori professionali, ma anche sul tipo e sulla portata dell’autogestione. I pazienti/residenti che vengono descritti come “non conformi” rispetto alla terapia compressiva, ad esempio, di solito non rispettano le prescrizioni non per mancanza di comprensione o di volontà di collaborare, ma per idee divergenti sulla terapia e sulla sua rilevanza.
Gli studi sul tema delle “malattie croniche” mostrano che le persone affette non sempre mirano a una gestione ottimale della malattia nella loro assistenza, ma soprattutto alla “normalità” nella vita quotidiana.
La comunicazione apprezzativa e la pianificazione dell’assistenza, la formazione e l’orientamento delle persone colpite, orientate alle esigenze, devono essere considerate come prerequisiti importanti per il trattamento di successo delle persone con ferite croniche.

Il lato dei terapeuti: Se i terapeuti sospettano che il paziente non segua le istruzioni, il cosiddetto ‘rapporto medico-paziente’ viene spesso disturbato. La mancanza di successo nella terapia porta poi a reazioni diverse a seconda dell’organizzazione caratteriale del terapeuta, per esempio.

Frustrazione
Dimissioni
Aggressione
Cinismo
Convalida

Le difficoltà di non conformità sorgono quando i medici si percepiscono erroneamente come “guide” per i pazienti. I terapeuti che sono suscettibili di questo parlano senza dubbi di “gestione del paziente” e di “mio/i paziente/i”. In un tale campo semantico, sono inevitabili sia le richieste eccessive che le delusioni. L’incomprensione della leadership necessaria da parte del medico si basa sulla formazione medica tradizionale e sulla socializzazione dei pazienti con malattie acute. Qui è necessario l’intervento del medico e il successo della terapia dipende dalla sua qualifica, conoscenza e abilità. La situazione cambia radicalmente per i malati cronici. “Se questa (la medicina scientifica) è al centro delle malattie acute, è solo una parte, seppur indispensabile, del processo terapeutico nelle malattie croniche. Fornisce la base degli strumenti e delle misure diagnostiche e terapeutiche (…). Nel decorso a lungo termine della malattia, tuttavia, la qualità del trattamento e quindi la prognosi dipendono molto dal paziente e dal modo in cui affronta la malattia, cioè da come le misure terapeutiche necessarie vengono adattate alla sua vita quotidiana [9].

Chiarimento dell’ordine e stato del paziente

Le terapie con i malati cronici falliscono se non c’è accordo all’inizio sulle strategie da adottare insieme. Il chiarimento del mandato può inizialmente richiedere molto tempo, ma nel prosieguo è utile per tutte le persone coinvolte. La determinazione dello status del paziente (visitatore, denunciante, cliente) e il chiarimento dell’ordine sono prerequisiti indispensabili per un corso di terapia senza problemi di non conformità o addirittura di inganno [10]. Un chiarimento fondato dell’ordine dipende a sua volta dalla valutazione del paziente alla domanda: cosa può fare il paziente? In questo caso, i fattori di influenza psicopatologici acquistano un’importanza fondamentale. L’attuale sviluppo epidemiologico si applica a tutti i gruppi di pazienti, con un aumento della demenza in età avanzata, in parte accelerato dal diabete mellito [11].

Sono disponibili manuali diagnostici appropriati per rendere operativa la diagnosi [12], un’introduzione clinica per terapisti dell’organo senza una precedente formazione psichiatrica si trova su [13]. Al di là della diagnosi psichiatrica, la valutazione comprende anche le dimensioni psicomotorie, ad esempio la domanda se il paziente è in grado di vedere i suoi piedi se è già stato laserato, o la domanda in che misura il dolore esistente limita la sua capacità di agire [13].

Un’area problematica sempre più rilevante, che finora ha ricevuto poca attenzione, è l’adattamento delle strategie terapeutiche al background culturale dei pazienti. Le immagini corporee culturalmente determinate, la corporeità abituale e le influenze religiose ed etniche devono essere affrontate e incluse nella pianificazione. Qui c’è una notevole mancanza di conoscenza. Un approccio al tema si trova in forma rudimentale e non può essere approfondito qui [14,15].

La questione della ragionevole intenzionalità

La “non conformità” è spesso la codifica della riluttanza del paziente a seguire i consigli e gli ordini medici. Questa connotazione è particolarmente diffusa nel campo delle raccomandazioni nutrizionali e delle diete di riduzione, ma si riscontra anche nel campo delle ferite croniche, ad esempio nei confronti dei pazienti che non indossano le calze compressive o, nel caso della sindrome del piede diabetico, non rispettano le misure di decubito. In questo contesto, emergono regolarmente contaminazioni moraleggianti delle raccomandazioni o addirittura accuse aperte.

La questione fondamentale della possibilità del libero arbitrio non è stata risolta nel corso di secoli di discussioni filosofiche [16] e non dovrebbe quindi essere assunta con leggerezza, come spesso accade nel discorso medico [17]. Ovviamente, la libertà di volontà è completamente ritirata nei pazienti con demenza, per cui mancano gli aspetti morali e moralizzanti nel problema delle piaghe da decubito. Anche la libertà di volontà è ovviamente completamente ritirata nei pazienti con malattie psichiatriche e notevoli problemi sociali nel loro ambiente. È chiaro a quasi tutti i terapeuti che la stretta aderenza non si verifica con i disturbi depressivi sottostanti. La valutazione dei cosiddetti pazienti artefatti è già difficile. [18]cioè nelle persone che – più o meno – mantengono consapevolmente le loro ferite croniche. Anche in questo caso, si trovano spesso osservazioni acritiche e svalutanti, come l’abusato termine “sindrome di Munchausen”, che riflette la frustrazione e l’aggressività del terapeuta, piuttosto che un approccio razionale e lucido al complesso problema somatopsichico della non-compliance.

Nel complesso, il complesso di problemi qui descritto si riferisce all’area antropologicamente e ontologicamente affascinante della “volontà e volizione” [19] e quindi fondamentalmente al problema corpo-anima [20] e dovrebbe essere discusso anche in questa dimensione tra terapeuti in occasione di ogni singolo paziente.

Ferite croniche nelle persone con diabete mellito

Mentre le considerazioni descritte sopra si applicano alle ulcere da pressione, alle ulcere alle gambe e alle ferite croniche di rara eziologia, la questione della relazione psicosomatica tra il comportamento del paziente e il corso della terapia nel diabete mellito è completamente diversa. La polineuropatia diabetica come unica condizione necessaria e allo stesso tempo sufficiente per la comparsa e la frequenza delle lesioni implica un cambiamento radicale nell’intera matrice antropologica del paziente, che non è comprensibile né spiegabile con i soliti metodi costellazionisti della psicologia e con la premessa del dualismo antropologico. A causa dell'”atrofia dell’isola corporea” causata dalla neuropatia [21], i piedi diventano i cosiddetti “componenti ambientali” da cui viene sottratta la soggettività. Mentre i terapeuti incontrano il paziente e la ferita al livello della macchina del corpo, il paziente agisce al livello della fattualità soggettiva [22].
Questo porta a tre fenomeni:

Il paziente va dal medico troppo tardi
Il medico curante principale sottovaluta la gravità della malattia a causa della mancanza di sintomi.
Alcune delle lesioni che portano al ricovero in ospedale sono grottesche:

I problemi di comunicazione sono quindi obbligatori. Come nella sindrome di polineuropatia della lebbra o della sifilide, i pazienti mancano di meccanismi protettivi riflessivi, per cui le lesioni sono inevitabili, anche quando la capacità cognitiva è intatta. L’importanza categorica della polineuropatia e della costante “atrofia dell’isola corporea” da essa causata è trascurata in quasi tutti gli stili di pensiero medico.

Una prima approssimazione al tema trascurato è data dagli autori della monografia pionieristica sulla DFS, Hochlenert, Engels, Morbach [23]: “La caratteristica centrale della sindrome del piede diabetico è lo sviluppo ridotto del dolore con il danno iniziale. Questo fenomeno si chiama anche “perdita della sensazione protettiva” ed è una conseguenza della perdita di fibre nervose sottili. Il normale comportamento di evitamento e la richiesta di aiuto non avvengono quindi nella misura adeguata, e possono verificarsi danni estesi. L’entità della noncuranza mostrata dalle persone colpite è sbalorditiva per chi è inesperto nel trattare con persone dalla sensibilità ridotta”.

Entrambi i disturbi insieme, l’atrofia dell’isola corporea e la mancanza di riflessi protettivi, portano automaticamente a un comportamento involontario del paziente con frequenti recidive e un sovraccarico di pressione permanente delle ferite. I terapisti che sono vicini al corpo, come i gestori di ferite, i podologi o gli infermieri, hanno più familiarità con questi comportamenti rispetto ai terapisti medici che agiscono a distanza dal corpo. Il termine “compliance”, come misura della capacità del paziente di seguire gli ordini medici, è quindi inappropriato in questo contesto, perché è privo di significato. Il contesto problematico descritto in questa forma condensata, che appare astratto e difficile da comprendere in prima approssimazione, è stato presentato in modo più dettagliato in molti luoghi [24]. Può aiutare a migliorare o addirittura a rilassare il rapporto disturbato tra medico e paziente, comprendendo le basi corporee.

Possibili soluzioni [25]

Come per tutte le malattie croniche e la loro terapia, il “chiarimento dell’ordine” è all’inizio (e nella realtà manca categoricamente).
La valutazione sistematica deve precedere la terapia della ferita.
Il contesto biografico e l’organizzazione caratteriale del paziente devono essere accettati come una limitazione delle terapie organiche.
La psicosindrome cerebrale-organica, come uno dei disturbi di accompagnamento più frequenti, dovrebbe poter essere diagnosticata attraverso la competenza psicopatologica.
Il setting terapeutico dovrebbe includere anche la possibilità di una comunicazione aperta nella terapia delle ferite croniche.
Una comunicazione aperta significa anche che i pazienti sono informati in modo dettagliato sulla terapia e che il significato dei cambiamenti comportamentali è reso trasparente per loro. Tuttavia, il problema della mancanza di trasparenza sembra diventare sempre più significativo in tempi di crescente accelerazione dei processi e di riduzione dei tempi di attesa.
Gli effetti di controtransfert del terapeuta, come la frustrazione, la rassegnazione o l’aggressività, sono segni di richieste eccessive del terapeuta stesso, dovute ad aspettative eccessive del paziente, ad un concetto inadeguato di malattia o ad un costrutto antropologico distorto. Prima di incolpare il paziente con termini come “non conformità”, la regola dovrebbe essere l’auto-riflessione.
Infine, la ricerca dell’aderenza alla terapia richiede anche ed essenzialmente la conformità e l’aderenza dei terapeuti alle terapie stabilite. Anche questo banale prerequisito non sembra essere sempre dato.

Per i pazienti con DFS

Cambiamento radicale dell’economia corporea e quindi della totalità dell’essere umano e del suo mondo vitale: la “perdita di percezione” non è una perdita di percezione del corpo da parte della psiche. Si tratta di un cambiamento radicale dell’economia corporea e, quindi, della totalità dell’essere umano e del suo mondo vitale, portato dall'”atrofia dell’isola corporea”.
Segnalazione di comprensione da parte dei terapeuti: I pazienti con atrofia delle isole del corpo a causa della polineuropatia diabetogena soffrono anche senza sintomi evidenti. Non possono più “stare con entrambi i piedi nella vita”. I terapeuti devono sempre segnalare la loro comprensione e, se necessario, chiedere anche dei pensieri suicidi.
Se durante l’esame vengono riscontrati segni di polineuropatia, si deve chiedere al paziente di descrivere ciò che sente ‘intorno’ ai piedi. Per esempi di tali sensazioni e della sofferenza causata dall’insensibilità, veda Risse [24].

Terapisti sani

I terapisti sani sono preparati in modo ottimale alle emergenze acute/misure interventistiche, senza fantasie di onnipotenza, grazie alla formazione continua e all’addestramento. Questo vale anche per l’organizzazione e l’interazione del team dell’unità terapeutica.

I terapeuti sani che consigliano e assistono le persone con malattie croniche rispettano il piano di vita personale del paziente e possono essere soddisfatti anche di soluzioni non ottimali dal punto di vista medico. L’atteggiamento interiore si riferisce alla qualità della conoscenza che viene impartita come standard di qualità e misura di autovalutazione. Di conseguenza, i terapeuti sani non possono parlare di “gestione del paziente”. La conversazione tra il terapeuta sano e il paziente, insieme a una valutazione qualificata (Cosa può fare il paziente?), porta prima a chiarire il compito [13] e poi a risolvere i problemi nel contesto individuale. La “scarsa compliance” o un “paziente demotivato” non possono quindi rappresentare un problema in queste circostanze.

I pazienti sani e i loro terapeuti sani

Conosciuti da decenni, ma non notati nella medicina degli organi, compresa la diabetologia, sono i risultati della ricerca sulla terapia familiare e della consulenza sistemica. Alla fine di un trattamento, i pazienti non sono soddisfatti del loro medico se non è stato chiarito all’inizio su cosa si deve lavorare. Ciò significa che all’inizio di un trattamento di malattie croniche c’è sempre la chiarificazione dell’ordine, una tecnica che è facile da imparare e che è già stata elaborata e pubblicata in dettaglio per le questioni diabetologiche [13]. Le stesse strategie si applicano alla chiarificazione degli ordini nel trattamento delle ferite croniche.

Nel contesto delle ferite croniche, si possono distinguere tre tipi di stato del paziente:

Il cliente ha un problema (valori elevati di BG) e idee chiare di soluzione (gestione delle ferite, istituzione certificata ecc.).
Il denunciante ha un problema (piaga, febbre, odore) ma non una soluzione.
Il visitatore non ha un problema (polineuropatia, atrofia delle isole corporee) e quindi non chiede aiuto.

Il visitatore è ora colui che causa grandi problemi all’organoterapista. Anche le possibilità tecniche sono note da tempo, ma purtroppo non sono state prese in considerazione. Un primo accenno con un incoraggiamento per ulteriori letture: Se il paziente non ha lamentele, De Shazer suggerisce “che il terapeuta si limiti a fare dei complimenti”. […] Dal momento che non c’è alcun reclamo da trattare, la terapia non può iniziare […] e sarebbe quindi un errore per il terapeuta cercare di intervenire anche se il ‘problema’ è è ovvio per un osservatore” [10].

Messaggi da portare a casa

Il trattamento delle ferite croniche è fondamentalmente interdisciplinare, multiprofessionale e transettoriale: una cooperazione di egoisti razionali.
Il trattamento delle ferite croniche richiede sempre il consenso del paziente.
Il termine “compliance” non deve essere utilizzato nel trattamento delle ferite croniche.
In una prospettiva antropologica, la polineuropatia diabetica significa “atrofia dell’isola corporea”.
Il comportamento dei pazienti con DFS, quindi, spesso evoca perplessità o addirittura aggressività per gli inesperti.

Letteratura:

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