Nel carcinoma prostatico clinicamente avanzato, si può prendere in considerazione la prostatectomia radicale e la radioterapia esterna. Nel tumore alla prostata metastatico, sono concepibili ADT, ADT più docetaxel e ADT più abiraterone e prednisone.
Il carcinoma prostatico è la seconda malattia tumorale solida più comune negli uomini dopo i tumori polmonari, con 6200 nuovi casi/anno in Svizzera (dati della Lega contro il cancro 2015). Ogni anno, 1300 uomini ne muoiono. Nonostante le campagne informative diffuse da parte dei medici e dei media, molti pazienti presentano stadi tumorali avanzati al momento della diagnosi, che possono essere trattati con un concetto di terapia curativa solo in misura limitata.
L’antigene prostatico specifico (PSA) è ancora il marcatore centrale per la diagnosi e il follow-up del carcinoma prostatico. Sebbene l’ecografia transrettale abbia un certo valore nella chiarificazione dei pazienti con carcinoma prostatico, non può sostituire il gold standard della conferma della diagnosi di carcinoma mediante biopsia prostatica e non è nemmeno adatta come esame di screening. A causa della bassa sensibilità dell’esame TC rispetto all’estensione locoregionale del tumore, questa procedura non è adatta nemmeno per la stadiazione primaria. La TAC e la risonanza magnetica sono alla pari nella valutazione dello stato dei linfonodi. (Fig. 1). I radiologi appositamente formati possono utilizzare la classificazione PI-RADS per classificare il grado di sospetto di una lesione nella prostata con la risonanza magnetica, per cui un PI-RADS 1 un “molto probabilmente benigno” e PI-RADS 5 caratterizza una lesione “altamente probabilmente maligna” all’interno della prostata. Soprattutto nel contesto delle procedure di biopsia con risonanza magnetica/ultrasuoni, le informazioni ottenute in questo modo servono come aiuto all’urologo.
Una volta che la diagnosi di carcinoma prostatico localmente avanzato è stata confermata dalla biopsia e dalla diagnostica per immagini, la prostatectomia radicale con linfadenectomia (estesa) è l’opzione terapeutica di scelta insieme alla radioterapia come terapia curativa prevista.
Prostatectomia radicale per il carcinoma prostatico localmente avanzato
La sopravvivenza cancro-specifica a dieci anni dalla prostatectomia radicale per il carcinoma prostatico localmente avanzato è compresa tra l’87% e il 90% negli studi rappresentativi, dove l’esito oncologico dipende dal livello del valore del PSA prima dell’inizio della terapia, dal punteggio Gleason, dallo stadio TNM e dallo stato R [1]. Uno studio pubblicato nel 2016 da Gandaglia et al. ha dimostrato un vantaggio della terapia attiva del tumore rispetto all’approccio conservativo, soprattutto nei pazienti con un punteggio Gleason elevato (8-10) e/o risultati T3b/T4 [2]. I dati sull’esito funzionale dopo la terapia curativa non sono ancora disponibili in forma definitivamente rappresentativa. Tuttavia, le valutazioni preliminari tendono a mostrare che la continenza e l’erezione sono leggermente peggiori rispetto al trattamento di stadi tumorali localizzati.
Radioterapia per il carcinoma prostatico localmente avanzato
Oltre alla prostatectomia radicale, la radioterapia ad alto dosaggio in combinazione con la soppressione degli androgeni con intento curativo è una valida alternativa. L’importanza della linfoadenectomia – come di solito viene eseguita nella prostatectomia radicale per il carcinoma prostatico localmente avanzato – non è ancora stata chiarita in modo definitivo in termini di influenza sulla sopravvivenza globale e sulla sopravvivenza libera da recidiva, né è stata chiarita la radiografia dei linfatici pelvici [3].
Diagnostica delle recidive
Il tasso di recidiva biochimica del PSA nei pazienti trattati con cancro alla prostata localmente avanzato è compreso tra il 15% e il 40%. Nel contesto della diagnostica delle recidive, la PET-CT della colina e, più recentemente, la PET-CT di PSMA (Fig. 2) stanno giocando un ruolo sempre più importante nel distinguere se una recidiva biochimica è un problema locale o sistemico. Il PSMA (antigene di membrana specifico della prostata) sembra attualmente essere la molecola marcatrice più promettente nell’imaging tumore-specifico del carcinoma prostatico. I ligandi PSMA marcati radioattivamente nel contesto dell’esame PSMA MR/PET indicano i tumori in modo più preciso rispetto alla mpMRI. I dati della PSMA-PET-CT sono ancora insufficienti per monitorare il successo della terapia anti-ormonale [4].
Carcinoma prostatico metastatico
Fino ad oggi, la terapia anti-ormonale con analoghi LHRH o analoghi LHRH più antiandrogeni era considerata la terapia standard per il carcinoma prostatico metastatico.
Tuttavia, studi recenti hanno dimostrato un rilevante beneficio di sopravvivenza nei pazienti giovani e in forma, quando la terapia ADT è combinata con la chemioterapia (docetaxel) (STAMPEDE, CHAARTED) [5]. Inoltre, le terapie di combinazione con ADT e abiraterone (STAMPEDE, LATITUDE) o enzalutamide si sono affermate anche nel carcinoma prostatico metastatico.
Prostatectomia radicale citoriduttiva per il carcinoma prostatico primario metastatico
In analogia con il carcinoma a cellule renali, negli ultimi anni si è diffusa anche l’idea che il decorso della malattia possa essere influenzato positivamente anche in un contesto di metastasi, trattando il tumore primario.
Studi retrospettivi suggeriscono un vantaggio in termini di sopravvivenza, nonché una riduzione o addirittura l’evitamento delle complicanze secondarie locali per la prostatectomia radicale citoriduttiva nel carcinoma prostatico primario metastatico. Si attendono i risultati degli studi prospettici. I pazienti sottoposti a prostatectomia radicale hanno mostrato un tasso significativamente inferiore di complicanze secondarie [6]. Lo studio G-RAMPP, che sta analizzando l’esito oncologico nei pazienti oligometastatici (massimo 1-5 metastasi ossee) e confrontando i pazienti con terapia anti-ormonale con quelli con terapia anti-ormonale e citoriduttiva, dovrebbe fornire i primi risultati alla fine del 2018. Lo studio multicentrico avviato dalla Clinica Martini di Amburgo sarà presto avviato in Svizzera presso l’Ospedale Cantonale di Lucerna e l’Ospedale Universitario di Ginevra, dopo la revisione e il voto etico. Se questo metodo, simile al trattamento del carcinoma a cellule renali metastatico, troverà spazio nelle linee guida, resta da vedere al momento. Attualmente è riservato alle situazioni di studio e ai concetti di trattamento individuale.
Carcinoma prostatico resistente alla castrazione
Nella situazione di resistenza alla castrazione, oltre alla raccomandazione di trattamento con abiraterone, esistono altre opzioni per prolungare la terapia. Pertanto, è possibile discutere con il paziente una terapia di sistema con docetaxel o sipuleucel-T. Inoltre, esiste una raccomandazione per Alpharadin nei pazienti sintomatici con metastasi ossee ma senza metastasi viscerali per la terapia di prima e seconda linea. L’alfaradina emette raggi alfa durante il suo decadimento, la cui portata è <100 ym. L’agente somministrato per via endovenosa si accumula nelle ossa e porta a rotture definite del doppio filamento nel DNA e quindi alla morte cellulare. La terapia dura 24 settimane (sei iniezioni ogni quattro settimane). L’effetto è indipendente da qualsiasi precedente chemioterapia con docetaxel. Negli studi, la terapia ha prolungato la sopravvivenza mediana di 3,6 mesi e ha ritardato di 5,8 mesi il momento della radioterapia esterna per le metastasi sintomatiche, la comparsa di fratture patologiche o le misure chirurgiche [7].
Sommario
Nel carcinoma prostatico clinicamente avanzato a livello locale (da cT3), la terapia locale può essere discussa con il paziente. I pazienti devono essere informati sul tasso relativamente alto di recidiva biochimica (tra il 15-40%). Secondo i dati attuali, sia la prostatectomia radicale che la radioterapia esterna possono essere proposte per la terapia locale del tumore. La terapia attiva del tumore mediante prostatectomia radicale è superiore all’approccio attendista in termini di esito oncologico. Inoltre, si possono prevenire le complicazioni locali, specifiche del tumore. La radioterapia deve essere somministrata a una dose sufficientemente elevata (74-78 Gy nel frazionamento convenzionale) e in combinazione con una terapia antiandrogena a lungo termine (durata totale da due a tre anni). Un concetto di terapia multimodale deve essere discusso nel comitato tumori e discusso con il paziente, che deve anche essere informato sulla morbilità perioperatoria e sui risultati funzionali leggermente peggiori con la terapia curativa dei carcinomi prostatici avanzati.
Il decorso clinico e di laboratorio del PSA, insieme ai risultati istopatologici nella discussione interdisciplinare, determina l’eventuale raccomandazione di una terapia adiuvante o di salvataggio. Qualsiasi persistenza del PSA dopo la terapia e qualsiasi aumento del PSA superiore a 0,2 ug/L dopo la radioterapia richiede una nuova valutazione.
Oltre alla PET-CT, la PSMA-PET-CT sta diventando sempre più importante nella diagnostica delle recidive, poiché la maggior parte dei carcinomi prostatici esprime la PSMA.
Nel tumore alla prostata metastatico, si utilizzano ADT, ADT più docetaxel e ADT più abiraterone e prednisone. I pazienti con un elevato carico metastatico sembrano trarre un beneficio più evidente dalla combinazione ADT/chemioterapia. Le opzioni di trattamento di prima linea per i pazienti con metastasi sintomatiche sono docetaxel, terapia con abiraterone o radio-233 (Alpharadin). Alpharadin riduce il dolore osseo nel tumore alla prostata metastatico, migliora la qualità della vita e prolunga il tempo di intervento per il dolore o le complicazioni legate alla metastasi.
Messaggi da portare a casa
- Nel carcinoma prostatico clinicamente avanzato a livello locale (da cT3), la terapia locale può essere discussa con il paziente.
- Secondo i dati attuali, sia la prostatectomia radicale che la radioterapia esterna possono essere proposte per la terapia locale del tumore.
- La radioterapia deve essere somministrata a una dose sufficientemente elevata e in combinazione con una terapia anti-androgena a lungo termine (ADT).
- Nel tumore alla prostata metastatico, si utilizzano ADT, ADT più docetaxel e ADT più abiraterone e prednisone.
- Le opzioni di trattamento di prima linea per i pazienti con metastasi sintomatiche sono docetaxel, terapia con abiraterone o radio-233 (Alpharadin).
Letteratura:
- Joniau S, et al: Stratificazione del cancro alla prostata ad alto rischio in categorie prognostiche: uno studio europeo multi-istituzionale. Eur Urol 2015; 67: 157-164.
- Gandaglia G, et al: Beneficio in termini di sopravvivenza della terapia definitiva nei pazienti con carcinoma prostatico clinicamente avanzato: stima del numero necessario da trattare basato sull’analisi dei rischi concorrenti. BJU Int 2014; 114: E62-E69.
- Pommier P, et al: Esiste un ruolo per l’irradiazione pelvica nell’adenocarcinoma prostatico localizzato? Aggiornamento dei risultati di sopravvivenza a lungo termine dello studio randomizzato Getug-01. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2016; 96: 759-769.
- Hope TA, et al: Imaging 68Ga-PSMA-11-PET della risposta all’inibizione del recettore degli androgeni: prima esperienza umana. J Nucl Med 2017; 58: 81-84.
- Sweeney CJ, et al: Terapia chemio-ormonale nel cancro alla prostata metastatico sensibile agli ormoni. N Engl J Med 2015; 373: 737-746.
- Steuber T, et al.: La prostatectomia citoriduttiva ha davvero un impatto sulla prognosi nei pazienti affetti da cancro alla prostata con metastasi ossee di basso volume? Risultati di uno studio profetico caso-controllo. Eur Urol Focus 2017. DOI: 10.1016/j.euf.2017.06.016 [Epub ahead of Print].
- Parker C, et al: Radio-223 emettitore di alfa e sopravvivenza nel cancro alla prostata metastatico. N Engl J Med 2013; 369: 213-223.
InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2018; 6(1): 15-17.
